SKENARIO KASUS

Ny S (90 tahun) dirawat di ICU dengan diagnosa SNH, pasien kiriman IGD dengan
penurunan kesadaran, dan mengalami kesulitan makan dan minum sejak 3 hari SMRS. Hasil
pemeriksaan di IGD kesadaran somnolen, GCS E3M5V afasia, TD 160/90 mmHg, Nadi
80x/mnt, RR 28x/mnt, Suhu 37ᵒC, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya melambat, hasil EKG
SR. Di IGD sudah mendapatkan terapi O2 3L/mnt, IV line RL 20tpm, injeksi ranitidin dan
citicolin. Kemudian dikirim ke ICU, dengan hasil pemeriksaan Kesadaran turun menjadi
Sopor E1M4V1, suara nafas stridor, kemudian dipasang Orofaringeal tube, terdapat banyak
sekret di mulut. Terdengar ronkhi, TD 220/110, MAP 147, nadi 74x/mnt suhu 37,2ᵒC dan
terdapat kelemahan ekstremitas kiri dengan kekuatan otot
3 1
3 1
Keluarga Klien mengatakan pasien mempunyai penyakit hipertensi yang sudah lama dan
tidak terkontrol.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 90 tahun
TTL : Kebumen, 25 Februari 1925
Jenis Kelamin : Perempuan
TB : 165 cm
BB : 48 kg
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. Med. Rec : 2477890
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Tanggal Masuk : 13 April 2015
Tanggal Pengkajian : 13 April 2015
Golongan Darah :O
Alamat : Kedawung

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny. U
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kedawung
Hubungan dengan klien : Anak klien
3. Keluhan Utama
Anak klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran.
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan jalan napas oleh secret yang banyak di mulut, terdengar suara stridor.
b. Breathing
Terdengar suara ronchi, RR waktu di IGD 28 x/ menit, Irama nafas cepat, dangkal.
c. Circulation
TD 220/110, MAP 147, Nadi 74x/mnt, EKG SR
d. Disability
Kesadaran turun menjadi Sopor E1M4V1.
e. Exsposure
-
5. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny S (90 tahun) dirawat di ICU dengan diagnosa SNH, pasien kiriman IGD dengan
penurunan kesadaran, dan mengalami kesulitan makan dan minum sejak 3 hari SMRS. Hasil
pemeriksaan di IGD kesadaran somnolen, GCS E3M5V afasia, TD 160/90 mmHg, Nadi
80x/mnt, RR 28x/mnt, Suhu 37ᵒC, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya melambat, hasil EKG
SR. Di IGD sudah mendapatkan terapi O2 3L/mnt, IV line RL 20tpm, injeksi ranitidin dan
citicolin. Kemudian dikirim ke ICU, dengan hasil pemeriksaan Kesadaran turun menjadi
Sopor E1M4V1, suara nafas stridor, kemudian dipasang Orofaringeal tube, terdapat banyak
sekret di mulut.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Anak klien mengatakan, klien pernah mengalami penyakit hipertensi 2 tahun yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Anak klien mengatakan, ibu klien meninggal 10 tahun yang lalu karena penyakit stroke
seperti yang dialami klien.
d. Pemeriksaan Head Toe Toe
- Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
- Mata : pupil isokor, reaksi terhadap cahaya melambat, kunjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
- Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran
- Hidung : bentuk hidungnya simetris, ada cuping hidung
- Wajah : wajah klien tampak simetris.
- Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah,ada
secret dimulut.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
- Dada : Simetris,suara nafas stridor, ada suara ronchi, tidak ada kelainan bentuk, RR
28 x/menit, cepat dan dangkal, Nadi 80x/menit, hasil EKG SR.
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar,
peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
- Ekstremitas : terdapat kelemahan ekstermitas kiri dengan kekuatan otot

3 1
3 1

- Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.
e. Pemeriksaan penunjang
- CT-scan :
B. ANALISA DATA
Waktu Data Fokus Etiologi Problem Paraf
13 April DS : Akumulasi secret Kebersihan Jalan
2015 - Anak klien mengatakan Nafas
Pukul bahwa klien kesulitan
07.00 bernapas
 DO:
- Airway
Terdapat sumbatan jalan napas
oleh secret yang banyak di
mulut, terdengar suara stridor.
- Breathing
Terdengar stridor, RR waktu
di IGD 28 x/ menit, Irama
nafas cepat, dangkal.
- Circulation
TD 220/110, MAP 147, Nadi
74x/mnt, EKG SR
DS:
13 April
- Anak klien mengatakan klien perdarahan Gangguan perfusi
2015 tidak sadarkan diri intracerebral jaringan otak
Pukul DO:
07.00 - Kesadaran turun menjadi
Sopor
- GCS E1M4V1.
- pupil isokor
- reaksi terhadap cahaya
melambat
- hasil EKG SR
13 April DS: kesulitan makan Resiko tinggi
2015 - Anak klien mengatakan klien dan minum nutrisi kurang dari
Pukul tidak nafsu makan sejak 3 hari kebutuhan
07.00 sebelum masuk rumah sakit
DO:
- Terpasang NGT
- mengalami kesulitan makan
dan minum sejak 3 hari SMRS
- Kesadaran turun menjadi
Sopor E1M4V1
 Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret
2. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral
3. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kesulitan makan dan
minum

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Waktu No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

DX
13 April 2015 1 Setelah di lakukan tindakan keperawatan
- Lakukan suction
Pukul 07.00 selama 2x24jam klien tidak
- Berikan klien terapi O2
menunjukkan sesak nafas dan tidak ada sesuai indikasi
suara ronchi - Auskultasi nafas klien
setiap 2 jam sekali
- Lakukan fisioterapi nafas
sesuai keadaan klien
- Ciptakan lingkungan yang
tenang
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat

13 April 2015 2 Setelah di lakukan tindakan keperawatan

- Berikan penjelasan kepada
Pukul 07.00 selama 2x24 perfusi jaringan serebral keluarga klien tentang
klien adekuat dengan menunjukkan TTV sebab-sebab gangguan
dalam ambang normal, Tidak ada perfusi jaringan otak dan
penurunan tingkat kesadaran, Tidak ada akibatnya
tanda-tanda yang menunjukkan
- Anjurkan kepada klien
peningkatan TIK. untuk bed rest total
- Observasi dan catat tanda-
tanda vital dan kelainan
 tekanan intrakranial tiap dua
jam
- Berikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30 dengan letak
jantung (beri bantal tipis)
- Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
- Ciptakan lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung
- Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian
obat neuroprotektor

13 April 2015 3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan

- Catat jumlah kalori tiap
Pukul 07.00 selama 2x24jam BB klien bertahan atau hari.
di tingkatkan, HB dalam batas normal,
- Berikan terapi cairan sesuai
turgor kulit dan mukosa bibir lembab. indikasi
- Anjurkan klien
menggunakan bantuan
sedotan pada waktu saat
makan
- Berikan makanan lunak dan
cair
- Lakukan konsultasi diit.
- Berikan makan melalui
selang nutrisi parenteral
total.
- Kaji : albumin serum,
protein dan sel darah putih.
D. IMPLEMENTASI
WAKTU NO TINDAKAN KEPERAWATAN KETERANGAN
DX
13 April 2015 1 - Melakukan suction
Pukul 07.00 - Memberikan klien terapi O2 sesuai
indikasi
- Mengauskultasi nafas klien setiap 2 jam
sekali
- Melakukan fisioterapi nafas sesuai
keadaan klien
- Menciptakan lingkungan yang tenang
- Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

13 April 2015 2 - Memberikan penjelasan kepada keluarga

Pukul 07.30 klien tentang sebab-sebab gangguan
perfusi jaringan otak dan akibatnya
- Menganjurkan kepada klien untuk bed
rest total
- Mengobservasi dan mencatat tanda-tanda
vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap
dua jam
- Memberikan posisi kepala lebih tinggi
15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
- Menganjurkan klien untuk menghindari
batuk dan mengejan berlebihan
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung
- Berkolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuroprotektor

13 April 2015 3 - Mencatat jumlah kalori tiap hari.

 pukul 07.50 - Memberikan terapi cairan sesuai indikasi
- Menganjurkan klien menggunakan
bantuan sedotan pada waktu saat makan
- Memberikan makanan lunak dan cair
- Melakukan konsultasi diit.
- Memberikan makan melalui selang
nutrisi parenteral total.
- Mengkaji : albumin serum, protein dan
sel darah putih.

E. EVALUASI
Waktu No dx Evaluasi Paraf
13 april 1 S:-
2015 O : RR: 26 x/menit, irama nafas cepat, dangkal.
08.00 A : masalah belum teratasi, pasien masih tampak sesak RR: 26
x/menit
P : lanjutkan intervensi :
- Lakukan suction
- Berikan klien terapi O2 sesuai indikasi
- Auskultasi nafas klien setiap 2 jam sekali
- Lakukan fisioterapi nafas sesuai keadaan klien
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

13 april 2 S:
2015 O:
A : masalah belum teratasi; Kesadaran masih sopor, GCS
E1M4V1, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya masih lambat.
P : lanjutkan intervensi : Observasi dan catat tanda-tanda vital
dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam, berikan posisi
kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis), anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
 berlebihan

13 april 3 S:
2015 O:
A : masalah belum teratasi ; kesadaran masih turun E2M4V1
P : Lanjutkan intervensi ;
http://nursecantike.blogspot.com/2015/05/asuhan-keperawatan-pada-pasien-stroke.html