ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

DENGAN BBLR DIRUANG CEMPAKA

RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA

DISUSUN OLEH :

AGUNG ADI HANANTO WALUYO

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
 MUHAMMADIYAH KUDUS
HALAMAN PENGESAHAN

Jurnal Tindakan Keperawatan ”Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny. B Dengan BBLR
Diruang Cempaka” di RSUD Dr. Soetijono Blora telah disetujui pada :

Hari : __________________________________________________
Tanggal : __________________________________________________
Tempat : __________________________________________________

Mengetahui,
Perseptor / Clinical Instructure
Keperawatan Anak
Ruang Cempaka Mahasiswa Profesi Ners

Endah Nurul Yuliani, S.Kep, Ners Agung Adi H. W.

 TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram

tanpa memandang masa gestasi (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam

setelah lahir) (Depkes RI, 2005). BBLR adalah neonatus dengan berat badan lahir pada saat

kelahiran kurang dari 2500 gram (sampai 2499 gram). Dahulu bayi ini dikatakan premature

kemudian disepakatiLow birth weigth infant atau Berat Bayi Lahir Rendah. Karena bayi

tersebut tidak selamanya prematur atau kurang bulan tetapi dapat cukup bulan maupun lebih

bulan (Wikjosastro, 2005).

B. Klasifikasi
1. Klasifikasi bayi baru lahir
Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan :
a. Berat badan
1) Bayi berat badan lahir amat sangat rendah, yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari

1000 gram.
2) Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 1500

gram.
3) Bayi berat badan lahir cukup rendah adalah bayi yang baru lahir dengan berat badan 1501-2500

gram.
b. Umur kehamilan atau masa gestasi
1) Preterm infant atau bayi prematur adalah bayi yang lahir pada umur kehamilan tidak mencapai

37 minggu.
2) Term infant atau bayi cukup bulan (mature atau aterm) adalah bayi yang lahir pada umur

kehamilan 37-42 minggu.

3) Postterm infantatau bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir pada umur kehamilan sesudah 42

minggu.
c. Umur kehamilan dan berat badan
1) Bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK/small for gestational age (SGA) atau small for date

(SFD)), yaitu bayi yang lahir dengan keterlambatan pertumbuhan intrauteri dengan berat badan

terletak di bawah persentil ke-10 dalam grafik pertumbuhan intrauterin.

2) Bayi sesuai untuk masa kehamilan (SMK/approptiate for gestational age (AGA)), yaitu bayi

yang lahir dengan berat badan untuk masa kehamilan yang berat badannya terletak antara

persentil ke-10 dan ke-90 dalam grafik pertumbuhan intrauterin.

3) Bayi besar untuk masa kehamilan (large for gestational age (LGA)), yaitu bayi yang lahir dengan

berat badan lebih besar untuk usia kehamilan dengan berat badan terletak di atas persentil ke-90

dalam grafik pertumbuhan intrauterin.

2. Klasifikasi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) dapat dikelompokkan menjad prematuritas murni

dan dismaturitas.
a. Prematuritas murni, yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan

bayi sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (berat badan terletak antara persentil ke-10

sampai persentil ke-90) pada grafik pertumbuhan intrauterin. Bayi prematuritas murni

digolongkan dalam tiga kelompok, yaitu:

1) Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Bayi dengan masa gestasi 24-

27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang

berkembang.Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan

perawatan yang sangat intensif.

2) Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu. Pada golongan

ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang

dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan, asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-

benar intensif.
3) Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan

matur. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur, akan tetapi sering

timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur, misalnya sindrom gangguan
 pernapasan, hiperbilirunemia, daya hisap yang lemah dan sebagainya, sehingga bayi harus

diawasi dengan seksama.

b. Dismaturitas, yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat badan yang seharusnya

untuk masa kehamilannya, yaitu berat badan di bawah persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan

intrauterin. Stadium pada bayi dismatur, antara lain:

1) Stadium pertama ditandai dengan bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang.
2) Stadium kedua ditandai dengan terdapat tanda stadium pertama ditambah warna kehijauan pada

kulit plasenta dan umbilikus. Hal ini disebabkan oleh mekonium yang tercampur dalam amnion

yang kemudian mengendap ke dalam kulit, umbilikus dan plasenta sebagai akibat anoksia

intrauterin.
3) Stadium ketiga ditandai dengan terdapat tanda stadium kedua ditambah kulit yang berwarna

kuning, begitu pula dengan kuku dan tali pusat, ditemukan juga tanda anoksia intrauterin yang

lama.

C. Etiologi
Etiologi atau penyebab dari BBLR maupun usia bayi belum sesuai dengan masa

gestasinya, yaitu :

1. Komplikasi obstetrik

a. Multipel gestation Incompetence Pro (premature rupture of membran) kirionitis

b. Pregnancy induce hypertention( PIH )
c. Plasenta previa
d. Ada riwayat kelahiran prematur

2. Komplikasi medis

a. Diabetes maternal
b. Hipertensi kronis

3. Faktor ibu

a. Penyakit, sepertitoksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis,

infeksi akut, serta kelainan kardiovaskular.

b. Usia ibu
1) usia ibu dibawah 20 tahun
2) multi gravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat.
c. Keadaan sosial ekonomi
d. Paritas
e. Status gizi
f. Life style
g. Pendidikan
4. Faktor plasenta juga mempengaruhi pertumbuhan janin yaitu besar dan berat plasenta, tempat

melekat plasenta pada uterus, tempat insersi tali pusat, kelainan plasenta. Kelainan plasenta

terjadi karena tidak berfungsinya plasenta dengan baik sehingga menyebabkan gangguan

sirkulasi oksigen dalam plasenta. Lepasnya sebagian plasenta dari perlekatannya dan posisi tali

pusat yang tidak sesuai dengan lokasi pembuluh darah yang ada di plasenta.

D. Tanda dan Gejala

Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah sebagai berikut:
1. Berat badan lahir< 2500 gram, panjang badan≤ 45 Cm, lingkar dada< 30 Cm, lingkar kepala< 33

Cm.
2. Masa gestasi< 37 minggu.
3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi; kepala relatif lebih besar

dari badan, kulit tipis, transparan, banyak lanugo, lemak sub kutan sedikit, osifikasi tengkorak

sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genetalia immatur, otot masih hipotonik sehingga tungkai

abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap satu jurusan.
4. Lebih banyak tidur daripada bangun, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering terjadi

apnea, refleks menghisap, menelan, dan batuk belum sempurna.

Manifestasi klinis yang lain yaitu :

1. Berat badan kurang dari 2.500 gram

2. Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, ubun- ubun dan sutura lebar
3. Genetalia imatur, rambut tipis halus teranyam, elastisitas daun telinga kurang
4. Tangis lemah, tonus otot leher lemah.
5. Reflek moro (+), reflek menghisap, menelan, batuk, belum sempurna.
6. Bila lapar menangis, gelisah, aktifitas bertambah
7. Tidak tampak bayi menderita infeksi/ perdarahan intrakranial
8. Nafas belum teratur
9. Pembuluh darah kulit diperut terlihat banyak
10. Jaringan mamae belum sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam BBLR adalah:

1. Suhu Tubuh -Pusat pengatur napas badan masih belum sempurna

a. Luas badan bayi relatif besar sehingga penguapannya bertambah
b. Otot bayi masih lemah -Lemak kulit dan lemak coklat kurang, sehingga cepat kehilangan panas

badan
c. Kemampuan metabolisme panas masih rendah, sehingga bayi dengan berat badan lahir rendah

perlu diperhatikan agar tidak terlalu banyak kehilangan panas badan dan dapat dipertahankan.
2. Pernapasan
a. Fungsi pengaturan pernapasan belum sempurna
b. Surfaktan paru-paru masih kurang, sehingga perkembangannya tidak sempurna
c. Otot pernapasan dan tulang iga lemah
d. Dapat disertai penyakit : penyakit hialin membrane, mudah infeksi paru-paru dan gagal

pernapasan.
3. Alat pencernaan makanan
a. Belum berfungsi sempurna sehingga penyerapan makanan dengan lemah / kurang baik
b. Aktifitas otot pencernaan makanan masih belum sempurna, sehingga pengosongan lambung

berkurang
c. Mudah terjadi regurgitasi isi lambung dan dapat menimbulkan aspirasi pneumonia
4. Hepar yang belum matang (immatur) Mudah menimbulkan gangguan pemecahan bilirubin,

sehingga mudah terjadi hyperbilirubinemia (kuning) samai ikterus

5. Ginjal masih belum matang Kemampuan mengatur pembuangan sisa metabolisme dan air masih

belum sempurna sehingga mudah terjadi oedema

6. Perdarahan dalam otak
a. Pembuluh darah bayi BBLR masih rapuh dan mudah pecah
b. Sering mengalami gangguan pernapasan, sehingga memudahkan terjadinya perdarahan dalam

otak
c. Perdarahan dalam otak memperburuk keadaan dan menyebabkan kematian bayi
d. Pemberian O2 belum mampu diatur sehingga mempermudah terjadi perdarahan dan nekrosis.

E. Komplikasi
Menurut Mitayani (2009), ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak

ditangani secepatnya, antara lain:

1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)
2. Hipoglikemia simptomatik, terutama pada laki- laki
3. Penyakit membran hialin yang disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna/ cukup,

sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam

alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi untuk yang berikutnya.
4. Asfiksia neonatorum.
5. Hiperbilirubinemia
Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia, hal ini mungkin disebabkan karena

gangguan pertumbuhan hati.

F. Terapi

1. Pengaturan Suhu Tubuh

Untuk mencegah hypotermi, perlu diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk bayi

dan dalam keadaan istrahat konsumsi oksigen paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap

normal. Bila bayi dirawat dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang

dari 2000 gram adalah 35 0C dan untuk bayi dengan BB 2000 gram sampai 2500 gram 34 0C,

agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 0C. Kelembaban inkubator berkisar antara

50 – 60 persen.Kelembaban yang lebih tinggi diperlukan pada bayi dengan syndroma gangguan

pernapasan.Suhu inkubator dapat diturunkan 1 0C per minggu untuk bayi dengan berat badan

2000 gram.

2. Pernapasan

Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, faring, trachea, bronchiolus,

bronchiolus respiratorius, dan duktus alveoleris ke alveoli. Terhambatnya jalan napas akan

menimbulkan asfiksia, hipoksia dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat

beradaptasi dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir dengan

asfiksia perinatal. Bayi BBLR berisiko mengalami serangan apneu dan defisiensi surfakatan,

sehingga tidak dapat memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya diperoleh dari plasenta.

3. Pencegahan Infeksi
 Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh, khususnya mikroba.

Kerentanan terhadapa infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulinserum pada bayi BBLR

masih rendah, aktifitas bakterisidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih rendah dan

fungsi imun belum berpengalaman. Infeksi local bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum

ditandai dengan: malas menetek, gelisah, letargi, suhu tubuh meningkat, frekuensi pernapasan

meningkat, muntah, diare, berat badan mendadak turun. Fungsi perawatan disini adalah memberi

perlindungan terhadap bayi BBLR dari infeksi.Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak

dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan baju khusus dalam

penanganan bayi, perawatan luka tali pusat, perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptic dan

antiseptic alat-alat yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat pasien

ideal, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang yang terlalu lama, mencegah timbulnya

asfiksia dan pemberian antibiotic yang tepat.

4. Pengaturan Intake

Pengaturan intake adalah menentukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian

yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI (Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jika

bayi mampu mengisap.ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi yang tidak cukup

mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi BBLR dapat digunakan

susu Formula yang komposisinya mirip ASI atau susu formula khusu bayi BBLR. Cara

pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan pencegahan khusus untuk mencegah

terjadinya regurgitasi dan masuknya udara dalam usus.

Pada bayi dalam incubator dengan kontak yang minimal, tempat tidur atau kasur

incubator harus diangkat dan bayi dibalik pada sisi kanannya.Sedangkan pada bayi lebih besar

dapat diberi makan dalam posisi dipangku.Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat dan
 mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek pada ibunya, makanan

diberikam melalui NGT Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat

badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi dengan Berat

Badan lebih rendah.

5. Ikterus

Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan

bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu .Ikterus

dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena hperbilirubinemia dapat

menyebabkan kernikterus maka wama bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa, bila

ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat.

6. Perawatan kulit

Kulit bayi prematur sangat imatur dibandingkan bayi yang cukup bulan.Karena sangat

sensitif dan rapuh, maka sabun yang berbasis alkalis yang dapat merusakmantel asam tidak boleh

digunakan. Semua produk kulit (misal: alkohol, povidone iodine) harus dipergunakan secara

hati- hati.kulit harus segaera dibilas dengan air sesudahnya karena zat-zat tersebut dapat

mengakibatkan iritasi berat dan luka bakar kimia pada bayi. Kulit sangat mudah mengalami

eksoriasi dan terkelupas; harus diperhatikan jangan sampai merusak struktur yang halus

tersebut.Oleh karena itu, ikatannya jauh lebih longgar diantara lapisan kulit tipis tersebut.

Penggunaan perekat setelah penusukan tumit atau untuk melekatkan alat pemantau atau infus IV

dapat eksoriasi kulit atau menempel erat pada permukaan kulit sehingga epidermis dapat

terkelupas dari dermis dan tertarik bersama plester sama sekali tidak aman menggunakan gunting

untuk mengelupas balutan atau plester dari ekstremitas bayi imatur yang sangat kecil, karena bisa
memotong ekstremitas yang kecil tersebut atau melepas klit yang terikat longgar. Pelarut yang

digunakan untuk mengelupas plester juga harus dihindari karena cenderung mengeringkan dan

membakar kulit lembut.

G.PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.Identitas orang tua

2.status gravida ibu

3.riwayat persalinan

4.keaadaan bayi waktu lahir

5.nilai afgar score

6.pemeriksaan fisik bayi mulai kepala sampai kaki

7.status neurologi

8.status nutrisi

9.status eliminasi

H. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o
1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC:Airway
imaturitas organ * Respiratory status : Management
pernafasan Ventilation  Buka jalan nafas,
 Respiratory status : Airway guanakan teknik chin lift
Definisi : Pertukaran udara patency atau jaw thrust bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk  Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : efektif dan suara nafas perlunya pemasangan alat
 Penurunan tekanan yang bersih, tidak ada jalan nafas buatan
inspirasi/ekspirasi sianosis dan dyspneu  Pasang mayo bila perlu
 Penurunan pertukaran (mampu mengeluarkan
 Lakukan fisioterapi dada
udara per menit sputum, mampu bernafas
jika perlu
 Menggunakan otot dengan mudah, tidak ada
pursed lips)  Keluarkan sekret dengan
pernafasan tambahan
batuk atau suction
 Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak  Auskultasi suara nafas,
 Dyspnea catat adanya suara
merasa tercekik, irama
 Orthopnea tambahan
nafas, frekuensi pernafasan
 Perubahan dalam rentang normal,  Lakukan suction pada
penyimpangan dada tidak ada suara nafas mayo
 Nafas pendek abnormal)  Berikan bronkodilator
 Assumption of 3-point  Tanda Tanda vital dalam bila perlu
position rentang normal (tekanan  Berikan pelembab udara
 Pernafasan pursed-lip darah, nadi, pernafasan) Kassa basah NaCl
 Tahap ekspirasi Lembab
berlangsung sangat  Atur intake untuk cairan
lama mengoptimalkan
 Peningkatan diameter keseimbangan.
anterior-posterior  Monitor respirasi dan
 Pernafasan rata- status O2
rata/minimal
o Bayi : < 25 Oxygen Therapy
atau > 60  Bersihkan mulut, hidung
o Usia 1-4 : < 20 dan secret trakea
atau > 30  Pertahankan jalan nafas
o Usia 5-14 : < yang paten
14 atau > 25  Atur peralatan oksigenasi
o Usia > 14 : <  Monitor aliran oksigen
11 atau > 24  Pertahankan posisi pasien
 Kedalaman pernafasan  Onservasi adanya tanda
o Dewasa tanda hipoventilasi
volume
 Monitor adanya
tidalnya 500
kecemasan pasien
ml saat
terhadap oksigenasi
istirahat
o Bayi volume
tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg
 Timing rasio  Monitor TD, nadi, suhu,
  Penurunan kapasitas
vital
 Faktor yang
berhubungan :
 Hiperventilasi
 Deformitas tulang
 Kelainan bentuk
dinding dada
 Penurunan
energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot
pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi
Neuromuskuler
 Kerusakan
persepsi/kognitif
 Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
 Imaturitas Neurologis
2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d obstruksi jalan
nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Auskultasi suara nafas
 Respiratory status : sebelum dan sesudah
Airway patency suctioning.
 Aspiration Control  Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
Kriteria Hasil : suctioning
 Mendemonstrasikan  Minta klien nafas dalam
batuk efektif dan suara sebelum suction
nafas yang bersih, dilakukan.
tidak ada sianosis dan  Berikan O2 dengan
dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
 Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, memfasilitasi suksion
mampu bernafas nasotrakeal
 Dispneu, Penurunan dengan mudah, tidak  Gunakan alat yang steril
suara nafas ada pursed lips) sitiap melakukan tindakan
 Orthopneu  Menunjukkan jalan  Anjurkan pasien untuk
 Cyanosis nafas yang paten (klien istirahat dan napas dalam
 Kelainan suara nafas tidak merasa tercekik, setelah kateter
(rales, wheezing) irama nafas, frekuensi dikeluarkan dari
 Kesulitan berbicara pernafasan dalam nasotrakeal
 Batuk, tidak efekotif rentang normal, tidak  Monitor status oksigen
atau tidak ada ada suara nafas pasien
 Mata melebar
abnormal)  Ajarkan keluarga
 Produksi sputum
 Mampu bagaimana cara
mengidentifikasikan melakukan suksion
 Gelisah dan mencegah factor  Hentikan suksion dan
 Perubahan frekuensi yang dapat berikan oksigen apabila
dan irama nafas menghambat jalan pasien menunjukkan
nafas bradikardi, peningkatan
Faktor-faktor yang saturasi O2, dll.
berhubungan:
 Lingkungan : Airway Management
merokok, menghirup  Buka jalan nafas,
asap rokok, perokok guanakan teknik chin lift
pasif-POK, infeksi atau jaw thrust bila perlu
 Fisiologis : disfungsi  Posisikan pasien untuk
neuromuskular, memaksimalkan ventilasi
hiperplasia dinding
 Identifikasi pasien
bronkus, alergi jalan
perlunya pemasangan alat
nafas, asma.
jalan nafas buatan
 Obstruksi jalan nafas :
 Pasang mayo bila perlu
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,  Lakukan fisioterapi dada
banyaknya mukus, jika perlu
adanya jalan nafas  Keluarkan sekret dengan
buatan, sekresi batuk atau suction
bronkus, adanya  Auskultasi suara nafas,
eksudat di alveolus, catat adanya suara
adanya benda asing di tambahan
jalan nafas.  Lakukan suction pada
mayo
 Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
3 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :
temperatur tubuh b/d  Hydration Temperature Regulation
BBLR, usia kehamilan  Adherence Behavior (pengaturan suhu)
kurang, paparan  Immune Status  Monitor suhu minimal
 lingkungan dingin/panas  Infection status tiap 2 jam
 Risk control  Rencanakan monitoring
Definisi : Risiko kegagalan  Risk detection suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu  Monitor TD, nadi, dan
tubuh dalam batas normal. RR
Faktor factor resiko:  Monitor warna dan suhu
kulit
 Perubahan  Monitor tanda-tanda
metabolisme dasar hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
 Penyakit atau trauma dan nutrisi
yang mempengaruhi  Selimuti pasien untuk
pengaturan suhu mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Pengobatan  Ajarkan pada pasien cara
pengobatan yang mencegah keletihan
menyebabkan akibat panas
vasokonstriksi dan  Diskusikan tentang
vasodilatasi pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
 Pakaian yang tidak efek negatif dari
sesuai dengan suhu kedinginan
lingkungan  Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
 Ketidakaktifan atau keletihan dan
aktivitas berat penanganan emergency
yang diperlukan
 Dehidrasi  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
 Pemberian obat penanganan yang
penenang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu
 Paparan dingin atau
hangat/lingkungan
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food  Kaji adanya alergi
ingest/digest/absorb and Fluid Intake makanan
 Nutritional Status :  Kolaborasi dengan ahli
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake gizi untuk menentukan
tidak cukup untuk jumlah kalori dan nutrisi
 Weight control
keperluan metabolisme yang dibutuhkan pasien.
tubuh. Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan  Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
 Beratbadan ideal sesuai meningkatkan protein dan
lebih di bawah ideal
vitamin C
- Dilaporkan adanya dengan tinggi badan
 Berikan substansi gula
intake makanan yang  Mampumengidentifikasi
kurang dari RDA kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang
(Recomended Daily dimakan mengandung
 Tidk ada tanda tanda tinggi serat untuk
Allowance)
malnutrisi
- Membran mukosa dan  Menunjukkan mencegah konstipasi
konjungtiva pucat peningkatan fungsi  Berikan makanan yang
- Kelemahan otot yang pengecapan dari terpilih ( sudah
digunakan untuk menelan dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada berat badan yang berarti  Ajarkan pasien
rongga mulut bagaimana membuat
- Mudah merasa catatan makanan harian.
kenyang, sesaat setelah  Monitor jumlah nutrisi
mengunyah makanan dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta  Berikan informasi tentang
adanya kekurangan kebutuhan nutrisi
makanan  Kaji kemampuan pasien
- Dilaporkan adanya untuk mendapatkan
perubahan sensasi rasa nutrisi yang dibutuhkan
- Perasaan
ketidakmampuan Nutrition Monitoring
untuk mengunyah
 BB pasien dalam batas
makanan
normal
- Miskonsepsi
 Monitor adanya
- Kehilangan BB dengan
penurunan berat badan
makanan cukup
- Keengganan untuk  Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
makan
dilakukan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
- Nyeri abdominal
makan
dengan atau tanpa
patologi  Monitor lingkungan
selama makan
- Kurang berminat
terhadap makanan  Jadwalkan pengobatan
- Pembuluh darah dan tindakan tidak selama
kapiler mulai rapuh jam makan
- Diare dan atau  Monitor kulit kering dan
steatorrhea perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut  Monitor turgor kulit
yang cukup banyak  Monitor kekeringan,
(rontok) rambut kusam, dan
- Suara usus hiperaktif mudah patah
- Kurangnya informasi,  Monitor mual dan muntah
misinformasi  Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
Faktor-faktor yang kadar Ht
berhubungan :  Monitor makanan
Ketidakmampuan kesukaan
pemasukan atau mencerna  Monitor pertumbuhan dan
makanan atau perkembangan
mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor pucat,
berhubungan dengan faktor
kemerahan, dan
biologis, psikologis atau
kekeringan jaringan
ekonomi.
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,

5 Ketidakefektifan pola NOC :
minum bayi b/d  Breastfeeding
prematuritas Estabilshment : infant
 Knowledge :
breastfeeding
 Breastfeeding
Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui
dengan efektif
 Memverbalisasikan
tehnik untk mengatasi
masalah menyusui
 Bayi menandakan
kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga
diri yang positif dengan
menyusui
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu
dengan bayi sawal
mungkin (maksimal 2
jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk
meminta perawat untuk
menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan
dan privasi selama
menyusui
 Monitor kemampuan bayi
untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit
sekitar putting
 Instruksikan perawatan
putting untukmencegah
lecet
 Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan
pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika
diperlukan
 Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
 Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
 bekerja/sekolah
6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :
lingkungan dingin  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal
Kriteria Hasil : tiap 2 jam
 Suhu tubuh dalam rentang  Rencanakan monitoring
normal suhu secara kontinyu
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor TD, nadi, dan
normal RR
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah

 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
 bandingkan

 Monitor TD, nadi,

RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari

nadi

 Monitor frekuensi
dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola
pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis
perifer

 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

7 Resiko infeksi b/d NOC :  NIC :

ketidakadekuatan system  Immune Status  Infection Control
kekebalan tubuh.  Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
control  Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan  Risk control setelah dipakai pasien
resiko masuknya Kriteria Hasil : lain
organisme patogen
 Klien bebas dari tanda  Pertahankan teknik
Faktor-faktor resiko : dan gejala infeksi isolasi
 Prosedur Infasif  Menunjukkan  Batasi pengunjung
kemampuan untuk bila perlu
 Ketidakcukupan
pengetahuan untuk mencegah timbulnya  Instruksikan pada
infeksi pengunjung untuk
menghindari paparan
 Jumlah leukosit dalam mencuci tangan saat
patogen
batas normal berkunjung dan
 Trauma setelah berkunjung
 Kerusakan jaringan  Menunjukkan perilaku meninggalkan pasien
dan peningkatan hidup sehat
 Gunakan sabun
paparan lingkungan antimikrobia untuk
 Ruptur membran cuci tangan
amnion  Cuci tangan setiap
 Agen farmasi sebelum dan sesudah
(imunosupresan) tindakan kperawtan
 Malnutrisi  Gunakan baju, sarung
 Peningkatan paparan tangan sebagai alat
lingkungan patogen pelindung
 Imonusupresi  Pertahankan
lingkungan aseptik
 Ketidakadekuatan
selama pemasangan
imum buatan
alat
 Tidak adekuat
 Ganti letak IV perifer
pertahanan sekunder
dan line central dan
(penurunan Hb,
dressing sesuai
Leukopenia,
dengan petunjuk
penekanan respon
umum
inflamasi)
 Gunakan kateter
 Tidak adekuat
intermiten untuk
pertahanan tubuh
menurunkan infeksi
primer (kulit tidak
kandung kencing
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia,  Tingktkan intake
cairan tubuh statis, nutrisi
perubahan sekresi pH,  Berikan terapi
perubahan peristaltik) antibiotik bila perlu
 Penyakit kronik
 Infection
Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
  Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur
positif
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat  Pantau kadar gula
menangani dan darah sebelum
meminimalkan episode pemberian obat
hipoglikemi hipoglikemik dan
atau sebelum makan
dan satu jam sebelum
tidur
 Pantau tanda dan
gejala hipoglikemi
(kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl,
kulit dingin, lembab
dan pucat,
takikardi,peka
terhadap rangsang,
tidak sadar, tidak
terkoordinasi,
bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat
menelan, berikans
etengah gelas jus
jeruk, cola atau
semacam golongan
jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa
darahnya meningkat
diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat
menelan,
berikanglukagon
hidroklorida subkutan
50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai
protocol
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FKUI.

Depkes RI. (2009). Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: Depkes RI.
Mochtar.(2004). Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Saifudin. (2006). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Edisi
I Cetakan Keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Wiknjosastro (2005).Ilmu Kebidanan edisi ketiga Cetakan ke 7.Jakarta :EGC
Wiknjosastro (2005).Ilmu Kandungan Edisi ke dua Cetakan ke 4.Jakarta ; EGC
NANDA Iternational (2012).DIAGNOSA KEPERAWATAN Definisi dan Klasifikasi
2012-2014.EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

I.PENGKAJIAN

Ruang / RS : Cempaka/ RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

 Tanggal/jam pengkajian : 29 Maret 2018/ jam 14.00 WIB

Nama ayah /ibu : Tn. T / Ny. B

Alamat : Bogorejo 4/3

NO CM : 381056

A. RIWAYAT KELAHIRAN

N Tahun Lahir L/P BB Lahir Keadaan Jenis Tempat lahir Ket

O bayi persalinan
1. 2016 L 1500 gr Lemah Normal RSU Blora Hidup
2. 2018 P 1700 gr Lemah Normal RSU Blora Hidup

B. STATUS GRAFIDA IBU

G :2 P: 0 Ab : 0

Usia kehamilan : 37 mgg/ Gameli

Presentasi bayi : Presentasi Kaki

Pemeriksaan Antenatal teratur

Komplikasi Antenatal Pre eklamsi

C. RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB ibu : 60 kg/157 cm

Keadaan umum ibu baik

Tanda vital sigh Tensi : 130/80 mmhg

Nadi : 92 x/mnt

Suhu : 370C

RR : 20 x/mnt

Persalinan di RSUD dr.R. Soetijono Blora dengan persalinan normal

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal 26 Maret 2018 Jam 20.30 WIB jenis kelamin perempuan kelahiran Gameli.
E. NILAI APGAR SCORE

No Tanda 0 1 2 Jumlah
1 mnt 5 mnt 10mn
1 Frekwensi jantung Tidak ada < 100 >100 2 2 2

Tidak ada
2. Usaha nafas Lambat Menangi 1 1 1
s kuat
Lumpuh
3. Tonus Otot Gerakan 1 1 1
Ekstremnitas aktif
fleksi sedikit
Tidak
4. Reflek bereaksi Gerakan Reaksi 0 1 2
sedikit melawan
Biru/pucat
5. Warna kulit Tubuh 2 2 2
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
6 7 8

Kesimpulan nilai APGAR SCORE: 6 7 8 Dalam batas normal ( kondisi bayi sehat )

Tindakan Resusitasi

- Menghangatkan tubuh bayi

- Atur posisi miring
- Menghisap lendir
- Keringkan tubuh bayi

Plasenta Berat : 510 gr

Diameter : 16 cm

Tali pusat : panjang 65 cm diameter 16 cm,pembuluh darah 3(2 vena umbilikalis dan 1
arteri umbilikalis)

F. PEMERIKSAAN FISIK BAYI

Umur : 3 hari

BB : 1700 gr Suhu : 36,20C

TB : 40 cm

Linggkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 27 cm
 Lingkar perut : 23 cm

I. Kepala

Bentuk mesocephal

Tidak ada caput,tidak ada cephal hematoma, moolding +

a. Ubun –ubun : Cekung dan belum menutup

b. Mata : Simetris, tidak ada kotoran dan perdarahan , sklera tidak icterik

Konjungtiva tidak anemis

c. Telinga : Tidak ada keluar cairan pada telinga kiri dan kanan.

d. Mulut : Tidak ada siacnosis sentral , tidak ada palato seisis

e. Hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada ,tidak ada cairan keluar pada

lubang hidung.

f. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada ,otot leher lemah.

g. Perut : Banyak rambut lonugo ,tali pusat masih basah ,tidak kembung

h. Punggung : Bentuk simetris, kelainan lain tidak ada.

i. Genetalia : Jenis kelamin Perempuan ,labia mayor belum menutupi labia minor

j. Anus : Atresia ani tidak ada , tidak ada kelainan lain.

k. Ekstermitas : Tidak ada poli dactil , jumlah jari tangan dan kaki 5

2. Jantung dan Paru –paru

Bunyi nafas vesikuler

RR : 44 x/mnt

Denyut jantung : 120 x/mnt

3. Status Neurologi

Reflek moro , reflek mengenggam ,dan menagis normal, reflek menghisap lemah

4. Nutrisi

Jenis makanan Pasi 13 cc/ 2jam

Bayi muntah 1 X

5. Eleminasi
 Bab Pertama tanggal 27 Maret 2018 Jam 05.00 WIB

Bak pertama tanggal 26 Maret 2018 jam 22 .00 WIB

6. Tulang

Lingkar kepala : 30 cm

Linggkar dada : 27 cm

Lingkar perut : 23 cm

7. Data penunjang

Belum ada pemeriksaan penunjang

8. Terapi

Tanggal 28 Maret 2018 Injeksi Vit K 1x1 mg ( IM)

II ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. Kamis, DS :- Ketidakefektifan Prematuritas
29 Maret 2018 DO: -Reflek menelan lemah pola minum bayi
-Muntah 1x (00107)
-BB : 1700gr
-Umur gestasi 37 mgg

2. kamis, DS : - Resiko BBLR

29 Maret 2018 DO: - BB : 1700gr ketidakseimbanga
-umur Kehamilan 37 n
mgg Temperatur tubuh
-Suhu : 36,20C (00005)
-Lingkar perut : 23 cm
-Lingkar kepala : 30 cm
-Lingkar dada : 27 cm

3. Kamis, DS :- Ketidakefektifa
29 Maret 2018 DO:-Tali pusat tertutup kasa Resiko Infeksi n sistem
(masih basah) (00004) kekebalan tubuh
-BB : 1700gr

III DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola minum bayi berhubungan dengan prematuritas

 2. Resiko ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan BBLR

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan ketidakefektifan sistem kekebalan tubuh.

IV. INTERVENSI

NO Hari /tgl /jam Tujuan &Kriteria hasil Intervensi Rasional TTD

DP
1. Kamis, Setelah dilakukan NIC : Breastfeeding 1. Untuk
29 Maret tindakan keperawatan assistance : mengetahui
2018 selama 3x 24 jam pola 1. Monitor perkembangan
minum bayi efektif kemampuan kemampuan
NOC : mengisap bayi mengisap
* Breas feding maintenan 2. Atur posisi kepala 2. Mencegah
*Breastfeeding bayi miring jika aspirasi
establishmens : infant muntah. 3. Untuk
*Knowledge breastfeeding 3. Berikan Pasi tiap 2 memenuhi
Dengan kriteria hasil : jam (sebanyak kebutuhan
-Bayi dapat menyusui 90cc/kg/hari) nutrisi
Efektif 4. Anjurkan ibu bayi.
-Bayi tidak muntah memberikan Asi 4. Untuk
-Refleks menghisap kuat setelah rawat memenuhi
-Bayi menandakan kepuas gabung asupan asi bayi
an menyusui. 5. Diskusikan 5. Untuk
penggunaan memberikan
pompa bayi kalau pemenuhan
bayi tidak mampu kebutuhan asi
menyusu.

2. Kamis, Setelah dilakukan NIC : Temperatur 1. Mengetahui

29 Maret tindakan keperawatan regulation perubahan suhu
2018 selama 3x24 jam Resiko 1. Monitor suhu tiap 2. Mendeteksi dini
ketidakseimbangan tubuh 2 jam bila terjadi
tidak terjadi 2. Monitor warna dan hipertermi dan
NOC : suhu kulit hipotermi
*Hidration 3. Monitor tanda- 3. Mengetahui
*Adherence Behavior tanda hipertermi keadaan umum
*Immune status dan hipotermi baik
*Infection status 4. Monitor Nadi dan 4. Memenuhi
*Risk control RR kebutuhan
*Risk detection 5. Tingkatkan intake cairan
Dengan kriteria hasil : cairan dan nutrisi dannutrisi
-Suhu tubuh dalam batas 6. Selimuti bayi 5. Mencegah
Normal (36-37 0c ) untuk mencegah evaporasi suhu
-Nadi dan RR dalam batas hilangnya tubuh
Normal kehangan tubuh
Nadi 120-140 x/mnt 7. Kolaborasi medis
RR 40-60 x/mnt antipiretik k/p

3. Kamis, Setelah dilakukan NIC :Infektion 1. Mencegah

29 Maret tindakan keperawatan Control penyebaran
 2018 selama 3x24 jam -Bersihkan lingkungan mikroorganisme
NOC: Imune status setelah dipakai pasien 2. Mencencegah
Knowledge:Infekti 1. Pertahankan tehnik cros infeksi
On control isolasi 3. Mendeteksi dini
Risk control 2. Batasi pengujung bila terjadi
Kriteria Hasil : bila perlu infeksi
-Klien bebas dari tanda 3. Cuci tangan setiap 4. Mencegah
dan gejala infeksi sebelum dan infeksi dan
-Jumlah lekosit dalam sesudah tindakan mencepat
batas normal perawatan penyembuhan
-Menunjukan perilaku 4. Gunakan baju luka
sehat sarung tangan
-Tali pusat kering sebagai alat
pelindung
infektion
protektion
5. Monitor tanda dan
gejala infeksi
6. Monitor keadaan
tali pusat
7. Lakukan
perawatan tali
pusat dengan
tehnik aseptik
8. Kolaborasi medis
Cek lekosit

V. IMPLEMENTASI

N Hari/tanggal / IMPLEMENTASI RESPON TTD

O Jam
DP
II Kamis, -Mengobservasi suhu tubuh DS :-
29 Maret 2018 DO : Suhu : 36,20C
Jam 15.00 wib

II Jam 15.15 wib -Mengobservasi warna dan suhu kulit DS :

DO :-Warna kulit merah
-suhu :36,20C
III Jam 15.15 wib -Mengobservasi Tanda dan gejala DS ;
Infeksi DO; -Bayi terlihat menangis
-Memandikan bayi -Bayi tampak bersih
-Tali pusat tampak
basah dan tidak ada
tanda infeksi

I Jam 15.30 wib -Memberikan Pasi 15 cc dan mengob- DS :

servasi kemampuan mengisap bayi DO :-Bayi tidak muntah
-Pasi habis 15 cc
-Kemampuan
 mengisap lemah

II Jam 15.45 wib -Mengukur Suhu, Nadi dan RR DS :

DO : -Suhu : 36,30C
Nadi : 130 x/mnt
RR : 40 x/mnt

III Jam 16.00 wib -Memberikan selimut bayi -DS :

-Membersihkan setelah dipakai pasien -DO :-Lingkungan bersih
( lingkungan ) -Pakain kotor pada
tempatnya

I Jam 16.30 wib -Memberikan Pasi 15 cc -DS :

-DO :-Pasi habis 15 cc
-Bayi tidak muntah

III Jam 16.40 wib -Melakukan perwatan tali pusat DS :-

dengan tehnik aseptik dan DO :-Tali pusat basah
mengobservasi keadaan tali pusat -Tanda –tanda infeksi
Tidak ada

II Jam 17.00 wib -Mengukur suhu, nadi dan RR DS :-

DO :-suhu : 36,10C
-Nadi : 132 x/mnt
-RR : 38 x/mnt

III Jumat, -Mengobservasi tanda dan gejala DS :-

30 Maret 2018 Infeksi DO :-Tanda infeksi tidak
Jam 07.30 wib ada

III Jam 07.30 wib -Mempertahankan tehnik isolasi DS :-

DO :-Bayi di ruang isolasi

II Jam 08.00 wib -Mmengukur suhu tubuh DS :-

DO :-suhu : 36,50C

III Jam 08.15wib -Membatasi pengunjung yang mau DS :

Masuk DO :-Pengunjung tertib
waktu masuk

I Jam 08.20 wib -Memberikan Pasi 15 cc DS :-

DO :-Pasi habis 15 cc
-Bayi tidak muntah

I Jam 09.30 wib -Memberikan posisi bayi miring bila DS :-

Muntah DO :-Bayi tidak muntah

II Jam 09.45 Wib -Mengobservasi tanda-tanda DS :-

hipertermi dan hipotermi DO :-Tanda –tanda
hipertermi dan
hipotermi
 tidak ada

I Jam 10.15 wib -Menganjurkan ibu memberikan Asi DS :-Ibu bayi mengatakan
Setelah rawat gabung bersedia
DO :

II Jam 10.15 wib -Mengobservasi warna dan suhu kulit DS :-

DO :-Warna kulit merah
muda

II Jam 10.30 wib -Mengukur Suhu,Nadi, RR DS :-

DO : Suhu : 36,50C
Nadi : 138 x/mnt
RR : 38x/mnt

II Jam 11.00 Wib -Mengobservasi warna dan suhu DS : -

tubuh DO :-Warna kulit merah
Muda

III Jam 12.00 wib -Melakukan perawatan dan mengobser DS :-

vasi tali pusat dengan tehnik aseptik DO :-Tali pusat kering

II Sabtu -Mengobservasi tanda –tanda DS :-

31 Maret 2018 hipertermi dan hipotermi DO :- Tidak ada tanda tanda
Jam 07.00 Wib hipotermi dan hiper
termi

I Jam 07.30 Wib -Memberikan pasi 15 cc DS :-

DO : -Porsi habis 15 cc
-bayi tidak muntah

I Jam 08.00 Wib -mengobservasi kemampuan DS :-

mengisap bayi DO :-Kemampuan
mengisap
bayi kuat
II Jam 08.15 Wib Mengukur suhu
DS :-
DO :-Suhu : 36,50C
III Jam 08.30 Wib -Mengobservasi tanda dan gejala
infeksi DS :-
DO : -Tanda tanda infeksi
I Jam 08.30 Wib -Menganjurkan ibu memberikan tidak ada.
Asi DS :-Ibu memberiakan asi
DO;-bayi mau mengisap
I Jam 09.30 Wib -Menganjurkan dengan ibu untuk
Mengunakan pompa bayi kalau bayi DS :-
tidak mampu menyusui DO :-ibu bersedia

III Jam 10.00 Wib -Kolaborasi medis untuk cek darah

Rutin DS :-
DO :-Belum terlaksana
 VI. EVALUASI

Hari DX keperawatan Respon perkembangan TTD

Tanggal / Jam
Sabtu Ketidakefektifan pola minum bayi S:
31 Maret 2018 berhubungan prematuiritas O :bayi tidak muntah
Kemampuan mengisap bayi masih
lemah
Porsi habis 120 cc/ hari
A :Masalah teratasi sebagian
P :Pertahankan Intervensi
1. Memberikan porsi 90cc/kg/hr
tiap 2 jam
2. Mengobservasi kemampuan
mengisap bayi
3. Anjurkan ibu memberikan asi
setelah rawat gabung.

Sabtu Resiko ketidakseimbangan S:

31 Maret 2018 temperatur tubuh berhubungan O: S :36,5°C
dengan BBLR N : 138×/menit
RR : 38×/menit
Warna kulit merah
A: Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intevensi
1. Monitor suhu tiap jam
2. Monitor tana tanda hipertermi
dan hipotermi
3. Observasi warna dan suhu kulit

Sabtu Resiko infeksi berhubungan S:

31 Maret 2018 dengan ketidakadakuatan sistem O : Tali pusat basah
kekebalan tubuh  S : 36,5°C
 N : 138×/menit
 Bayi diruang isolasi
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahan intervensi
1. Lakukan perawatan talipusat
dengan teknis aseptic
2. Batasi pengunjung yang besuk