DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIJI NANGKA
Desa Biji Nangka Kec. Sinjai Borong Kab. Sinjai Kode Pos 92862
Nama : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Yang tersebut namanya diatas pada dasarnya Tidak Keberatan Diberikan Tindakan Medis berupa :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………
( )