FMEA

I. Unit kerja:
RUANG FARMASI

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA M. Romli
Anggota 1. dr. mega
(pastikan semua area 2. drg. Denny
terkait terwakili) 3. dr. Umi
4. Sugeng W
5. Rani
6. Suryaningsih
7. Nurul
8. Apris
Petugas pencatat Intan Wulandari
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran
Ketua - Mengatur jalannya proses FMEA
- Menetapkan peran dari setiap anggota tim
- Bersama-sama tim menentukan area prioritas
- Mengevaluasi implementasi manajemen risiko pada
area prioritas
- Memastikan tim bekerja secara efektif
- Menyampaikan hasil kerja di RTM
Anggota - Memahami proses FMEA
- Hadir dalam setiap pertemuan FMEA
- Membantu tugas ketua tim sesuai peran yang
ditetapkan
- Memberikan input pada tim

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

1. Petugas farmasi menerima resep
2. Petugas farmasi skrining resep
3. Petugas menyiapkan obat sesuai resep yang tertulis
4. Petugas memberi label
5. Petugas mengemas obat
6. Petugas memanggil pasien
7. Petugas memberikan informasi obat,aturan pakai dan cara penyimpanan
8. Petugas farmasi menyerahkan obat ke pasien
VI. Identifikasi Failure modes:
No Tahapan kegiatan pada alur proses
1 Petugas farmasi menerima resep
2 Petugas farmasi skrining resep
3 Petugas menyiapkan obat sesuai resep Kesalahan mengambil obat
yang tertulis
4 Petugas memberi label
5 Petugas mengemas obat
6 Petugas memanggil pasien
7 Patugas memberikan informasi
obat,aturan pakai dan cara
penyimpanan
8 Petugas farmasi menyerahkan obat ke
pasien
Failure modes
Petugas farmasi gagal mendeteksi kesalahan
identitas pasien (salah nama pasien, tertukar
resep pasien)
Petugas farmasi gagal mendeteksi
kelengkapan resep
Kegagalan membaca nama obat
Kegagalan mendeteksi jumlah obat
Kegagalan dalam perhitungan dosis
Kesalahan dalam peracikan obat
Obat tidak tersedia
Kesalahan dalam menempel etiket
Kesalahan dalam pemberian label
Kesalahan dalam mengemas obat
Resep tertukar
Kesalahan identifikasi pasien
Petugas lupa memberikan informasi
Petugas yang memberikan tidak kompeten
Petugas tidak melakukan reidentifikasi saat
penyerahan obat
VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN

(occurr (severit (detecta (OxSxD)
ence) y) bility)
1 Petugas farmasi gagal Identitas tidak lengkap Resep tertukar 2 7 3 42
mendeteksi kesalahan identitas Tulisan kurang jelas
pasien (salah nama pasien,
tertukar resep pasien)
2 Petugas farmasi gagalPetugas farmasi tidak kompeten Obat yang diberikan salah 2 7 4 56
mendeteksi kelengkapan resep Resep langsung diletakkan di kotak
tanpa ada komunikasi
Tidak dilakukan skring resep
3 Kesalahan mengambil obat dan Petugas tidak memperhatikan letak Terapi tidak sesuai dan tidak 3 7 6 126
peracikan obat obat sehingga salah dalam maksimal dengan kondisi /
pengambilan obat penyakit pasien

4 Kesalahan dalam mengemas Petugas farmasi tidak mengerjakan Kesalahan pemberian obat 1 6 5 30
obat dan resep tertukar resep satu per satu. Petugas farmasi
kurang konsentrasi.
5 Kesalahan dalam menempel Tulisan kurang jelas. Petugas Kesalahan penulisan etiket 1 4 1 4
etiket dan dalam pemberian farmasi kurang konsetrasi.
label
6 Kesalahan identifikasi pasien Petugas farmasi tidak melakukan Kesalahan pemberian obat 2 3 2 12
saat memanggil pasien reidentifikasi nama, alamat pasien
7 Petugas tidak memberikan Pasien yang mengantri di Ruang Pasien tidak mendapatkan 3 5 3 45
informasi (PIO) farmasi banyak. informasi penggunaan obat
dengan benar
8 Petugas tidak melakukan Petugas farmasi tidak melakukan Tertukarnya obat 2 4 2 16
reidentifikasi saat penyerahan reidentifikasi nama, alamat pasien
obat
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Failure modes: RPN Kumu Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke latif kumulatif
terendah)
3 Kesalahan mengambil obat dan 126 126 38,06 %
peracikan obat
2 Petugas farmasi gagal mendeteksi 56 182 54,9 %
kelengkapan resep
7 Petugas tidak memberikan informasi 45 227 68,58 %
(PIO)
1 Petugas farmasi gagal mendeteksi 42 269 81,27 % Cut off point
kesalahan identitas pasien (salah nama
pasien, tertukar resep pasien)
4 Kesalahan dalam mengemas obat dan 30 299 90,33 %
resep tertukar
8 Petugas tidak melakukan reidentifikasi 16 315 95,17 %
saat penyerahan obat
6 Kesalahan identifikasi pasien saat 12 327 98,79 %
memanggil pasien
5 Kesalahan dalam menempel etiket dan 4 331 100 %
dalam pemberian label
 IX. Matrix FMEA
N Tahap Failur Modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk
o kegiatan (OxSx validasi
D)
1 Petugas Petugas farmasi Identitas tidak Resep tertukar 2 7 3 42 Petugas konfirmasi ke Tidak adanya salah
farmasi gagal mendeteksi lengkap penulis resep baca resep
menerima kesalahan identitas Tulisan kurang jelas
pasien (salah nama
resep
pasien, tertukar
resep pasien)
2 Petugas Petugas farmasi Petugas farmasi tidak Obat yang 2 7 4 56 Sosialisasi SOP. SOP Peresepan
farmasi gagal mendeteksi kompeten diberikan salah Setiap resep dilakukan Resep yang tidak
kelengkapan resep Resep langsung skrining resep lengkap terdeteksi di
skrining resep
diletakkan di kotak awal
tanpa ada komunikasi
Tidak dilakukan
skring resep
3 Petugas Kesalahan Petugas tidak Pasien tidak 3 7 6 126 Pelabelan pada obat Obat sudah terlabeli
menyiapkan mengambil obat memperhatikan letak mendapatkan High Alert dan LASA
obat sesuai dan peracikan obat obat sehingga salah terapi yang
dalam pengambilan maksimal
resep yang Obat tidak tersedia
obat.
tertulis Petugas tidak
mendata stok obat

4 Petugas Kesalahan dalam Tulisan kurang jelas. Kesalahan 1 4 1 4 Melakukan double Obat sudah terlabeli
memberi label menempel etiket Petugas farmasi penulisan etiket check label dan etiket
kurang konsetrasi. obat.
dan dalam
pemberian label
5 Petugas Kesalahan dalam Petugas farmasi tidak Kesalahan 1 6 5 30 Pengemasan obat per Tidak ada obat
mengemas mengemas obat mengerjakan resep pemberian obat resep tertukar
obat dan resep tertukar satu per satu. Petugas
farmasi kurang
konsentrasi.
6 Petugas Kesalahan Petugas farmasi tidak Kesalahan 2 3 2 12 Petugas melakukan Tidak ada kesalahan
memanggil identifikasi pasien melakukan pemberian obat reidentifikasi pasien pemberian obat
pasien saat memanggil reidentifikasi nama,
pasien alamat pasien
7 Patugas Petugas tidak Pasien yang Pasien tidak 3 5 3 45 Sosialisasi SOP SOP
memberikan memberikan mengantri di Ruang mendapatkan Pelayanan resep Pelayananresep
informasi (PIO) farmasi banyak. informasi Pelatihan peresepan
informasi
penggunaan
obat,aturan
obat dengan
pakai dan cara benar
penyimpanan
8 Petugas farmasi Petugas tidak Petugas farmasi tidak Tertukarnya 2 4 2 16 Petugas melakukan Tidak ada resp yang
menyerahkan melakukan melakukan obat reidentifikasi pasien tertukr
resep ke pasien reidentifikasi saat reidentifikasi nama,
penyerahan obat alamat pasien
X. Rencana dan Pelaksanaan Kegiatan:Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang
perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan
kapan akan dilakukan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterang
Pelaksanaan jawab an
1 Kontrol pengisian kartu Setiap hari Intan - Stok obat terisi
stok. Jika obat kosong, Wulandari setiap transaksi
segera konfirmasi petugas - Tidak adanya
penulis resep. kekosongan
obat
2 Petugas konfirmasi ke Setiap hari Intan Tidak adanya
penulis resep Wulandari kesalahan
pemberian obat
3 Setiap resep dilakukan Setiap hari Intan Tidak adanya
skrining resep Wulandari kesalahan
pengambilan obat
4 Sosialisasi SOP Maret 2018 Intan Setiap petugas
Pelayanan resep Wulandari melakukan
pelayanan resep
sesuai SOP
pelayanan
Resep.
5 Pelatihan peresepan/ April 2018 Intan Petugas
kefarmasian Wulandari memahami
tentang peresepan
dan kefarmasian
yang benar

XI. Alur proses yang baru:

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas farmasi skrining resep
3. Apabila resep tidak lengkap atau tidak jelas, petugas melakukan konfirmasi ke
penulis resep
4. Petugas menyiapkan obat sesuai resep yang tertulis dengan mengecek stok obat
yang ada
5. Petugas memberi label dan memastikan obat sudah terlabeli
6. Petugas mengemas obat per resep.
7. Petugas memanggil pasien
8. Petugas melakukan identifikasi ulang
9. Petugas memberikan informasi obat,aturan pakai dan cara penyimpanan
10. Petugas farmasi menyerahkan resep ke pasien
 XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan.Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahap Failure Sebab Akibat S O D RPN Upaya Kegiat Pe Kegi S O D RPN

an Modes (S ( (De (Risk kenda an na atan
Prose ev O tect Prior li yg yang ngg yan
s er cc abil ity sdh direko un g
ty ur ity) Num dilaku mend g dila
) re ber) kan asikan jaw kuk
n ab an
ce
)