YAYASAN PESANTREN DARUL HIKMAH BIMA

Akte Notaris Nomor 31 Tanggal 10 Juli 1974

NOMOR STATISTIK PESANTREN 510352720001
Sekretariat : Jl. Sultan Salahuddin Dara Kel. Dara Kec. RasanaE Barat
Telp. (0374) 42163 / 0813536864
Kota Bima

Nomor : 87/YPDH/XI/2015 KotaBima, November 2015

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Izin Pendirian Madrasah Karena Hilang

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Asslamu’alaikum Wr.Wb

Sehubungan dengan hilangnya Surat Keputusan Pemberian Izin Pendirian/Operasional

Madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Penerbitan Surat
Keputusan Pengganti Izin Pendiri Madrasah:

Nama Madrasah : MA DARUL HIKMAH KOTA BIMA

Alamat Madrasah
Nama lembaga penyelenggara
Alamat lembaga penyelenggara
Akte notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat akreditasi
: Jl. Soncolela Kel.Matakando Kec.Mpunda
: Yayasan Pesantren Darul Hikmah Bima
: Paruga Kec. Rasanae Barat Kota Bima
: 31
: 10 Juli 1974
:B

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-

persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Yayasan

M. Salahuddin, SE
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Salahuddin, SE
Tempat tanggal lahir : Bima, 2 Februari-1962
Pekerjaan : Swasta
NIK :-
Alamat domisili : RT 12 RW 04 Lingkungan Bara Kel.Paruga Kec. RasanaE
Barat Kota Bima
Telepon : 085238261403

Sehubungan dengan pengajuan permohonan penerbitan surat keputusan pengganti izin

pendirian madrasah karena hilang, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas adalah
valid dan benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Bima, November 2015

Yang menyatakan,

M. Salahuddin, SE
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BIMA
JL. GARUDA NO. 9 KOTA BIMA Tlp/Fax: (0374) 43500
Email : pendmad_kotabima@kemenag.go.id

REKOMENDASI PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI IZIN

PENDIRIAN MADRASAH SWASTA KARENA HILANG
Nomor :

Menindaklanjuti surat dari Yayasan Pesantren Darul Hikmah Bima Nomor:

88/YPDH/XI/2015 tanggal 18 November 2015, Perihal Permohonan Penerbitan Surat
Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah Swasta Karena Hilang, dengan ini kami
sampaikan bahwa kami mendukung usulan penerbitan Surat Kepetusan Pengganti Izin
Pendirian Madrasah kepada:

Nama Madrasah : MA DARUL HIKMAH KOTA BIMA

Alamat Madrasah
Nama lembaga penyelenggara
Alamat lembaga penyelenggara
Akte notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat akreditasi
: Jl. Soncolela Kel.Matakando Kec.Mpunda
: Yayasan Pesantren Darul Hikmah Bima
: Dara Kec. Rasanae Barat Kota Bima
: 31
: 10 Juli 1974
:B

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kota Bima

Drs. H. Syahrir, M.Si

Nip. 196512311993031010
 YAYASAN PESANTREN DARUL HIKMAH BIMA
Akte Notaris Nomor 31 Tanggal 10 Juli 1974
NOMOR STATISTIK PESANTREN 510352720001
Sekretariat : Jl. Sultan Salahuddin Dara Kel. Dara Kec. RasanaE Barat
Telp. (0374) 42163 / 0813536864
Kota Bima

Nomor : 88/YPDH/XI/2015 Kota Bima, 18 November 2015

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Izin Pendirian Madrasah Karena Hilang

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Bima
Di-
Raba - Bima

Asslamu’alaikum Wr.Wb

Sehubungan dengan hilangnya Surat Keputusan Pemberian Izin

Pendirian/Operasional Madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Rekomendasi Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Izin Pendiri Madrasah:

Nama Madrasah : MA DARUL HIKMAH KOTA BIMA

Alamat Madrasah
Nama lembaga penyelenggara
Alamat lembaga penyelenggara
Akte notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat akreditasi
: Jl. Soncolela Kel.Matakando Kec.Mpunda
: Yayasan Pesantren Darul Hikmah Bima
: Paruga Kec. Rasanae Barat Kota Bima
: 31
: 10 Juli 1974
:B

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan Surat Keterangan

Kehilangan dari Kepolisian.

Demikian surat permohon rekomendasi ini kami buat untuk dimaklum dan atas
dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Yayasan

M. Salahuddin, SE