Nomor Responden :

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH MEDIA BOOKLET TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP

SANTRI TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI
DI PESANTREN DARUL HIKMAH

TAHUN 2010

IDENTITAS RESPONDEN :

1. NAMA :

2. UMUR :

3. JENIS KELAMIN:

Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda “X” pada pilihan jawaban yang menurut anda benar.

A. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI

1. Kesehatan Reproduksi adalah : (jawaban dapat lebih dari satu)

1. Keadaan sehat secara fisik yang berkaitan dengan sistem reproduksi

2. Keadaan sehat secara mental yang berkaitan dengan sistem reproduksi

3. Keadaan secara social yang berkaitan dengan sistem reproduksi

2. Pubertas adalah : Jawaban dapat lebih dari satu

1. Proses perubahan fisik manusia dari anak – anak menjadi dewasa

Universitas Sumatera Utara

 2. Proses perubahan biologis manusia dari anak – anak menjadi dewasa
3. Perubahan-perubahan fungsi fisiologis
3. Yang merupakan jenis IMS adalah : (Jawaban dapat lebih dari satu)
1. Clamidia
2. Hepatitis B dan C
3. HIV/AIDS
4. Gonorhae
5. Sifilis
6. Herpes Kelamin
7. Jengger Ayam / kutil pada kelamin.

4. Organ reproduksi Wanita adalah : (Jawaban dapat lebih dari satu)

1. Indung Telur
2. Umbai – Umbai
3. Saluran Telur
4. Rahim (Uterus)
5. Leher Rahim (Cervix)
6. Liang Kemaluan (Vagina)
7. Bibir Kelamin (Labia)

5. Organ Reproduksi Pria adalah : (Jawaban dapat lebih dari satu)

1. Batang Zakar (Penis)

2. Saluran Kencing (Uretra)
3. Kantong Pelir (Scrotum)
4. Pelir (Testis)
5. Epididimis
6. Saluran Sperma
7. Kelenjar Prostat

Universitas Sumatera Utara

6. Perubahan tubuh pada usia 10 – 15 tahun ditandai dengan :

1. Badan bertambah tinggi

2. Tumbuh rambut di ketiak dan sekitar alat kelamin
3. Muncul jerawat
4. Wajah berminyak
untuk soal 10 s/d 20 Berilah tanda ” √ ” pada pilihan jawaban yang menurut anda
benar.

Jawaban

No Pernyataan Benar Salah

7. Haid / menstruasi adalah darah yang keluar dari vagina

perempuan ketika ia memasuki masa remaja.

8. Sperma dihasilkan dalam penis.

9. “mimpi basah” biasa terjadi pada laki-laki dalam masa

pubertas.

10. Ketika laki-laki mengalami ereksi (penis tegang) maka ia

pasti akan mengeluarkan sperma.

11. Selama pubertas, selain perubahan tubuh, juga terjadi

perubahan pada perasaan dan pikiran.

12. Pada masa pubertas, seorang anak/remaja laki-laki sudah

bisa menjadi ayah.

13. Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi

pada usia 14 tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal.

14. Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak

mengalami haid pada waktunya, bisa saja ia hamil.

Universitas Sumatera Utara

15. Masa berlangsungnya haid adalah selalu 5 hari.

16. Haid adalah darah bercampur lapisan dinding rahim yang

luruh karena sel telur tidak dibuahi.

17. Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari sekali.

18. Dalam masa remaja teman lebih berpengaruh dibandingkan

orang tua.

19. Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus makan

bergizi untuk mencegah aenmia.

Universitas Sumatera Utara

PERTANYAAN SIKAP
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda ” √ ” pada salah satu jawaban .

No Pernyataan Jawaban

Setuju Tidak
setuju

1. Mengetahui letak dan fungsi organ reproduksi

sangat bermanfaat bagi remaja.

2. Mempelajari alat / organ reproduksi bukan hal

yang penting bagi remaja.

3. Menstruasi terjadi pada setiap wanita karena

adanya perdarahan akibat luka.

4. Hubungan seksual yang dilakukan remaja

hanya akan berpengaruh pada remaja
perempuan saja.

5. Tindakan ingin mencoba melakukan hubungan

seksual, memberikan akibat buruk dan
merugikan masa depan.

6. Jika remaja ingin tahu tentang kesehatan

reproduksi, ia harus bertanya kepada orang tua
atau guru di sekolah.

7. Remaja tidak harus menghindari perilaku

seksual bebas.

8. Menjaga keadaan kesehatan reproduksi

merupakan tanggungjawab remaja putri.

9. Membicarakan/mendiskusikan tentang
kesehatan reproduksi, akan membuat remaja
ingin mencoba melakukan hubungan seksual.

10. Pendidikan kesehatan reproduksi membuat

remaja bertanggungjawab terhadap kesehatan
reproduksi mereka.

Universitas Sumatera Utara

11. Informasi tentang kesehatan reproduksi tidak
perlu diterangkan dalam media cetak.

12. Bila remaja mendapat masalah tentang

kesehatan reproduksi, tidak perlu dibicarakan
dengan siapapun.

13. Pendidikan kesehatan reproduksi bagi remaja

akan menjadi pengetahuan dasar yang kuat
dalam mengambil keputusan penting yang
menyangkut kesehatan reproduksinya
14. Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja
merupakan suatu kebutuhan bagi remaja

15. Tindakan ingin mencoba melakukan hubungan

seksual, memberikan akibat buruk dan

merugikan
masa depan.

Universitas Sumatera Utara