BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Pasien bernama Tn W, dengan jenis kelamin laki-laki, usia 45 tahun, no register

2011.07.00xx yang dirawat di Ruang gelatik sejak tanggal 29 mei 2019. Dengan
diagnose medis Skizofrenia takterinci dan Tuna netra

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien dibawa oleh Dinas Sosial ± 10 tahun yang lalu dikarenakan

menggelandang di jalan dan tidak tahu arah tujuan. Awalnya pasien mendengar
dan melihat suara dan bayangan seorang wanita yang ingin mengajaknya ke
suatu tempat. Ketika diikuti oleh pasien dan sampai di tengah jalan, bayangan
itu hilang seketika dan pasien tidak tahu ia sedang berada dimana.

3. Faktor Predisposisi

a. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Keluarga pasien
juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan kejiawaan. Pasien
pernah menjadi korban kekerasan fisik pada usia 40 tahun. Pasien
mengatakan sudah lama di rawat di RSJD Atma Husada. ± 10 tahun
Sebelumnya pasien di rawat di ruang Elang, setelah itu dipindahkan di ruang
Gelatik. Pengobatan sebelumnya dirasa kurang berhasil. Pasien pernah
beradu fisik dengan temannya di Elang dan tidak sengaja menginjak
temannya yang tidur di lantai.
b. Pasien mengatakan sejak usia 15 tahun tidak bisa melihat secara normal
karena pernah jatuh dari pohon dan pernah bermimpi matanya di tusuk
gunting oleh seseorang sampai berdarah, ketika terbangun dari bangun
pasien tidak bisa melihat lagi.

4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Tanda vital ditemukan tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 82 x/i
Suhu : 36,0 oC pernapasan : 20 x/i. Pemeriksaan tinggui badan didapatkan 157 cm
dengan Berat badan : 62 Kg. Pasien mengatakan mengalami kebutaan sejak usia 15
tahun pada mata kiri, sedangkan mata kanan masih dapat melihat walapun kurang
jelas
5. Psikososial
a. Genogram

b. Konsep diri

Pasien kurang menyukai bagian kedua matanya karena mengalami kebutaan

dan gangguan penglihatan, sehingga tidak bisa melihat secara jelas. Pasien

mengaku dirinya adalah seorang laki-laki yang sebelum dirawat di RS tidak

memiliki pekerjaan, Pasien tidak bisa melakukan kegiatan karena kurang

percaya diri dan malu. Pasien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan

keluarganya di rumah. Selama di rumah sakit Pasien tidak ada ber interaksi

dengan orang lain/teman-temannya di dalam kamar.

c. Hubungan Sosial

Pasien mengatakan bahwa keluarganya adalah orang yang paling berarti,

pasien jarang berkumpul dengan teman-teman di ruangan, lebih banyak

menyendiri, menunduk dan diam. Pasien juga Merasa tidak bisa bermanfaat

dan membantu orang lain karena keterbatasan fisiknya yang tidak seperti

orang normal pada umumnya.

d. Spiritual
 Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan meyakini bahwa
Allah mampu menyembuhkannya dengan cara pasien banyak berdoa, shalat
dan mengaji. Selama di ruang perawatan pasien masih rutin shalat 5 waktu,
shalat terkadang dilakukan di lantai atau di kasur tempat tidur.

6. Status Mental

a. Penampilan pasien terlihat rapi, Pasien mampu memakai pakaian secara

mandiri. Ketika diajak berkomunikasi pasien berbicara dengan lambat dan
hanya bicara ketika ditanya, pasien selalu menunduk. Kontak mata pasien
tidak ada dengan perawatPergerakan pasien bebas selama di ruang
perawatan, pasien tampak gelisah karena mau pulang dan betemu dengan
keluarga di rumah.
b. Kondisi alam perasaan pasien saat ini adalah putus asa, pasien merasa tidak
bisa melakukan apa-apa dan membantu orang lain. Afek pasien sesuai,
terlihat perubahan ekspresi wajah pada saat ada stimulus menyenangkan
dan menyedihkan.
c. Saat ini pasien mengatakan bahwa dapat melihat bayangan wanita dan
mendengar suara wanita yang mengajaknya ke suatu tempat, halusinasi
muncul pada saat sepi & malam hari, muncul durasi ± 5 menit. Respon pasien
saat melihat bayangan tersebut adalah mampu menghardik dengan
mengatakan pergi! Kamu banyangan palsu.
d. Proses pikir pasien saat ini adalah sirkumtansial yang mana Pembicaraan
yang disampaikan pasien terbelit-belit tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan yang dibahas oleh perawat
e. Pasien merasakan asing dengan lingkungan, malu bertemu dan bicara
dengan teman sekamarnya. Pasien juga merasa tidak mampu melakukan
kegiatan harian. Saat ini Tingkat kesadaran baik dan disorientasi, pasien
tidak mampu mengingat nama saudara dari istrinya dahulu, pasien
mengatakan bahwa saudara dari istrinya dahulu karena saudara dari
istrinyanya banyak, Tingkat konsentrasi kurang, namun berhitung baik.
f. Pasien mampu membuat keputusan untuk diri sendiri apabila diberikan 2
pilihan misalnya pasien diriuh untuk memilih antara mandi dahulu atau
makan dahulu. Pada daya tili diri Pasien mengatakan bahwa apa yang
dialaminya sekarang adalah takdir dari Allah swt.

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

 Pasien Perlu dibantu menemukan makanan karena mengalami ganggua
penglihatan sedikit kurang jelas. Pasien juga perlu dibantu dalam hal BAB/BAK,
mandi, berpakaian/berhias. Pasien biasanya tidur siang pada pukul 13:30 s/d
16:00 WITA dan tidur malam pada pukul : 20:00 s/d 05:00 WITA. Pasien juga
perlu dibantu dalam menggunaan obat harian, serya perlu dilakukan perawatan
lanjutan dan perawatan pendukung dalam hal mempersiapkan makanan

8. Mekanisme Koping

Perilaku adaptif pasien saat ini adalah pasien dapat berbicara dengan orang
lain, sedangkan perilaku maladptif pasien adalah reaksi pasien yang lambat,
bersikap menghindar

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Pasien keluar kamar hanya ketika makan dan senam pagi saja, lebih memilih di
dalam kamar saja. Pasien merasa tidak bisa melakukan dan berguna untuk
orang lain dan lingkungannya. Dengan adanya keterbatasan penglihatan pasien
merasa malu dan tidak percaya diri jika berkumpul dengan teman – temannya
karena tidak bisa melakukan pekerjaan

10. Terapi Medik

Saat ini pasien mendapat terapi Chlorpromazine 10 mg ½ tab dengan dosis 1

kali sehari ( 0 – 0 – ½ )

11. Penilaian Resiko Jatuh

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien

Riwayat jatuh Ya 25 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder Ya 15 15
Tidak 0
Alat bantu jalan Berpegangan pada benda di sekitar 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/dibantu
0 0
perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0 0
Gaya berjalan Terganggu/tidak normal (pincang) 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/immobilisasi 0 0
Status mental Sering lupa keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 0
TOTAL 40

kategori : Resiko Sedang

12. Penilaian Resiko Jatuh Edmunson (Jiwa)
 Skor
Item Penilaian Point
Pasien
USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8 8
b. 50 – 79 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / orientasi baik setiap saat 4 4
b. Agitasi / ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung/disorientasi 14
ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK 8 8
b. Dengan cateter/ostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (inkontinensia/nokturia/
12
frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat psikotropika (termasuk benzodiazepine dan anti depresan) 8 8
d. Mendapat tambahan obat dengan/atau obat-obatan PRN ( psikiatri,
12
nyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir.
DIAGNOSA
a. Bipolar/gangguan skizoafektif 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang/
8
ketergantungan alkohol
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Demensia/delirium 12
AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri/Keseimbangan baik/immobilisasi 7 7
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) 8
c. Vertigo/kelemahan 10
d. Goyah/membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir 12
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 0 0
GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 0 0
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien, keluarga atau
8
petugas
RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12 12
TOTAL 47

Kategori : Berisiko
DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
Pasien mengatakan :
a. “dirinya merasa malu dengan kondisi matanya”
b. “tidak mampu melakukan apapun”
c. “merasa tidak memiliki kelebihan/kemampuan”
d. “ingin sendirian”
e. “tidak ada teman-teman yang mau berteman dan bicara dengannya”
f. “merasa dirinya berbeda dengan orang lain “
g. “melihat bayangan wanita yang mengajaknya ke suatu tempat, tetapi
sudah jarang melihat dan mendengarnya”
h. “penglihatannya tidak normal seperti orang normal, namun mata kanan
masih bisa melihat walaupun tidak terlalu jelas”
i. “mengalami kebutaan sejak usia 15 tahun karena pernah jatuh dari
pohon dan pernah bermimpi matanya ditusuk gunting oleh seseorang
sampai berdarah, saat terbangun pasien tidak bisa melihat lagi”
j. “Pasien pernah menjadi korban penganiayaan fisik di usia 40 tahun,
k. “pasien juga pernah ribut dengan teman sebangsal di ruang elang, karena
tidak sengaja menginjak teman yang saat itu sedang tidur di lantai”
l. “sebelum dirawat di RS saya tidak bekerja”

2. DATA OBJEKTIF
1. Komunikasi inkoheren
2. Pasien enggan mencoba hal baru
3. Kepala selalu menunduk dan berjalan juga
4. Kontak mata kurang
5. Berbicara pelan
6. Hanya berbicara ketika ditanya perawat
7. Menarik diri
8. Tidak bergairah
9. Tidak berniat berinteraksi dengan orang lain/lingkungan
10. Terlihat menyendiri
11. Terlihat melamun
12. Melihat ke satu arah
13. Bersikap seolah melihat bayangan dan mendengar bayangan yang tidak
nyata tetapi sudah jarang
14. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
15. Terlihat berjalan hati-hati dan pelan
16. Selalu meraba dengan tangan ketika jalan/membutuhkan dan mencari
benda
17. Skala jatuh Morse 40 (risiko sedang)
18. Skala jatuh Edmunson 47 (berisiko

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Tanggal Tanggal
Kep. Ditemukan Teratasi
1. DS: Terpapar Harga diri 29 Mei 2019
1. Pasien mengatakan situasi rendah
dirinya merasa malu traumatis kronis
dengan kondisi
matanya SDKI: D.0086
2. Pasien mengatakan Kategori:
tidak mampu Psikologis
melakukan apapun Sub Kategori:
3. Pasien mengatakan Integritas
dirinya merasa tidak Ego
memiliki
kelebihan/kemampua
n positif

DO:
1. Pasien enggan
mencoba hal baru
2. Kepala selalu
menunduk
3. Kontak mata kurang
4. Berbicara pelan
5. Berjalan menunduk
6. Hanya berbicara
ketika ditanya
perawat
2. DS: Perubahan Isolasi sosial 29 Mei 2019
1. Pasien mengatakan penampilan
ingin sendirian fisik & SDKI: D.0121
2. Pasien mengatakan mental Kategori:
tidak ada teman- Relasional
teman yang mau Sub Kategori:
berteman & bicara Interaksi
dengannya Sosial
3. Pasien mengatakan
merasa dirinya
berbeda dengan
orang lain

DO:
1. Pasien menarik diri
2. Tidak berniat
berinteraksi dengan
orang
lain/lingkungan
3. Afek datar tidak ada
4. Tidak ada kontak
mata
5. Tidak bergairah
6. Menunduk
7. Hanya berbicara
ketika ditanya
perawat
3. DS: Gangguan Gangguan 30 Mei 2019
1. Pasien mengatakan penglihatan persepsi
No. Data Etiologi Masalah Tanggal Tanggal
Kep. Ditemukan Teratasi
melihat dan & sensori
mendengar pendengaran
bayangan dan suara SDKI: D.0085
wanita yang Kategori:
mengajaknya ke Psikologis
suatu tempat Sub Kategori:
2. Pasien mengatakan Integritas
sudah jarang melihat Ego
bayangan dan
mendengar suara itu

DO:
1. Bersikap seolah
melihat dan
mendengar sesuatu
yang nyatanya tidak
ada
2. Terlihat menyendiri
3. Terlihat melamun
4. Melihat ke satu arah

4. DS: - Gangguan Risiko jatuh 29 Mei 2019

DO: penglihatan
1. Berjalan keluar SDKI: D.0143
kamar selalu Kategori:
dibimbing Lingkungan
2. Terlihat berjalan Sub Kategori:
dengan hati-hati dan Keamanan &
pelan Proteksi
3. Selalu meraba
dengan tangan
ketika jalan atau
membutuhkan &
mencari benda
4. Skala jatuh Morse 40
(risiko sedang)
5. Skala jatuh
Edmunson 47 (tidak
berisiko)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis
(D.0086)
2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan penampilan fisik dan mental
(D.0121)
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan &
pendengaran (D.0085)
4. Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan penglihatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No. Keperawatan Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
1. Harga diri Setelah dilakukan intervensi Promosi Harga Diri
rendah kronis keperawatan selama 3 x 8 observasi
b/d terpapar jam, maka harga diri 1.1 Identifikasi budaya, agama, ras,
situasi meningkat dengan kriteria jenis kelamin & usia terhadap
traumatis dd hasil: harga diri
Pasien enggan 1. Penilaian diri positif 1.2 Monitor verbalisasi yang
mencoba hal meningkat merendahkan diri sendiri
baru, Kepala 2. Perasan memiliki 1.3 Monitor tingkat harga diri setiap
selalu kelebihan atau waktu, sesuai kebutuhan
menunduk, kemampuan positif terapeutik
Kontak mata cukup menigkat 1.4 Motivasi terlibat dalam
kurang, 3. Penerimaan penilaian verbalisasi positif untuk diri
Berbicara pelan, positif terhadap diri sendiri
Berjalan sendiri cukup meningkat 1.5 Diskusikan pernyataan tentang
menunduk, 4. Berjalan menampakkan harga diri
Hanya berbicara wajah cukup meningkat 1.6 Diskusikan pengalaman yang
ketika ditanya 5. Postur tubuh meningkatkan harga diri
perawat menampakkan wajah 1.7 Diskusikan persepsi negatif diri
cukup meningkat 1.8 Diskusikan alasan mengkritik
6. Percaya diri berbicara diri/rasa bersalah
cukup meningkat 1.9 Berikan umpan balik positif atas
7. Perasaan malu peningkatan mencapai tujuan
cukup menurun edukasi
1.10 Anjurkan mengidentifikasi
kekuatan yang dimiliki
1.11 Anjurkan mempertahankan
kontak mata saat berkomunikasi
dengan orang lain
1.12 Anjurkan membuka diri terhadap
kritik negatif
1.13 Anjurkan mengevaluasi perilaku
1.14 Latih pernyataan/ kemampuan
positif diri
1.15 Latih cara berfikir & berperilaku
positif
1.16 Latih meningkatkan kepercayaan
pada kemampuan dalam
menangani situasi
2. Isolasi sosial Setelah dilakukan intervensi Promosi Sosialisasi
b/d perubahan keperawatan selama 3 x 8 observasi
penampilan jam, maka keterlibatan 1.1 Identifikasi kemampuan
fisik & mental sosial meningkat dengan melakukan interaksi dengan
dd Pasien kriteria hasil: orang lain
menarik diri, 1. Minat interaksi 1.2 Identifikasi hambatan melakukan
Tidak berniat meningkat interaksi dengan orang lain
berinteraksi 2. Minat terhadap aktivitas terapeutik
dengan orang meningkat 1.3 Motivasi meningkatkan
lain/lingkungan. 3. Verbalisasi isolasi keterlibatan dalam suatu
Afek datar tidak menurun hubungan
ada, Tidak ada 4. Perilaku menarik diri 1.4 Motivasi kesabaran dalam
kontak mata, menurun mengembangkan suatu hubungan
 Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
No. Keperawatan Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)
Tidak bergairah, 5. Kontak mata cukup 1.5 Motivasi berinteraksi di luar
Menunduk, membaik lingkungan
Hanya berbicara 1.6 Berikan umpan balik positif pada
ketika ditanya setiap peningkatan kemampuan
perawat edukasi
1.7 Anjurkan berinteraksi dengan
orang lain secara bertahap
3. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Halusinasi
persepsi sensori keperawatan selama 3 x 8 observasi
b/d gangguan jam, maka persepsi sensori 5.1 Monitor perilaku yang
penglihatan & membaik dengan kriteria mengindikasi halusinasi
pendengaran dd hasil: 5.2 Monitor isi halusinasi
Bersikap seolah 1. Verbalisasi melihat terapeutik
melihat dan bayangan cukup menurun 5.3 Diskusikan perasaan & respons
mendengar 2. Perilaku halusinasi terhadap halusinasi
sesuatu yang cukup menurun edukasi
nyatanya tidak 3. Menarik diri sedang 5.4 Anjurkan memonitor sendiri
ada, Terlihat 4. Melamun sedang situasi terjadinya halusinasi
menyendiri, 5.5 Anjurkan melakukan distraksi
Terlihat 5.6 Ajarkan pasien & keluarga cara
melamun, mengontrol halusinasi
Melihat ke satu kolaborasi
arah 5.7 Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik & antiansietas, jika
perlu
4. Risiko jatuh Setelah dilakukan intervensi Manajemen Keselamatan
dengan faktor keperawatan selama 3 x 8 Lingkungan
risiko gangguan jam, maka tingkat jatuh observasi
penglihatan dd menurun dengan kriteria 4.1 Identifikasi kebutuhan
Berjalan keluar hasil: keselamatan sosial (misal kondisi
kamar selalu 1. Jatuh saat duduk fisik, fungsi kognitif & riwayat
dibimbing, menurun perilaku)
Terlihat 2. Jatuh saat berjalan terapeutik
berjalan dengan menurun 4.2 Hilangkan bahaya keselamatan
hati-hati dan 3. Jatuh saat di kamar lingkungan
pelan, Selalu mandi menurun 4.3 Modifikasi lingkungan untuk
meraba dengan meminimalkan bahaya & risiko
tangan ketika 4.4 Sediakan alat bantu keamanan
jalan atau lingkungan
membutuhkan
& mencari
benda, Skala
jatuh Morse 40
(risiko sedang),
Skala jatuh
Edmunson 47
(tidak berisiko)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan
Jam
1. Rabu, 29 Membina hubungan saling
Mei 2019 percaya
1.1 Mengidentifikasi budaya,
ras, agama, jenis kelamin &
usia terhadap harga diri
5.1 Mengidentifikasi
kemampuan melakukan
interaksi dengan orang lain
5.2 Mengidentifikasi hambatan
melakukan interaksi
dengan orang lain
1.8 Menganjurkan berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap (mengajarkan SP
1 pasien Isolasi sosial:
berkenalan dengan
perawat)
2.7 Memberikan umpan balik
positif dalam
mengembangkan suatu
hubungan
2.6 Memberikan umpan balik
positif dalam perawatan
diri
2.4 Memotivasi kesabaran
dalam mengembangkan
suatu hubungan
1.9 Menganjurkan berbagi
penagalaman dengan orang
lain
1.2 Memonitor verbalisasi
yang merendahkan diri
sendiri
Evaluasi Keperawatan TTD
Pasien menunduk, kontak Kelompok 1
mata tidak ada, hanya &2
menjawab ketika ditanya,
jawaban hanya sepatah dua
patah
Agama Islam, jenis kelamin
laki-laki, usia 45 tahun,
suku Jawa
Pasien tidak ada interaksi
dengan orang lain, baik
perawat maupun temannya
Pasien merasa tidak percaya
diri dengan kondisi
matanya yang tidak normal,
merasa malu
Pasien mau berkenalan
dengan perawat W,
menceritakan keluhan &
riwayat penyakit
sebelumnya
Pasien tersenyum saat
dipuji terkait usaha
berkenalan dengan perawat
W
Pasien tersenyum saat
dipuji perawat tentang
kebersihan diri pasien
Perawat memberikan waktu
usaha pasien berkenalan
dengan perawat W lebih
dekat
Pasien menceritakan
pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan &
hobbynya kepada perawat
Pasien merasa tidak
memiliki kemampuan
apapun & tidak berguna
untuk orang lain
 Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
1.5 Mendiskusikan pernyataan Merasa tidak percaya diri
tentang harga diri dengan kondisi matanya,
malu bila bertemu & bicara
dengan orang lain

1.7 Mendiskusikan persepsi Tidak percaya diri, merasa

negatif diri tidak bisa berguna untuk
diri sendiri, orang lain &
lingkungan

1.11 Menganjurkan Kontak mata tidak ada,

mempertahankan kontak pasien menunduk
mata saat berkomunikasi

1.10 Mengidentifikasi kekuatan Pasien mampu merapikan

yang dimiliki tempat tidur dan memakai
pakaian sendiri serta
beribadah

1.12 Menganjurkan membuka Pasien mulai menyadari

diri terhadap kritik negatif pentingnya membuka diri &
optimis tentang
kemampuan yang bisa
berguna untuk orang lain

1.14 Melatih kemampuan positif Pasien mampu merapikan

diri (mengajarkan SP 1 tempat tidur dengan baik
pasien HDR: merapikan
tempat tidur)

1.9 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum

positif atas peningkatan saat diberikan pujian
mencapai tujuan karena mampu merapikan
tempat tidur

1.3 Memonitor tingkat harga Pasien perlahan-lahan

diri setiap waktu sudah mulai mengangkat
kepalanya saat
berkomunikasi, menunduk
jarang

2.8 Menganjurkan berinteraksi Pasien mau berkenalan

dengan orang lain secara dengan perawat R, D dan A
bertahap (mengajarkan SP
2 pasien Isolasi sosial:
berkenalan dengan
perawat 2)

4.1 Mengidentifikasi Kondisi fisik pasien

kebutuhan keselamatan mengalami gangguan
penglihatan, riwayat pernah
menabrak orang lain &
benda saat berjalan
 Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan
Jam
4.3 Memodifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya & risiko
4.4 Menyediakan alat bantu
keamanan lingkungan
2. Kamis, 30 2.5 Memotivasi berinteraksi di
Mei 2019 luar lingkungan
2.6 Memberikan umpan balik
positif dalam perawatan
diri
2.8 Mengajarkan berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap (mengajarkan SP
3 pasien Isolasi sosial:
berkenalan dnegan orang
lain)
2.7 Memberikan umpan balik
positif dalam
mengembangkan suatu
hubungan
1.11 Menganjurkan
mempertahankan kontak
mata saat berkomunikasi
2.1 Mengidentifikasi
kemampuan melakukan
interaksi dengan orang lain
1.14 Melatih kemampuan positif
diri
1.14 Melatih kemampuan positif
diri (mengajarkan SP 2
pasien HDR: memakai
pakaian)
Evaluasi Keperawatan TTD
Handwalker terpasang di
dinding, handuk pengering
tersedia di depan toilet
Handwalker terpasang di
dinding, handuk pengering
tersedia di depan toilet, jika
pasien berjalan keluar
kamar selalu dibimbing
oleh orang lain
Pasien setiap pagi selalu Kelompok 1
senam bersama pasien yang &2
lainnya
Pasien senang dan
tersenyum saat perawat
memuji tentang kebersihan
diri pasien yang dilakukan
secara mandiri
Mengevaluasi SP 1 & SP 2
pasien isolasi sosial (masih
mengingat cara berkenalan)
Pasien mampu berkenalan
dengan Tn. J
Pasien tersenyum saat
dipuji terkait usaha
berkenalan dengan orang
lain
Kontak mata masih kurang
baik karena mengalami
gangguan penglihatan,
namun berusaha melakukan
kontak mata, menunduk
sudah jarang
Pasien sudah mampu
berinteraksi dengan orang
lain & temannya, walaupun
teman/ orang yang duluan
memulai pembicaraan
Pasien bernyanyi di depan
teman-temannya, suara
pelan
Pasien mampu memakai
pakaian dengan baik, tidak
terbalik
 Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum
positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan

1.3 Memonitor tingkat harga Pasien sudah mulai

diri setiap waktu mengangkat kepala saat
interaksi, jarang menunduk
lagi

3.2 Memonitor isi halusinasi Pasien pernah melihat

bayangan & mendengar
suara seorang wanita yang
mengajaknya ke suatu
tempat, halusinasi
dirasakan malam hari saat
sepi, tetapi sudah jarang

3.3 Mendiskusikan perasaan & Pasien sibuk mencarinya

respons terhadap ketika suara atau melihat
halusinasi bayangan itu

3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien mampu

mengontrol halusinasi (SP mempraktekkan cara
1 pasien: menghardik menghardik halusinasi
halusinasi)

1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum

positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan

3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien mampu melakukan

mengontrol halusinasi (SP cara bercakap-cakap
2 pasien: bercakap-cakap) dengan temannya di kamar

1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum

positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan

3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien melakukan ibadah

mengontrol halusinasi (SP sholat dan membaca surah
3 pasien: melakukan Al-Fatihah
aktivitas terjadwal)

1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum

positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan

3.6 Mengajarkan pasien cara Pasien mampu mengenal

menontrol halusinasi (SP 4: obat yang diminumnya
minum obat secara teratur) CPZ 10 mg ½ tab (0-0-½)

1.19 Memberikan umpan balik Pasien senang & tersenyum

positif atas peningkatan saat di puji perawat
mencapai tujuan
 Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
3.4 Menganjurkan memonitor Pasien mengatakan akan
sendiri situasi terjadinya melakukan yang sudah
halusinasi diajarkan perawat jika
halusinasi muncul

4.2 Menghilangkan bahaya Menjauhkan benda yang

keselamatan pasien mengganggu akses jalan
pasien, menghindari lantai
yang basah agar tidak jatuh,
membimbing pasien saat
berjalan
3. Jumat, 31 1.14 Melakukan evaluasi Pasien telah mampu Kelompok 1
Mei 2019 kemampuan positif diri merapikan tempat tidur (SP &2
pasien yang sudah 1 pasien), memakai pakaian
diajarkan dengan baik (SP 2 pasien)

1.11 Menganjurkan Kontak mata sudah baik,

mempertahankan kontak tidak menunduk lagi
mata saat berkomunikasi
dengan orang lain

2.8 Melakukan evaluasi Pasien mampu berkenalan

berinteraksi dengan orang dengan dengan perawat 1
lain secara bertahap (SP 1 pasien), berkenalan
dengan perawat 2 (SP 2
pasien) dan berkenalan
dengan orang lain (SP 3
pasien)

2.7 Memberikan umpan balik Pasien merasa senang dan

positif pada setiap tersenyum saat di puji dan
peningkatan kemampuan diberikan tepuk tangan

2.5 Memotivasi berinteraksi di Pasien sudah mau terlibat

luar lingkungan dalam kegiatan diluar
kamar seperti senam,
bernyanyi dan terutama
berkenalan & bercakap-
cakap

3.6 Mengevaluasi pasien cara Pasien mampu menghardik

mengontrol halusinasi halusinasi (SP 1 pasien),
bercakap-cakap (SP 2
pasien, melakukan aktivitas
(SP 3 pasien) dan minum
obat secara teratur (SP 4
pasien)

4.2 Menghilangkan bahaya Membimbing pasien

keselamatan lingkungan berjalan keluar kamar,
menghindari lantai yang
basah, menjauhkan barang-
barang yang berbehaya
yang menghalangi akses
 Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
jalan pasien agar tidak
menabrak dan jatuh

3.4 Menganjurkan memonitor Pasien akan melakukan acra

sendiri situasi terjadinya yang sudah diajarkan oleh
halusinasi perawat
Halusinasi sudah tidak
muncul lagi 2 dalam ± 1
minggu

1.2 Memonitor verbalisasi Pasien sudah tidak lagi

yang merendahkan diri merendahkan dirinya, malu
sendiri berkurang
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP) TTD
Tanggal
1 Rabu, 29 DX. I Kelompok
Mei 2019 S: 1&2
1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi
matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya tadi

O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Kepala sesekali masih menunduk
3. Kontak mata masih kurang
4. Berbicara pelan

A : Masalah harga diri rendah kronis belum optimal/masih

menetap
1. Penilaian diri positif meningkat
2. Perasan memiliki kelebihan atau kemampuan positif
cukup meningkat
3. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri
cukup meningkat
4. Berjalan menampakkan wajah cukup meningkat
5. Postur tubuh menampakkan wajah cukup meningkat
6. Percaya diri berbicara cukup meningkat
7. Perasaan malu cukup menurun

P : Lanjutkan intervensi
1.3 Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
kebutuhan
1.4 Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
1.9 Berikan umpan balik positif atas peningkatan
mencapai tujuan
1.11 Anjurkan mempertahankan kontak mata saat
berinteraksi dengan orang lain
1.12 Anjurkan membuka diri tehadap kritik negatif
1.14 Latih kemampuan positif diri

DX II
S:
1. Pasien mengatakan masih malu kenalan dengan orang
2. Pasien mengatakan masih bingung mau bertanya apa saja
ke orang
3. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya

O:
1. Menarik diri sudah berkurang
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Bingung mau bertanya apa lagi ke orang saat berkenalan
4. Tidak ada afek datar
5. Kontak mata sudah baik
 Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP) TTD
Tanggal
6. Menunduk sudah berkurang

A : Masalah isolasi sosial belum optimal/masih menetap

1. Minat interaksi meningkat
2. Minat terhadap aktivitas meningkat
3. Verbalisasi isolasi menurun
4. Perilaku menarik diri menurun
5. Kontak mata cukup membaik

P : Lanjutkan intervensi
2.3 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu
hubungan
2.5 Motivasi berinteraksi di luar lingkungan
2.6 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
2.7 Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
2.8 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap

DX. IV
S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu perawatnya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas

O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati
4. Skala jatuh Morse 40 (risiko sedang)
5. Skala jatuh Edmunson 47 (tidak berisiko)

A : Masalah risiko jatuh masih menetap

1. Jatuh saat duduk menurun
2. Jatuh saat berjalan menurun
3. Jatuh saat di kamar mandi menurun

P : Lanjutkan Intervensi
4.2 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
4.3 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya &
risiko
4.4 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan

2 Kamis, 30 DX. I Kelompok

Mei 2019 S: 1&2
1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi
matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya
3. Pasien mengatakan bisa memakai baju sendiri
 Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP) TTD
Tanggal
O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Pasien bisa memakai baju sendiri
3. Kepala tidak menunduk saat interaksi, hanya sesekali
4. Kontak mata baik
5. Berbicara masih pelan
6. Merasa senang dan terlihat tersenyum saat melakukan
kegiatan dan di beri pujian dan tepuk tangan oleh perawat

A : Masalah harga diri rendah kronis belum optimal

1. Penilaian diri positif meningkat
2. Perasan memiliki kelebihan atau kemampuan positif
cukup meningkat
3. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri cukup
meningkat
4. Berjalan menampakkan wajah cukup meningkat
5. Postur tubuh menampakkan wajah cukup meningkat
6. Percaya diri berbicara cukup meningkat
7. Perasaan malu cukup menurun

P : Lanjutkan intervensi
1.5 Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
kebutuhan
1.6 Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
1.10 Berikan umpan balik positif atas peningkatan
mencapai tujuan
1.13 Anjurkan mempertahankan kontak mata saat
berinteraksi dengan orang lain
1.14 Anjurkan membuka diri tehadap kritik negatif
1.15 Latih kemampuan positif diri

DX. II
S:
1. Pasien mengatakan masih malu kenalan dengan orang
2. Pasien mengatakan masih bingung mau bertanya apa saja
ke orang
3. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya

O:
1. Menarik diri tidak ada
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Terlihat bingung mau bertanya apa lagi ke orang saat
berkenalan
4. Tidak ada afek datar
5. Kontak mata sudah baik
6. Hanya sesekali menunduk

A : Masalah isolasi sosial sebagian teratasi

1. Minat interaksi meningkat
2. Minat terhadap aktivitas meningkat
3. Verbalisasi isolasi menurun
4. Perilaku menarik diri menurun
5. Kontak mata cukup membaik
 Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP) TTD
Tanggal
P : Lanjutkan intervensi
2.4 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu
hubungan
2.9 Motivasi berinteraksi di luar lingkungan
2.10 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
2.11 Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
2.12 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap

DX. III
S:
1. Pasien mengatakan sudah jarang mendengar suara &
melihat bayangan wanita lagi, terakhir sudah sekitar 1
minggu yang lalu
2. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi seperti yang di ajarkan perawat
tadi
O:
1. Menyendiri sudah jarang
2. Melamun jarang
3. Pasien kalau di kamar hanya tidur saja dan sholat

A : Masalah gangguan persepsi sensori sebagian teratasi

1. Verbalisasi melihat bayangan cukup menurun
2. Perilaku halusinasi
3. cukup menurun
4. Menarik diri sedang
5. Melamun sedang

P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
3.4 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya
halusinasi
3.5 Anjurkan melakukan distraksi
3.6 Ajarkan pasien cara mengontrol halusinasi
3.7 Kolaborasi pemberian antipsikotik & antiansietas, jika
perlu

DX. IV
S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu perawatnya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas

O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati
4. Skala jatuh Morse 40 (risiko sedang)
5. Skala jatuh Edmunson 47 (tidak berisiko)
 Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP) TTD
Tanggal
A : Masalah risiko jatuh masih menetap
1. Jatuh saat duduk menurun
2. Jatuh saat berjalan menurun
3. Jatuh saat di kamar mandi menurun

P : Lanjutkan Intervensi
5.2 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
5.3 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya &
risiko
5.4 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan

3 Jumat, 31 DX. I Kelompok

Mei 2019 S: 1&2
1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi
matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya
3. Pasien mengatakan bisa memakai baju sendiri
4. Pasien mengatakan kegiatan dilakukannya setiap hari
secara mandiri

O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Pasien bisa memakai baju sendiri
3. Kepala tidak menunduk saat interaksi, hanya sesekali
4. Kontak mata baik
5. Berbicara masih pelan
6. Merasa senang dan terlihat tersenyum saat melakukan
kegiatan dan di beri pujian dan tepuk tangan oleh perawat

A : Masalah harga diri rendah kronis optimal

1. Penilaian diri positif meningkat
2. Perasan memiliki kelebihan atau kemampuan positif
cukup meningkat
3. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri cukup
meningkat
4. Berjalan menampakkan wajah cukup meningkat
5. Postur tubuh menampakkan wajah cukup meningkat
6. Percaya diri berbicara cukup meningkat
7. Perasaan malu cukup menurun

P : Hentikan intervensi

DX. II
S:
1. Pasien mengatakan sudah tidak malu kenalan dengan
orang
2. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya

O:
1. Menarik diri tidak ada
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Tidak ada afek datar
4. Kontak mata sudah baik
 Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP) TTD
Tanggal
5. Tidak lagi menunduk saat interaksi

A : Masalah isolasi sosial optimal

1. Minat interaksi meningkat
2. Minat terhadap aktivitas meningkat
3. Verbalisasi isolasi menurun
4. Perilaku menarik diri menurun
5. Kontak mata cukup membaik

P : Hentikan intervensi

DX. III
S:
1. Pasien mengatakan tidak ada lagi mendengar suara &
melihat bayangan wanita lagi
2. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi seperti yang di ajarkan perawat
tadi

O:
1. Tidak lagi menyendiri
2. Pasien jarang melamun
3. Pasien kalau di kamar hanya tidur saja dan sholat

A : Masalah gangguan persepsi sensori optimal

1. Verbalisasi melihat bayangan cukup menurun
2. Perilaku halusinasi
3. cukup menurun
4. Menarik diri sedang
5. Melamun sedang

P : Hentikan intervensi

DX. IV
S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu perawatnya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas

O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati
4. Skala jatuh Morse 40 (risiko sedang)
5. Skala jatuh Edmunson 47 (tidak berisiko)

A : Masalah risiko jatuh optimal

1. Jatuh saat duduk menurun
2. Jatuh saat berjalan menurun
3. Jatuh saat di kamar mandi menurun

P : Hentikan intervensi