LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang
menghasilkan efek baik memanaskan atau mendinginkan.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam.

B. ETIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer,
2001;1911). Berikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain :

a. Panas (misal api, air panas, uap panas)

b. Radiasi
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)
f. Ledakan kompor, udara panas
g. Ledakan ban, bom
h. Sinar matahari
i. Suhu yang sangat rendah (frost bite)

C. PATOFISIOLOGI
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 hemokonsentrasi. Burn shock (shock Hipovolemik) merupakan komplikasi
yang sering terjadi.

D. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan penyebab
- Luka bakar karena api
- Luka bakar karena air panas
- Luka bakar karena bahan kimia
- Laka bakar karena listrik
- Luka bakar karena radiasi
- Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
2. Berdasarkan kedalaman jaringan yang rusak
Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

Luka bakar derajat II

Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan
(derajat IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

Derajat II dangkal (superficial)

- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

Luka bakar derajat III

- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih
dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering
letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi
spontan dari dasar luka.

Gambar Klasifikasi luka bakar sesuai kedalamannya

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 E. LUAS LUKA BAKAR
Perhitungan luas luka bakar berdasarkan “ Rule of Nines “ dari Wallace :
1. Kepala, leher :9 %
2. Lengan, tangan kiri : 9%
3. Lengan, tangan kanan :9 %
4. Paha, betis, kaki kiri depan :9 %
5. Paha, betis, kaki kiri belakang :9%
6. Paha, betis, kaki kanan depan :9%
7. Paha, betis, kaki kanan belakang :9%
8. Dada :9%
9. Perut :9%
10. Punggung :9%
11. Bokong :9 %
12. Genitalia :1 %

Anak usia 5 tahun :

 Kepala : 14 %
 Tungkai, kaki : 16 %
 Bagian lain sama dengan dewasa

Bayi usia 1 tahun :

 Kepala, leher : 18 %
 Tungkai, kaki : 14 %
 Bagian lain sama dengan orang dewasa.
Cara perhitungan lain : telapak tangan penderita = 1 %

F. PEMBAGIAN LUKA BAKAR

1. Berat / kritis
 Derajat 2 lebih dari 25 %
 Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat di muka, kaki, tangan.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
  Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lemak luas
atau fraktur
 Luka bakar akibat listrik.
2. Sedang
 Derajat 2 15 – 25 %
 Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan
3. Ringan
 Derajat 2 kurang dari 15 %.

KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas/ Istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus
2. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok)
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokonstriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik),
takikardi (syok/ ansietas/ nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan
edema jaringan (semua luka bakar)
3. Integritas Ego
Gejala : masalah tentang keluaga, pekerjaan, keuangan, kecacatan
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah
4. Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun/ tak ada selama fase darurat. Warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadimioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi). Penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/ peristaltik gastrik

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 5. Makanan/ Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual/ muntah,
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek perilaku, penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktivitas kejang (syok listrik),
laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara ekstrem
sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respons pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
8. Pernapasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi)
Tanda : serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada. Jalan napas atas stridor/ mengi (obstruksi sehubungan
dengan laringiospasme, edema laringeal). Bunyi napas gemericik (edema
paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan napas dalam (ronki).
9. Keamanan
Tanda : kulit: umum; destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/ lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/ status syok.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 10. Rencana pemulangan :memerlukan bantuan untuk pengobatan, perawatan
luka/ bahan, aktivitas perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah,
transportasi, keuangan, konsul kejuruan, perubahan susunan rumah atau
fasilitas tempat tinggal selain itu rehabilitasi lama.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap infeksi
2. Nyeri
3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan/ disfungsi
neurovaskuler perifer
4. Kerusakan mobilitas fisik
5. Ketakutan/ansietas
6. Gangguan citra tubuh, perubahan penampilan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat:
kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik. Pertahanan sekunder
tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
Tujuan: mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat
purulen dan tidak demam.
Intervensi:
a. Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi.
R/ tergantung tipe/ luasnya luka dan (mis., pilihan pengobatan luka
tertutup vs terbuka); isolasi dapat direntang dari luka sederhana/
kulit sampai komplit/ sebaliknya untuk menurunkan risiko
kontaminasi silang/ terpajan pada flora bakteri multipel.
b. Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua
individu yang datang kontak dengan pasien.
R/ mencegah kokntaminasi silang; menurunkan risiko infeksi.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 c. Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat
selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril/ baru
juga linen/ pakaian.
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius.
d. Awasi/ batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi
terhadap pengunjung bila perlu.
R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung. Masalah risiko
infeksi harus seimbang melawan kebutuhan pasien untuk dukungan
keluarga dan sosialisasi.
e. Cukur/ ikat rambut di sekitar area yang terbakar meliputi 1 inci
batas (termasuk bulu alis) cukur rambut wajah (pria) dan beri
shampo pada kepala tiap hari.
R/ rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri; namun, alis mata
bertindak sebagai pelindung untuk mata. Pencucian secara teratur
menurunkan keluarnya bakteri ke luka bakar.
f. Periksan area yang tak terbakar (seperti lipatan paha, lipatan leher,
membran mukosa, dan haluaran vaginal) secara rutin.
R/ infeksi oportunistik (mis., jamur) seringkali terjadi sehubungan
dengan depresi sistem imun, dan/ atau proliferasi flora normal
tubuh selama terapi antibiotik sistemik.
g. Berikan perawatan khusus pada mata, contoh penggunaan penutup
mata dan formula air mata dengan tepat.
R/mata dapat membengkak dan/ atau menjadi terinfeksi oleh
drainase dari luka bakar di sekitarnya. Bila kelopak terbakar,
penutup mata mungkin diperlukan untuk mencegah kerusakan
korneal.
h. Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi
atau pancuran dengan kepala pancuran dapat dipegang.
0
Pertahankan suhu air pada 37,8 C. Cuci area dengan agen
pembersih ringan atau sabun bedah.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 R/ air melembutkan dan membantu membuang balutan dan
jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan). Sumbernya
bervariasi dari kamar mandi atau pancuran. Air mandi
mempunyaikeuntungan memberi dukungan untuk latihan
ekstremitas tetapi dapat meningkatkan kontaminasi silang pada
luka. Pancuran meningkatkan inspeksi luka dan mencegah
kontaminasi dari debris yang mengapung.
i. Bersihkan jaringan nekrotik/ yang lepas (termasuk pecahnya lepuh)
dengan gunting dan forcep. Jangan ganggu lepuh yang utuh bila
lebih kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi, dan
jangankan pajankan luka yang terinfeksi.
R/ meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi.
Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan
kecepatan reepitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia (dimana
kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan).
j. Periksa luka tiap hari, perhatikan/ catat perubahan penampilan, bau,
atau kuantitas drainase.
R/ mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan
memberikan deteksi dini infeksi luka bakar. Infeksi pada luka bakar
ketebalan sebagian dapat menyebabkan perubahan luka bakar
menjadi cedera ketebalan penuuh.
k. Awasi tanda vital untuk demam, peningkatan frekuensi/kedalaman
pernapasan sehubungan dengan perubahan sensori, adanya diare,
penurunan jumlah trombosit, dan hiprglikemia, dan glikosuria.
R/ indikator sepsis (sering terjadi pada luka bakar ketebalan penuh)
memerlukan evaluasi cepat dan intervensi. Catatan: perubahan
sensori, kebiasaan defekasi, dan frekuensi pernapasan biasanya
berlanjut, demam dan perubahan hasil laboratorium.
l. Kolaborasi: tempatkan IV/ garis invasif pada area yang tak
terbakar.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 R/ menurunkan resiko infeksi pada sisi insersi dengan
kemungkinan mengarah pada septikemia.
m. Kolaborasi: ambil kultur rutin dan sensitivitas luka/ drainase
R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi
luka.
n. Kolaborasi: bantu biopsi eksisi bila infeksi dicurigai.
R/ bakteri dapat terkolonisasi pada permukaan luka tanpa masuk ke
jaringan di bawahnya: namun, biopsi dapat diambil untuk diagnosa
infeksi.
o. Kolaborasi: foto luka pada awal dan dengan interval periodik
R/ memberikan dasar dan catatan proses penyembuhan.
p. Kolaborasi: berikan agen topikal sesuai indikasi contoh:
R/ agen di bawah ini membantu untuk mencegah/ mengontrol
enfeksi luka dan mencegah luka kering, yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan lanjut.
- Silver sulfadiazin (Silvaden): antimikrobial spektrum luas yang
secara relatif tidak nyeri tetapi mempunyai penetrasi rendah
daripada Sulfamilon dan dapat menyebabkan kemerahan atau
depresi SDP.
- Mafedin asetat (Sulfamilon): antibiotik pilihan pada infeksi luka
bakar invasif. Berguna melawan organisme gram negatif/ gram
positif. Menyebabkan rasa terbakar/ nyeri pada pemakaian dan
selama 30 menitsetelah itu. Dapat menyebabkan kemerahan,
asidosis metabolik, dan penurunan PaCO2.
- Silver nitrat: efektif melawan Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, dan Pseudomonas aeroginosa, tetapi
mempunyai penetrasi jaringan buruk, nyeri, dan dapat
menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Balutan harus
disaturasi secara konstan. Produk mikroorganisma kulit/
permukaanhitam.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 - Providon-iodine (betadine): antimikrobial spektrum luas tetapi
nyeri pada pemakaiannya, dapat menyebabkan asidosis
metabolik/ peningkatan absorpsi iodin, dan merusak jaringan
rapuh.
q. Kolaborasi: berikan obat dengan tepat, contoh:
Suberchar slysis/ antibiotik sistemik: antibiotik lokal dan sistemik
diberikan untuk mengontrol patogen yang teridentifikasi oleh
kultur/ sensitivitas sub-schar slysis telah ditemukan efektif
melawan patogen untuk mencegah sepsis pada jaringan granulasi
pada garis demarkasi antara jaringan yang hidup atau tidak hidup.
Tetanus toksoid atau antitoksin klostridial dengan tepat: kerusakan
jaringan/ perubahan mekanisme pertahanan meningkatkan risiko
terjadinya tetanus atau gangren gas, khususnya pada luka bakar
dalam seperti yang disebabkan oleh listrik.
2. Nyeri (akut) b/d kerusakan kulit/ jaringan, pembentukan edema.
Manipulasi jaringan cedera, contoh debridemen luka.
Tujuan:
- Melaporkan nyeri berkurang/ terkontrol
- Menunjukkan ekspresi wajah/ postur tubuh rileks
- Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/ istirahat dengan tepat
Intervensi:
a. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar
metode pamajanan pada udara terbuka
R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri
hebat pada pemajanan ujung saraf.
b. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik
R/ peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan
pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian
menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktur sendi.
c. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi
R/ peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 d. Tutup jari/ ekstremitas pada posisi disfungsi (menghindari posisi
refleks sendi yang sakit) menggunakan bebat dan papan kaki
sesuai keperluan.
R/ posisi fungsi menurunkan deformitas/ kontraktur dan
meningkatkan kenyamanan. Meskipun posisi fleksi sendi cedera
dapat merasa lebih nyaman, ini dapat mengakibatkan kontraktur
fleksi.
e. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai
indikasi.
R/ gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan
otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera.
f. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat,
penutup tubuh hangat.
R/ pengaturan suhu tubuh dapat hilang karena luka bakar mayor.
Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil.
g. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ kateter dan intensitas (skala
0-10).
R/ nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan/ kerusakan tetapi biasanya paling berat
selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/
karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya
komplikasi (contoh, iskemia tungkai) atau perbaikan/ kembalinya
fungsi saraf/ sensasi.
h. Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien
diberi obat dan/ atau pada hidroterapi.
R/ menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi sehubungan
dengan penggantian balutan dan debridemen.
i. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
R/ pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 j. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan,
pemberian obat.
R/ dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri
meningkatkan relaksasi.
k. Jelaskan prosedur/ berikan informasi sering dengan tepat,
khususnya selama debridemen luka.
R/ meningkatkan relaksasi; menurunkan tegangan otot dan
kelelahan umum.
l. Berikan tindakan kenyamanan dasar, contoh: pijatan pada area
yang tak sakit, perubahan posisi dengan sering.
R/ meningkatkan relaksasi; menurunkan tegangan otot dan
kelelahan umum.
m. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh: relaksasi
progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi.
R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa kontrol, yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis.
n. Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/ kondisi.
R/ membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami dan
memfokuskan kembali perhatian.
o. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
R/ kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/
kemampuan koping menurun.
p. Kolaborasi: berikan analgesik (narkotik dan non narkotik) sesuai
indikasi.
R/ metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan
efek obat.
q. Kolaborasi: berikan/ instruksikan penggunaan ADP.
R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada
intensitas nyeri, sering pada dosis total rendah kemudian diberikan
dengan metode konvensional.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan/ disfungsi
neurovaskuler perifer b/d penurunan/ interupsi aliran darah arterial/
vena, contoh: luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
Hipovolemia.
Tujuan: mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas/
kekuatan sama, pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada
area yang cedera.
Intervensi:
a. Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer (melalui Dopler), dan
pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar melingkar.
Bandingkan dengan hasil pada tungkai yang tak sakit.
R/ pembentukan edema dapat secara cepat menekan pembuluh
darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi dan meninggikan stasis
vena/ edema. Perbedaan dengan tungkai yang tak sakit membantu
membedakan masalah sistemik dengan lokal (contoh hipovolemia/
penurunan curah jantung).
b. Tinggikan ekstremitas yang sakit, dengan tepat. Lepaskan
perhiasan / jam tangan. Hindari memplester sekitar ekstremitas/ jari
yang terbakar.
R/ meningkatkan sirkulasi sistemik/ aliran balik vena dan dapat
menurunkan edema atau pengaruh gangguan lain yang
mempengaruhikonstriksi jaringan edema. Peninggian yang lama
dapat mengganggu perfusi arterial bila TD turun atau tekanan
jaringan meningkat secara berlebihan.
c. Ukur TD pada ekstremitas yang mengalami luka bakar. Lepaskan
manset TD setelah mendapatkan hasil.
R/ bila pembacaan TD diambil pada ekstremitas yang cedera,
dibiarkan manset pada tempatnya dapat meningkatkan
pembentukan edema/ penurunan perfusi, dan mengubah luka bakar
ketebalan parsial menjadi cedera lebih serius.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 d. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tak
sakit.
R/ meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik.
e. Selidiki nadi secara teratur
R/ disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat perpindahan
elektrolit, cedera listrik, atau menghilangkan faktor
depresanmiokard, pengaruh pada curah jantung/ perfusi jaringan.
f. Kolaborasi: pertahankan pergantian cairan per protokol.
R/ memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan.
g. Kolaborasi: awasi elektrolit, khususnya natrium, kalium, dan
kalsium. Berikan terapi penggantian sesuai indikasi.
R/ kehilangan/ perpindahan elektrolit ini mempengaruhi potensial/
eksitabilitas membran mukosa, sehingga mengubah konduksi
miokard, potensial resiko disritmia, dan menurunkan curah jantung/
perfusi jaringan.
4. Kerusakan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler, nyeri/ tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. Terapi pembatasan,
imobilisasi tungkai, kontraktur.
Tujuan:
- Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam
aktivitas
- Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya
kontraktur
- Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang
sakit dan/ atau kompensasi bagian tubuh.
- Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan
aktivitas.
Intervensi:
a. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau belat,
khususnya untuk luka bakar di atas sendi

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 R/ meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah
kontraktur, yang lebih mungkin di atas sendi.
b. Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan sensasi jari secara sering
R/ edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
mempotensialkan nekrosis jaringan/ terjadinya kontraktur.
c. Lakukan rehabilitasi pada penerimaan
R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien
menyadari kemungkinan adanya penyembuhan.
d. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan
pasif kemudian aktif
R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan
kontraktur; meningkatkan pemeliharaan fungsi otot/ sendi dan
menurunkan kehilangan kalsium dari tulang.
e. Beri obat sebelum aktivitas/ latihan
R/ menurunkan kekakuan otot/ jaringan dan tegangan
memampukan pasien untuk lebih aktif dan membantu partisipasi.
f. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, walker,
secara tepat
R/ meningkatkan keamanan ambulasi.
g. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/ orang terdekat pada
latihan rentang gerak
R/ memampukan keluarga/ orang terdekat untuk aktif dalam
perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konstan/ konsisten.
h. Kolaborasi: bersihkan dan tutup luka bakar dengan cepat
R/ eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut serta
risiko infeksi, sehingga membantu penyembuhan.
5. Ketakutan/ansietas b/d krisis situasi: perawatan di rumah
sakit/prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, menginat
pengalaman trauma, ancaman kematian dan/ atau kecacatan.
Tujuan:

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 - Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara
sehat.
- Mengatakan ansietas/ ketakutan menurun sampai tingkat dapat
ditangani.
- Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah, penggunaan
sumber yang efektif
Intervensi:
a. Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur
perawatan
R/ pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan
ansietas, memperjelas kesalahan konsep, dan meningkatkan kerja
sama.
b. Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien
bila prosedur bebas dari nyeri
R/ membantu pasien/ orang terdekat untuk mengetahui bahwa
dukungan tersedia dan bahwa pemberi asuhan tertarik pada orang
tersebut tidak hanya merawat luka bakarnya.
c. Libatkan pasien/ orang terdekat dalam proses pengambilan
keputusan kapan pun mungkin
R/ meningkatkan rasa kontrol dan kerja sama, menurunkan
perasaan tak berdaya/ putus asa.
d. Kaji status mental, termasuk suasana hati/ afek, ketakutan pada
kejadian, dan isi pikiran, contoh ilusi atau manifestasi teror/ panik.
R/ pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi
untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan.
Beberapa pasien menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga
merupakan mekanisme perlindungan.
e. Selidiki perubahan mental dan adanya terlalu waspada/ halusinasi,
gangguan tidur (contoh mimpi buruk), agitasi/ apatis, disorientasi,
afek labil, semua yang dapat bervariasi dari waktu ke waktu.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 R/ indikator ansietas ekstrem/ status delirium dimana pasien secara
harafiah melawan untuk hidup. Meskipun penyebab dapat
berdasarkan psikologis, penyebab patologis yang mengancam
hidup (contoh: syok, sepsis, hipoksia) harus dikesampingkan.
f. Berikan orientasi konstan dan konsisten
R/ membantu pasien tetap berhubungan dengan lingkungan dan
realitas.
g. Dorong pasien untuk bicara tentang luka bakar bila siap
R/ pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus
untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang
menakutkan.
h. Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk
bertanya dan berikan jawaban terbuka/ jujur
R/ pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat
membantu pasien/ orang terdekat menerima realitas dan mulai
menerima apa yang terjadi.
i. Identifikasi metode koping/ penanganan situasi stres sebelumnya
R/ perilaku masa lalu yang berhasil dapat digunakan untuk
membantu menerima situasi saat ini.
j. Bantu keluarga untuk mengekspresikan perasaan mereka akan
kehilangan dan rasa bersalah
R/ keluarga mungkin bermasalah dengan kondisi sekarat pasien
dan/ atau merasa bersalah, percaya bahwa beberapa cara dapat
mereka lakukan untuk mencegah kecelakaan itu.
k. Bertindak tidak menilai pada penerimaan pasien dan keluarga
R/ hubungan keluarga terganggu, keuangan/ pola hidup/ peran
berubah membuat saat ini sulit untuk melibatkan pasien, dan
mereka dapat menunjukkan beberapa cara yang berbeda.
l. Dorong keluarga terdekat mengnjungi dan mendiskusikan yang
terjadi pada keluarga. Mengingatkan pasien kejadian masa lalu dan
akan datang.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 R/ mempertahankan kontak dengan realitas keluarga, membuat
rasa kedekatan dan kesinambungan hidup.
m. Kolaborasi: berikan sedasi/ tranquilizer ringan sesuai indikasi,
contoh: halopurinol (haldol) atau lorazepam (Ativan)
R/ obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien
lebih stabil secara psikis dan lokus internal kontrol ditingkatkan.
6. Gangguan citra tubuh, perubahan penampilan b/d krisis situasi:
kejadian traumatik, peran pasien tergantung, kecacatan, nyeri.
Tujuan:
- Menyatakan penerimaan situasi diri
- Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan
yang terjadi .
- Membuat tujuan realitas/ rencana untuk masa depan
- Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.
Intervensi:
a. Kaji makna kehilangan/ perubahan pada pasien/ orang terdekat
R/ episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak
diantisipasi, membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual/
yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan
optimal.
b. Terima dan akui ekspresi frustrasi, ketergantungan, marah,
kedukaan, dan kemarahan. Perhatikan perilaku menarik diri dan
penggunaan penyangkalan
R/ penerimaan perasaan sebagai respons normal terhadap apa yang
terjadi membantu perbaikan. Ini tidak membantu atau kemungkinan
mendorong pasien sebelum siap untuk menerima situasi.
c. Susun pembatasan perilaku maladaptif (contoh manipulasi/
agresif). Perhatikan perilaku tak menilai saat memberikan
perawatan, dan membantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku
positif yang membantu perbaikan

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 R/ pasien dan orang terdekat cenderung menerima krisis ini dengan
cara yang sama dimana mereka telah mengalaminya waktu lalu.
d. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan
kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan
R/ meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara
pasien dan perawat.
e. Berikan harapan dalam parameter situasi individu; jangan
memberikan keyakinan yang salah
R/ meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan
untuk menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan
realitas.
f. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha
untuk mengikuti tujuan rehabilitasi
R/ kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku
koping positif.
g. Tunjukkan film atau gambar perawatan luka bakar/ hasil pasien
lain, seleksi apa yang ditunjukkan cocok dengan situasi pasien.
Dorong diskusi perasaan tentang apa yang mereka liat
R/ memungkinkan pasien/ orang terdekat menjadi realitas dalam
harapan. Juga membantu demonstrasi pentingnya/ perlunya alat dan
prosedur tertentu.
h. Dorong interaksi keluarga dan dengan tim rehabilitasi
R/ mempertahankan/ membuka garis komunikasi dan memberikan
dukungan terus menerus pada pasien dan keluarga.
i. Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat. Berikan
mereka informasi tentang bagaimana mereka dapat membantu
pasien
R/ meningkatkan ventilasi perasaan dan memungkinkan respons
yang lebih membantu pasien.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 j. Kolaborasi: rujuk ke terapi fisik/ kejuruan, konsul kejuruan, dan
konsul psikiatrik, contoh klinik spesialis perawat psikiatrik,
pelayanan sosial, psikologis sesuai kebutuhan.
R/ membantu dalam identifikasi cara/ alat untuk meningkatkan/
mempertahankan kemandirian. Pasien dapat memerlukan bantuan
lanjut untuk mengatasi masalah emosi mereka bila mereka menetap
(contoh: respons pasca-trauma).

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

Effendi, Christantie. 1999. Perawatan Pasien Luka Bakar. Penerbit Buku

Kedokteran EGC: Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC: Jakarta.

Marylin E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC: Jakarta.

Sylvia A. Price. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

Asvan Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

173145901042