CLINICAL PATHWAYS

Fibrilasi Atrium (FA)

(Kode ICD 10: I48.0 – I48.2)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:

kg cm
Diagnosis Awal: Fibrilasi Atrium Kode ICD 10 : I48.0-I48.2 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr: Biaya

Aktivitas Pelayanan masuk keluar Rawat

Admisi Rawat Inap

Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
IGD IRJ
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Diagnosis Utama Fibrilasi Atrium
 Varians
 ....................... ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 ....................... ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 ....................... ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 ....................... ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
Penilaiaan Klinis:
 Pemeriksaan dokter ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Konsultasi
 Penyakit dalam ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Neurologis ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Anastesi ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
  Bedah toraks ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
Pemeriksaan Penunjang:
 EKG ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Lab Darah ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ro Thorax ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ekokardiogram ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Elektrofisiologi ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
Tindakan:
 Akses Vena Perifer IVFD ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Kardioversi farmakologi ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Kardiologi listrik ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ablasi radiofrekuensi 3D ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 LAA closure ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Pacu jantung ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ablasi AVN ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 PPM ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
Obat Obatan:
 Oksigen ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Amiodarone IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Digitalis IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Beta blocker ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Ca antagonis oral ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Heparin ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Simarc ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 NOAC ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Contrast liquid ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Dobutamin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Dopamin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Noreadrenalin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Adrenalin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 CCB IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Nitroglisrerin IV ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Pembiusan umum gas:
 Fentanyl ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐Tidak
 Pembiusan umum injeksi:
 Propofol (1 ampul)
 Midazolam (10mg)
 Pembiusan lokal:
 Lidocaine 2% (15 ampul)
 Marcaine (2 fl)
 MO (2 vial)
Nutrisi
kal//kgBB/hari
Protein gram/hari
Mobilisasi
 Tirah Baring
 Duduk
 Berdiri
 Jalan
Hasil (Outcome):
 Konversi ke irama sinus
 Rekurensi takikardia
 Terimplantasi device (LAA
occluder)
 AVN ablasi/modifikasi + PPM
Pendidikan/Edukasi:
 .......................
 .......................
 ......................
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP)
DPJP Admisi:
DPJP:
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
 Utama Fibrilasi Atrium I48.0-I48.2
 Penyerta
DPJP Operasi:

Verifikator: