Anda di halaman 1dari 128

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KESEHATAN


REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
STANDAR DAN INSTRUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS EDISI
PERTAMA, VERSI TAHUN 2018

BAB 1. Kepemimpinan, Manajemen dan Perencanaan Puskesmas (KMP)

Standar

1.1 Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu dengan lintas


program dan lintas sektor serta sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan.

Perencanaan Puskesmas mempertimbangkan visi, misi, tujuan, dan


tata nilai, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan, serta analisis kebutuhan masyarakat termasuk umpan
balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota (Lihat Juga
KMP:1.1.5)

Kriteria
1.1.1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan ditetapkan berdasarkan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan masyarakat, analisis
peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan
ketentuan peraturan perundangan yang dituangkan dalam
perencanaan. (lihat juga PMKP 5.1; dan PMKP 5.2 )

Pokok Pikiran:
 Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya
kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
Selanjutnya dalam Standar dan Instrumen Akreditasi Puskesmas
versi 2018 ini, Admen diberi nama Kepemimpinan, Manajmen, dan
Perencanaan Tingkat Puskesmas (KMP), UKM diberi nama UKM
Berorientasi Sasaran (UKMBS), dan UKP diberi nama UKP
Berorientasi Pasien (UKPBP)
 Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang
kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja
profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang
mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia
layanan UKM maupun UKP (lihat PP 18 tahun 2016)
 Visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas sebagai acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai
dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas.
 Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai, kebutuhan masyarakat, hasil analisis peluang
-2-

pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan


peraturan perundangan.
 Untuk merumuskan kebutuhan pelayanan dan pemenuhan harapan
masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas
dan status kesehatan masyarakat termasuk data PISPK. ( Lihat juga
KMP : 1.3.2 dan 1.6.12, UKMBS : 2.1.1 dan 2.6.4 )
 Data yang dimaksud meliputi:
a) Data dasar
b) Data UKM esensial
c) Data UKM Pengembangan
d) Data UKP
e) Data Keperawatan Kesehatan Masyarakat, laboratorium dan
data kefarmasian
f) Kondisi keluarga di wilayah kerja Puskesmas yang diperoleh dari
Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).
(lihat juga KMP : 1.6.12 dan UKMBS :2.1.1 dan 2.6.4)
 Jenis data sampai dengan tahapan analisis dilakukan merujuk pada
ketentuan peraturan perundangan tentang Manajemen Puskesmas.
 Untuk mengetahui capaian dari data-data UKM dan UKP maka harus
ditentukan indikator keberhasilannya yang dituangkan ke dalam
indikator kinerja.
 Dalam menyusun indikator-indikator kinerja tersebut harus
mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/ Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/
Pedoman dari dinas kesehatan provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan atau referensi lain yang
dapat dipertanggungjawabkan.
 Selain data kinerja, juga mempertimbangkan analisis masalah dari
sisi masyarakat melalui hasil-hasil survei kepuasan, Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), dan kegiatan survei yang lain.
 Berdasarkan hasil penilaian kinerja Puskesmas maka dilakukan
perumusan masalah terhadap indikator yang tidak tercapai sebagai
dasar penentuan indikator mutu. (Lihat juga KMP: 1.1.3; 1.6.12;
PMKP 5.1.1; dan 5.1.2 )
 Indikator mutu adalah tolok ukur untuk menilai upaya terhadap
prioritas perbaikan mutu dan keselamatan.
 Penetapan prioritas perbaikan mutu dilakukan terhadap kepatuhan
penuh pada indikator mutu nasional, dan indikator lainnya yang
dapat dipilih dengan mempertimbangkan :
a) indikator yang diwajibkan daerah
b) indikator keselamatan pasien dan indikator PPI (lihat juga
PMKP : 5.4 dan 5.5)
c) prioritas permasalahan kesehatan di wilayah kerja
d) indikator yang tidak mencapai target yang ditetapkan
e) ketersediaan sumberdaya
f) high risk, high volume, high cost dan problem prone (3H 1P)
 Indikator mutu meliputi indikator mutu yang diprioritaskan
berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja dan indikator
mutu yang diprioritaskan pada masing-masing pelayanan baik KMP,
UKM maupun UKP. (lihat juga PMKP : 5.1 terkait perbaikan mutu
tiap-tiap unit pelayanan)
-3-

 Untuk memperoleh masukan dari masyarakat tentang kebutuhan


mereka dapat juga dilakukan dengan melakukan pertemuan
langsung dengan anggota masyarakat, kader, tokoh-tokoh
masyarakat, dan sektor terkait.
 Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara
daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu
diidentifikasi peluang pengembangan upaya dan kegiatan Puskesmas,
serta perbaikan mutu dan kinerja. (lihat juga PMKP 5.1 tentang
perbaikan mutu tiap-tiap unit pelayanan)
 Risiko yang pernah terjadi maupun berpotensi terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perseorangan perlu diidentifikasi,
dianalisis dan dikelola agar pelayanan yang disediakan aman bagi
masyarakat, petugas, dan lingkungan.
 Hasil analisis risiko harus dipertimbangkan dalam proses
perencanaan, sehingga upaya pencegahan dan mitigasi risiko sudah
direncanakan sejak awal serta disediakan sumber daya yang
memadai untuk pencegahan dan mitigasi risiko.
 Hasil identifikasi dan analisis terdiri dari : a) kebutuhan dan harapan
masyarakat, b) hasil identifikasi dan analisis peluang pengembangan
pelayanan pada area prioritas, dan c) hasil identifikasi dan analisis
risiko penyelenggaraan pada unit-unit pelayanan baik dari sisi KMP,
UKM, maupun UKP termasuk risiko terkait bangunan, prasarana,
peralatan Puskesmas dijadikan dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan dan penyusunan perencanaan Puskesmas.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) ( Lihat
juga KMP : 1.6.1)
2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran (R)
3. Dilakukan identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta pada
pokok pikiran pada paragraf terakhir (D,W)

Kriteria
1.1.2 Perencanaan Puskesmas disusun berdasarkan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas, analisis peluang pengembangan pelayanan,
analisis risiko pelayanan, capaian kinerja dan analisis kebutuhan
masyarakat termasuk umpan balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota yang diselaraskan dengan rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota serta dapat direvisi sesuai dengan
capaian kinerja dan apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah
dan Pemerintah Daerah.

Pokok Pikiran:
 Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis
kesehatan masyarakat, analisis peluang pengembangan pelayanan,
dan analisis risiko pelayanan, Puskesmas bersama dengan sektor
-4-

terkait dan masyarakat menyusun rencana lima tahunan yang


diselaraskan dengan rencana strategis dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, serta sesuai dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas.
 Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya
kesehatan masyarakat (UKM), dan upaya kesehatan perseorangan
(UKP).
 Berdasarkan rencana lima tahunan, Puskesmas menyusun Rencana
Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang
merupakan usulan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dan
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui
penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam
musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian
diusulkan ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
 Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan dilakukan
berdasar hasil perbaikan proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-
hasil pencapaian terhadap indikator kinerja yang ditetapkan.
 Perubahan rencana dimungkinkan apabila terjadi perubahan
kebijakan pemerintah tentang upaya/kegiatan Puskesmas maupun
dari hasil perbaikan dan pencapaian kinerja upaya/kegiatan
Puskesmas.
 Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat
sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang perencanaan sesuai dengan yang
diminta pada pokok pikiran (R)
2. Rencana Lima Tahunan disusun dengan dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
3. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (D)
4. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun secara
lintas program sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan rencana lima tahunan
Puskesmas. (D,O,W)
6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (D)
7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah
Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W)

Kriteria
-5-

1.1.3 Peluang perbaikan dan pengembangan dalam penyelenggaraan upaya


Puskesmas diidentifikasi dan dianalisis sebagai dasar dalam
perencanaan.

Pokok Pikiran:
 Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara
daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu
diidentifikasi peluang pengembangan upaya dan kegiatan Puskesmas,
serta perbaikan mutu dan kinerja.(Lihat juga PMKP 5.1)
 Keterbatasan sumber daya mengakibatkan tidak semua proses yang
terjadi di Puskesmas dapat diukur dan diperbaiki di waktu yang
sama.
 Berdasarkan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja sebagai
hasil analisis kebutuhan masyarakat tiap-tiap tahun ditetapkan area
prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas yang menjadi fokus
untuk melakukan inovasi perbaikan, dan didukung baik melalui
KMP , Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP).
Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan
permasalahan kesehatan di wilayah kerja.
 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
menyusun indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) yang
akan melibatkan banyak jenis pelayanan, banyak tenaga, membawa
dampak besar bagi Puskesmas.
 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
memfokuskan diri pada pengukuran dan aktivitas perbaikan terkait
indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP). (Lihat juga KMP :
1.1.1; PMKP : 5.1.1 dan 5.1.2 terkait indikator mutu)
 Indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) berhubungan
dengan kepatuhan penuh pada indikator mutu nasional, masalah
Kesehatan yang ada di wilayah kerja, kepatuhan pada Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP), dan upaya terkait Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI). (lihat juga PMKP : 5.4 dan 5.5)
 Untuk menunjang perbaikan prioritas masalah di tingkat Puskesmas
yang ada di wilayah kerja maka perlu ditetapkan indikator mutu
prioritas pelayanan (IMPPel) untuk area prioritas di KMP, UKM, dan
UKP . (Lihat juga PMKP 5.1) .
Contoh masalah prioritas Puskesmas adalah tingginya prevalensi
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP
yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi
masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan
UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan
manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis.
 Indikator mutu untuk KMP dapat dikaitkan dengan ketersediaan
sumber daya yang terdiri atas sarana prasarana, Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK), sumber daya manusia, finansial,
kepuasan, dan lain-lain (lihat juga PMKP : 5.1)
 Indikator mutu untuk pelayanan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
yang terdiri atas UKM esensial dan UKM pengembangan dapat
dikaitkan dengan pelaksanaan berbagai program kesehatan yang
-6-

diselenggarakan di tingkat masyarakat (lihat juga UKMBS dan PMKP :


5.1)
 Indikator mutu untuk pelayanan upaya kesehatan perseorangan
(UKP) dapat dikaitkan dengan penyediaan pelayanan klinis mulai
dari kegiatan penilaian kebutuhan pelayanan, penyusunan rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindakan medis, pelayanan anestesi
sederhana, pemberian makanan dan terapi gizi, edukasi, proses
pemulangan, rujukan, manajemen data dan informasi, pengelolaan
rekam medis, layanan laboratorium, layanan radiologi, dan layanan
obat (lihat juga UKPBP dan PMKP : 5.1)
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) untuk masing-masing
sasaran yang terdiri atas identifikasi pasien, komunikasi efektif,
pengelolaan obat dengan kewaspadaan tinggi, upaya untuk
memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada
pasien yang menjalani tindakan medis, kebersihan tangan, dan
proses untuk mengurangi risiko jatuh. (lihat juga PMKP : 5.1. dan 5.3)
 Indikator mutu terkait dengan proses pencegahan dan pengedalian
infeksi dikaitkan dengan penerapan kewaspadaan isolasi meliputi:
kajian risiko pada pelayanan kesehatan perseorangan dan pelayanan
klinis, kebersihan tangan, penggunaan Alat Pelindung Diri (APD),
Peralatan perawatan pasien, pengelolaan linen, pengelolaan limbah
infeksius dan benda tajam, asuhan klinis yang berisiko infeksi,
pengelolaan makanan secara higienis, penyuntikan yang aman, risiko
infeksi pada saat pembongkaran, konstruksi dan renovasi bangunan,
penanganan outbreak infeksi, upaya pengendalian infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan, kegiatan edukasi PPI, serta perbaikan
dan penggunaan antimikroba secara bijak. (lihat juga PMKP : 5.1 dan
5.5 )
 Untuk menjaga agar indikator mutu tersebut dapat tercapai maka
Kepala Puskesmas harus menetapkan Penanggung jawab untuk
setiap indikator
 Jika Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) tidak
mencapai target berdasarkan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
maka harus dimasukkan kembali pada tahun anggaran berikutnya.
Jika IMPP telah mencapai target berdasarkan hasil PKP maka dapat
diganti dengan IMPP lain pada tahun berikutnya.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan area prioritas tingkat Puskesmas
untuk perbaikan dan pengembangan tingkat Puskesmas sesuai
dengan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja yang terdiri
atas area dan indikator KMP , UKM dan UKP. (R) (Lihat juga PMKP :
5.1.2)

2. Kepala Puskesmas menetapkan Indikator Mutu Prioritas Tingkat


Puskesmas (IMPP) yang berupa indikator mutu nasional (IMN),
indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan indikator
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). (R)
3. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab untuk masing-
masing indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP). (R)
4. Dilakukan identifikasi dan analisis peluang perbaikan dan
pengembangan penyelenggaraan upaya Puskesmas untuk indikator
-7-

mutu prioritas tingkat Puskesmas yang sudah ditetapkan dan upaya


perbaikan dituangkan dalam dalam perencanaan Puskesmas. (D, W)

Kriteria
1.1.4 Penjadwalan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan direncanakan dan
disepakati bersama dengan lintas program, lintas sektor dan
masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan maupun rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan harus memuat kerangka waktu
yang jelas untuk pelaksanaan kegiatan dalam bentuk jadwal
pelaksanaan kegiatan. (lihat juga KMP.1.6.7 dan UKMBS : 2.2.1)
 Jadwal pelaksanaan kegiatan yang memuat kegiatan KMP, UKM dan
UKP, sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
 Penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan perlu disepakati dengan
lintas program, lintas sektor, dan masyarakat agar dapat
dilaksanakan tepat waktu dalam upaya mencapai tujuan yang
diharapkan.
 Penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan perlu disepakati dengan
lintas program, lintas sektor, dan masyarakat agar dapat
dilaksanakan tepat waktu dalam upaya mencapai tujuan yang
diharapkan.
 Penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan disusun dengan melakukan
hal sebagai berikut :
a) mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
b) membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
c) menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut
bulan dan lokasi pelaksanaan
d) mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk
membahas kesepakatan RPK
e) membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk
matriks.
f) RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan
target pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan
dan pengendaliannya.
 RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan
saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian
kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, konflik,
Kejadian Luar Biasa, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus
dituangkan kedalam RPK.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penjadwalan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas. (R)
2. Jadwal kegiatan Puskesmas disepakati sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan dan dituangkan dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan dan Bulanan. (D, W)
-8-

3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan dan Bulanan memuat


kerangka waktu pelaksanaan kegiatan yang direncanakan. (D)

Kriteria
1.1.5 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melaksanakan pembinaan
dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis
Daerah (UPTD) dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam
rangka perbaikan kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran :
 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan
kepada Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis yang memiliki
otonomi dalam rangka sinkronisasi dan harmonisasi pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan daerah.
 Pencapaian tujuan pembangunan kesehatan daerah merupakan
bagian dari tugas, fungsi dan tanggung jawab dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota.
 Pembinaan yang dilakukan Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas
dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka
pencapaian Program Prioritas Nasional, khususnya yang tercantum
dalam bab 4 dalam standar ini. (Lihat juga KMP : 1.6.2 dan 1.8.2;
UKMBS: 2.7.5 ; dan 2.7.6, serta PPN)

Elemen Penilaian :
1. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan struktur
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan. (R)
2. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu kepada Puskesmas yang
berkesinambungan dengan menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas.
(D,W)
3. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas. (D,
W)
4. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan
pendampingan penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan sesuai
dengan anggaran yang sudah ditetapkan. (D, W)
5. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
6. Ada bukti dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melakukan
verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas.
(D, W)
7. Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D, W)
-9-

Standar
1.2 Pelaksanaan kegiatan Puskesmas harus memperhatikan
kemudahan akses pengguna layanan
Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat
pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan,
dan untuk menyampaikan umpan balik

Kriteria
1.2.1 Masyarakat sebagai pengguna layanan, seluruh tenaga Puskesmas
dan lintas sektor mendapat informasi yang memadai tentang jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta masyarakat
memanfaatkan pelayanan sesuai kebutuhan . (Lihat juga KMP : 1.6.7
tentang jadwal kegiatan)

Pokok Pikiran:
 Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama wajib
menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan
perundangan dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat.
 Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas termasuk jaringannya
perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna layanan oleh lintas
program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling
memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan
upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan
pembangunan berwawasan kesehatan.
 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dimanfaatkan
secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses
masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menyampaikan informasi
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
baik kepada masyarakat, lintas program maupun lintas sektor. (R)
2. Masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas. (W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
kepada masyarakat, lintas program maupun lintas sektor. (D, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pemanfaatan
pelayanan. (D)

Kriteria
1.2.2 Masyarakat memiliki akses untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhan, dan untuk menyampaikan umpan balik terhadap
pelayanan. (Lihat juga UKMBS : 2.2.1; 2.2.2; 2.7.5; 2.7.6; PMKP :
5.1.7 )

Pokok Pikiran:
 Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,
baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses
oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk
pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai
dengan kemampuan Puskesmas.
-10-

 Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat


terhadap pelayanan Puskesmas dapat dikembangkan, antara lain
melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media
cetak, telepon, short message service (sms), media elektronik, ataupun
internet.
 Umpan balik yang dimaksud berupa pengelolaan keluhan, masukan
terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari masyarakat tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. (R)
2. Ada upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat. (D, O,
W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
balik dari masyarakat. (D, O, W)

Standar
1.3 Puskesmas memenuhi persyaratan sumberdaya sesuai standar
berdasarkan ketentuan peraturan perundangan
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, sarana/bangunan,
prasarana,alat kesehatan, dan ketenagaan.

Kriteria
1.3.1 Puskesmas memenuhi persyaratan lokasi, sarana/bangunan,
prasarana dan alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan.

Pokok Pikiran:
 Setiap Puskesmas harus memiliki izin sesuai dengan peraturan
perundangan.
 Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi:
dibangun di setiap kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah
penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan
lingkungan.
 Dokumen analisis pendirian Puskesmas dibuat oleh Dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dengan mempertimbangkan tata ruang
daerah, dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan, jumlah
penduduk dan aksesibilitas (geografis) yang dituangkan dalam
rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas.
 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas
terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka
pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang
permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada
kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Puskesmas.
-11-

 Ketersediaan bangunan yang memenuhi persyaratan dan dipelihara


dengan baik akan menjamin kelancaran dan keamanan dalam
pelaksanaan kegiatan (lihat juga KMP : 1.4 terkait pemeliharaan SPA)
 Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus bersih dan sesuai
dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
 Ruang yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan
ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang
konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang
laboratorium, ruang ASI, kamar mandi dan WC, Ruang Terbuka
Hijau (RTH) yang dimanfaatkan untuk Taman Obat Keluarga (TOGA),
dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruang memperhatikan fungsi, keamanan, kebersihan,
kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah
termasuk memberi kemudahan dengan kebutuhan khusus, antara
lain: disabilitas, anak-anak, ibu hamil dan orang usia lanjut,
termasuk jika ada pasien dengan gaduh gelisah, pasien TB,
penyalahgunaan zat, HIV/AIDS, korban kekerasan/ penelantaran,
gawat darurat, demikian juga memperhatikan keamanan, kebutuhan
akan privasi, dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
 Sebagai upaya pencegahan infeksi, pengaturan ruangan juga harus
memperhatikan zona pemeriksaan bagi orang sehat dan zona
pemeriksaan bagi orang sakit.
 Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin
kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
 Prasarana adalah alat, jaringan, dan sistem yang membuat suatu
sarana dapat berfungsi.
 Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sistem penyediaan
air bersih, sistem penghawaan (ventilasi), sistem pencahayaan,
sistem sanitasi, sistem kelistrikan, sistem komunikasi, sistem gas
medik, sistem proteksi petir, sistem proteksi kebakaran, sarana
evakuasi, sistem pengendalian kebisingan, dan kendaraan di
Puskemas.
 Peralatan Puskesmas terdiri dari alat kesehatan, perbekalan
kesehatan lain, bahan habis pakai, dan perlengkapan.
 Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan
yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat
orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/ atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
 Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu Peralatan
Puskesmas tersebut terpelihara, terjamin dan berfungsi dengan baik,
dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
 Alat kesehatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang
berlaku.
 Pembelian, penggunaan dan pemusnahan alat kesehatan yang
mengandung merkuri tidak diperkenankan sesuai dengan peraturan
perundangan.
-12-

Elemen Penilaian:
1. Ada bukti pendirian Puskesmas didasarkan pada analisis dengan
mempertimbangkan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk,
aksesibilitas (geografis) dan ketersediaan pelayanan kesehatan. (D)
2. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen, tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain, dan
memenuhi persyaratan lingkungan sehat. (D,O)
3. Ketersediaan ruang memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan. (D,O)
4. Penataan ruang memperhatikan akses, keamanan, kebersihan,
kenyamanan dan ruang terbuka hijau. (D,O)
5. Penataan ruang memisahkan zona pemeriksaan orang sehat dari
zona pemeriksaan orang sakit. (D,O)
6. Tersedia prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai standar
berdasarkan kebutuhan pelayanan. (D, O)
7. Alat kesehatan yang memerlukan izin memiliki kelengkapan izin edar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)
8. Puskesmas memiliki izin yang berlaku. (D)

Kriteria
1.3.2 Penyelenggaraan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan
(ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan
terhadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.

Pokok Pikiran :
 Keterpenuhan sarana, prasarana, dan alat kesehatan Puskesmas
sesuai standar di puskesmas adalah faktor penting dalam upaya
menjamin terselenggaranya pelayanan di puskesmas.
 Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus
diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya.
( Lihat juga KMP : 1.6.12 )
 Besarnya nilai prosentasi pemenuhan sarana, prasarana, dan alat
kesehatan dalam ASPAK memberikan gambaran kondisi pemenuhan
sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas.
 Batas terendah persentasi pemenuhan sarana, prasarana, dan alat
kesehatan dalam ASPAK adalah 60% atau sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan.
 Jika terjadi perubahan peraturan tentang batasan terendah
persentasi pemenuhan sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam
ASPAK, maka batas terendah pemenuhan standar mengikuti
perubahan ketentuan peraturan perundangan.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkannya petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan
input data sarana, prasarana dan alat Kesehatan dalam ASPAK. (R)
2. Input data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam ASPAK
dilakukan sesuai ketentuan perauran perundang -undangan dan
divalidasi oleh Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D, O, W)
(lihat juga KMP :1.1.5)
3. Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam ASPAK digunakan
untuk perencanaan Puskesmas. (D, W)
-13-

Kriteria

1.3.3 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai


dengan ketentuan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:

 Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus
dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut, sesuai dengan peraturan perundangan.
 Uraian tugas sebagai dasar bagi Kepala Puskesmas dalam
melaksanakan tugas sebagai pimpinan.
 Kepala Puskesmas adalah dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan
lainnya paling rendah strata 1 (S1) bidang kesehatan atau Diploma 4
(D4) bidang kesehatan ( Lihat UU 36/2014 tentang tenaga kesehatan,
pasal 8 sampai pasal 11)
 Untuk daerah terpencil, perbatasan dan kepulauan, Kepala
Puskesmas dapat dijabat oleh tenaga kesehatan minimal D3.

Elemen Penilaian:
1. Ada kejelasan persyaratan dan uraian tugas Kepala Puskesmas yang
ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundangan (R)
2. Kepala Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D)

Kriteria
1.3.4 Tersedia dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya, dan tenaga
non kesehatan dengan jumlah, jenis, dan kompetensi sesuai
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
 Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan
aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan
analisis kebutuhan tenaga baik dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
lainnya, dan tenaga non kesehatan sebagai dasar penyusunan pola
ketenagaan dan rencana pengembangan tenaga,
 Untuk memberikan pelayanan yang optimal sesuai dengan
kebutuhan pasien dan masyarakat, dilakukan upaya untuk
pemenuhan ketersedian tenaga baik jenis, jumlah dan persyaratan
kompetensi.
 Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai
dengan struktur organisasi Puskesmas dan jabatan fungsional
tenaga Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap jabatan dan tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan.(R)
2. Disusun pola ketenagaan berdasar analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.(D, W)
3. Ada rencana pengembangan tenaga sesuai dengan hasil analisis
kebutuhan tenaga. (D)
-14-

4. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai


dengan rencana pengembangan tenaga yang disusun. (D)

Standar
1.4 Manajemen sarana/bangunan, prasarana, Peralatan Puskesmas,
dan keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundangan
(MSPAKKL).
Sarana/bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas, dan
keselamatan lingkungan harus dikelola sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen
risiko. (lihat juga PMKP : 5.2)

Kriteria
1.4.1. Sarana/bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas wajib
diinventarisasi, dipelihara, dan diperbaiki untuk memastikan
kesesuaian dengan persyaratan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan kebutuhan pelayanan ( Lihat juga KMP : 1.4.8 dan
1.4.9 )

Pokok Pikiran:
 Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai kewajiban
untuk mematuhi peraturan perundangan yang terkait dengan
bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas dan menyediakan
lingkungan yang aman bagi pasien, pengunjung, petugas, dan
masyarakat.
 Peraturan perundangan dari pemerintah dan pemerintah daerah
perlu disediakan, dipatuhi, dan digunakan sebagai acuan dalam
menyediakan pelayanan yang aman.
 Ketersediaan sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas
diperlukan untuk menjamin kelancaran dan keamanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
 Sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas perlu dipelihara dan
berfungsi dengan baik.
 Peralatan Puskesmas terdiri dari alat kesehatan, perbekalan
kesehatan lain, bahan habis pakai, dan perlengkapan.
 Puskesmas harus menetapkan penanggung jawab sarana/bangunan,
prasarana, dan peralatan Puskesmas untuk memastikan
sarana/bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas
diinventarisasi, dipelihara dan berfungsi dengan baik.
 Untuk menjamin bahwa bangunan, prasarana dan peralatan
Puskesmas dapat berfungsi dengan baik maka perlu dilakukan hal
sebagai berikut:
a) rencana pendataan dan inventarisasi (diperbaharui dan
menunjukkan karakteristik dengan lengkap)
b) rencana pengujian, termasuk kalibrasi, (lihat juga KMP : 1.4.8)
c) rencana pemeliharaan
d) rencana perbaikan
-15-

 Inventarisasi perlu dilakukan untuk mengupayakan dan memastikan


pemenuhan terhadap persyaratan peraturan perundangan maupun
kebutuhan pelayanan.
 Hasil-hasil audit yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah
daerah, maupun lembaga independen yang lain harus ditindak
lanjuti sebagai wujud upaya menyediakan sarana, prasarana, dan
peralatan Puskesmas yang aman.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan penanggung jawab sarana/bangunan, prasarana, dan
peralatan Puskesmas. (R)
2. Disusun rencana inventarisasi, pemeliharaan, dan pemeriksaan
sarana/bangunan, prasarana dan peralatan puskesmas, termasuk
jadwal kalibrasi secara berkala agar tetap laik fungsi. (D, O, W) (Lihat
juga KMP :1.4.8. dan 1.4.9)
3. Tersedia daftar inventaris sarana, prasarana, dan peralatan
Puskesmas yang disusun berdasar hasil inventarisasi yang dilakukan
minimal setahun sekali. (D)
4. Dilakukan pemeliharaan, dan pemeriksaan yang terjadwal terhadap
sarana/bangunan, prasarana dan peralatan Puskesmas. (D, O, W, S)
5. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap kesesuaian
ketersediaan sarana, prasarana, dan peralatan Puskesmas terhadap
kebutuhan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D)
(Lihat 1.3.1)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
inventarisasi, pemeliharaan, dan pemeriksaan sarana, prasarana ,
dan peralatan Puskesmas (D, W)
7. Dilakukan pelaporan inventaris sarana, prasarana, dan peralatan
Puskesmas ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D)
8. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil audit eksternal terhadap
pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, dan peralatan
Puskesmas (D)

Kriteria
1.4.2. Puskesmas mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat

Pokok Pikiran :
 Untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat dilakukan identifikasi dan pembuatan
peta terhadap area - area berisiko yang meliputi :
a) keselamatan dan keamanan; keamanan–perlindungan terhadap
kerugian, kerusakan, gangguan atau akses, atau penggunaan
oleh pihak yang tidak berwenang
b) pengelolaan bahan dan limbah berbahaya (lihat juga KMP :
1.4.5; 1.5.7 dan 1.7.1; UKPBP : 3.8.1 ; PMKP : 5.2.1; dan 5.5.4
terkait limbah)
c) manajemen bencana; respons pada wabah, bencana, dan
keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif
d) pengamanan kebakaran; Puskesmas, pasien, petugas, dan
masyarakat dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap.
-16-

e) alat kesehatan; pemilihan, pemeliharaan, dan penggunaan


teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) sistem utilisasi; pemeliharaan sistem listrik, air, dan sistem
penunjang lainnya dengan tujuan mengurangi risiko kegagalan
operasional
 Program manajemen risiko perlu disusun setiap tahun sehingga
mencerminkan kondisi lingkungan Puskesmas yang terkini (lihat
juga PMKP : 5.2.1)
 Terdapat proses untuk meninjau dan memperbarui program tersebut.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur program manajemen risiko yang
sesuai dengan yang diuraikan dalam pokok pikiran. (R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis terhadap area-area berisiko
sesuai dengan yang diuraikan dalam pokok pikiran. (D)
3. Ada rencana program manajemen risiko yang sesuai dengan yang
diuraikan dalam pokok pikiran dan ditinjau ulang sesuai dengan
prosedur yang disusun. (R,D,W)

Kriteria
1.4.3. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas Dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan
fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan, dan sistem
utilisasi

Pokok Pikiran :
 Puskesmas perlu menyusun program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien, petugas, dan masyarakat.
 Dalam pelaksanaan program MFK perlu ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab terhadap program MFK.
 Untuk melaksanakan MFK maka perlu dilakukan identifikasi dan
pembuatan peta terhadap area - area berisiko (lihat juga KMP : 1.4.2)
 Sarana/ bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas, dan
lingkungan fisik perlu dikelola untuk menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat.
 Rencana program MFK perlu disusun setiap tahun dan diterapkan,
yang meliputi:
a) Manajemen Keselamatan dan keamanan.
Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana saat
gedung, halaman/ground dan alat kesehatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, petugas dan
pengunjung, dan masyarakat
Keamanan adalah proteksi/ perlindungan dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, kekerasan fisik, penerapan kode-
kode darurat atau akses serta penggunaan oleh mereka yang
tidak berwenang.
b) Manajemen Bahan dan Limbah Berbahaya dan Beracun (B3),
yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan, dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
-17-

c) Manajemen Bencana/disaster, yaitu tanggapan terhadap


wabah, bencana dan keadaan kegawatdaruratan akibat bencana
direncanakan dan efektif.
d) Manajemen Pengamanan Kebakaran: Puskesmas wajib
melindungi properti dan penghuni dari kebakaran dan asap.
e) Manajemen Alat kesehatan
Untuk mengurangi risiko, alat kesehatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Manajemen Sistem utilitas meliputi sistem listrik bersumber
PLN, sistem air, sistem gas medis dan sistem pendukung lainnya
seperti generator (Genset), perpipaan air dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian, dan harus
dipastikan tersedia 7 (tujuh) hari 24 ( dua puluh empat ) jam
g) Edukasi /pendidikan petugas tentang MFK.
 Rencana tersebut dikaji, diperbaharui dan didokumentasikan yang
merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan MFK yang sesuai
dengan yang diuraikan dalam pokok pikiran. (R)
2. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam MFK. (R)
3. Ada rencana program MFK yang sesuai dengan yang diuraikan dalam
pokok pikiran. (R)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. (D)

Kriteria
1.4.4. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan program keselamatan
dan keamanan.

Pokok Pikiran:
 Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya
cedera akibat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), seperti
tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan
tersengat listrik.
 Area-area yang berisiko keamanan dan kekerasan fisik perlu
diidentifikasi dan dibuatkan peta, dipantau untuk meminimalkan
terjadinya insiden dan kekerasan fisik baik bagi pasien, petugas,
maupun pengunjung yang lain (lihat juga KMP : 1.4.2).
 Program untuk keamanan dengan menyediakan lingkungan fisik
yang aman bagi pasien, petugas, dan pengunjung Puskesmas perlu
direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik
maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas.
 Agar dapat berjalan dengan baik, maka program tersebut juga
didukung dengan penyediaan anggaran, penyediaan fasilitas untuk
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan Closed Circuit
Television (CCTV), alarm, APAR, jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambu mengenai keselamatan dan tanda- tanda pintu darurat.
 Pemberian tanda pengenal pada pasien, pengunjung, karyawan,
termasuk tenaga outsource merupakan upaya untuk menyediakan
lingkungan yang aman.
-18-

 Kode-kode darurat perlu ditetapkan dan diterapkan, seperti:


a) kode merah atau alarm untuk pemberitahuan darurat
kebakaran
b) kode biru untuk pemberitahuan telah terjadi kegawatdaruratan
medik
c) kode hijau untuk pemberitahuan segera melakukan evakuasi
baik manusia maupun barang
d) kode cokelat untuk pemberitahuan telah terjadi pencurian
e) kode pink untuk pemberitahuan telah tejadi penculikan bayi

Elemen Penilaian:
1. Disusun program keselamatan dan keamanan. (R)
2. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas, dan pegawai
kontrak. (D, O, W)
3. Dilakukan identifikasi area-area berisiko keamanan dan kekerasan
fisik. (D)
4. Dilaksanakan program keselamatan dan keamanan sesuai dengan
rencana. (D, O, W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
keselamatan dan keamanan. (D, O, W)
6. Dilakukan pelaporan, tindak lanjut dan dokumentasi terhadap
kejadian, kekerasan fisik, dan cedera terkait dengan keamanan
lingkungan fisik. (D)

Kriteria
1.4.5. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah
bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang
memadai dan ketentuan perundangan.

Pokok Pikiran:
 Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi
dan dikendalikan secara aman. (lihat juga KMP : 1.4.3; 1.5.7, dan
1.7.1; UKPBP : 3.8.1 ; PMKP : 5.2.1; dan 5.5.4 terkait limbah)
 WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya dengan katagori sebagai berikut: infeksius; patologis dan
anatomi; farmasi; bahan kimia; logam berat; kontainer bertekanan;
benda tajam; genotoksik/sitotoksik; radioaktif.
 Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan
jumlah serta limbahnya disimpan. Daftar inventarisasi ini selalu
mutahir (di-update) sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat
penyimpanan.
 Harus disusun program pengendalian bahan berbahaya beracun dan
limbah B3 dan ditetapkan kebijakan dan proses untuk inventarisasi
yang meliputi:
a) penetapan jenis, area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan
perundangan
b) pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
ketentuan perundangan
c) penggunaan APD yang sesuai untuk penggunaan dan
penaganan tumpahan dan paparan yang sesuai ketentuan
perundangan
d) sistem pelabelan yang sesuai ketentuan perundangan
-19-

e) sistem pendokumentasian dan perijinan


f) sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan
atau paparan

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
pengendalian bahan berbahaya beracun dan limbah B3. (R)
2. Tersedia TPS limbah B3 dan IPAL yang memiliki kelengkapan izin
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. (D, O) (lihat juga
KMP : 1.5.7 dan 1.7.1; UKPBP : 3.8.1 ; PMKP : 5.2.1 dan 5.5.4
terkait limbah)
3. Disusun program pengendalian bahan berbahaya beracun dan
limbah B3. (R)
4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut tumpahan, paparan/pajanan
terhadap B3 dan atau limbah B3. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian bahan berbahaya beracun dan limbah B3. (D)

Kriteria
1.4.6. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan
mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan
eksternal

Pokok Pikiran:
 Potensi terjadinya bencana di daerah berbeda antara daerah yang
satu dan yang lain.
 Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi
dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun
eksternal.
 Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun
sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan
hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment),
dalam bentuk program tanggap darurat bencana internal dan
eksternal yang meliputi:
1) identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi,
2) menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut
terhadap bencana,
3) strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4) manajemen sumber daya,
5) penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6) identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7) manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana.
 Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap
tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas,
terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 3 sd 7 yang telah
diuraikan di atas.
-20-

 Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi


dalam pelaksanaan program tanggap darurat agar siap jika sewaktu-
waktu terjadi bencana yang diselenggarakan minimal setahun sekali.
 Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi
bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk
menindaklanjuti hasil dari simulasi.
 Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan.

Elemen Penilaian:
1. Disusun program penanggulangan bencana baik bencana internal
maupun eksternal. (R)
2. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
penanggulangan bencana yang disusun, yang dilanjutkan dengan
debriefing setiap dilakukan simulasi. (D, W)
4. Dilakukan perbaikan terhadap program penanggulangan bencana
sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)

Kriteria
1.4.7. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan
evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran termasuk sarana evakuasi.

Pokok Pikiran:
 Setiap fasilitas pelayanan kesehatan termasuk Puskesmas
mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran. Program
pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai
wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran. Jika
terjadi kebakaran, pasien, petugas, dan pengunjung harus
dievakuasi dan dijaga keselamatannya.
 Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif. Proteksi kebakaran aktif, contohnya
APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap, sedangkan
proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu
darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
 Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran secara umum
meliputi pencegahan terjadinya kebakaran dengan melakukan
identifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan,
penyimpanan dan pengelolaan bahan-bahan yang mudah terbakar,
penyediaan proteksi kebakaran aktif dan pasif. Secara khusus,
program penanggulangan akan berisi:
a) frekuensi inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem proteksi
dan penanggulangan kebakaran secara periodik (minimal satu
kali dalam satu tahun)
b) jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas hambatan.
c) proses pengujian sistem proteksi dan penanggulangan
kebakaran dilakukan selama kurun waktu 12 bulan
d) edukasi pada staf terkait sistem proteksi dan evakuasi pasien
yang efektif pada situasi bencana
-21-

 Merokok berdampak negatif terhadap kesehatan, dan dapat menjadi


sumber terjadinya kebakaran. Puskesmas harus menetapkan
larangan merokok di lingkungan Puskesmas baik bagi petugas,
pasien, dan pengunjung. Larangan merokok wajib dipatuhi oleh
petugas, pasien dan pengunjung, dan dilakukan perbaikan terhadap
pelaksanaannya.

Elemen Penilaian:
1. Disusun program pengamanan kebakaran. (R)
2. Dilakukan identifikasi risiko kebakaran. (D)
3. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini asap dan kebakaran, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)
4. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)
5. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pasien, dan
pengunjung di area Puskesmas. (R)
6. Kebijakan larangan merokok dilaksanakan, dipantau , dievaluasi dan
ditindaklanjuti terhadap hasil pelaksanaan larangan merokok (D, O,
W)

Kriteria
1.4.8. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat
kesehatan yang dapat digunakan setiap saat.

Pokok Pikiran:
 Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan
pasien, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan
siap digunakan setiap saat diperlukan. Program yang dimaksud
meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai
dengan panduan produk tiap alat kesehatan. (lihat 1.4.1)
 Kegiatan tersebut ditujukan untuk:
a) memastikan bahwa semua alat kesehatan tersedia dan berfungsi
dengan baik
b) memastikan bahwa individu yang melakukan pengelolaan
memiliki kualifikasi yang sesuai dan kompeten
 Dalam melakukan pemeriksaan alat kesehatan, petugas memeriksa
antara lain: kondisi, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status
kalibrasi, dan fungsi alat.
 Alat kesehatan dapat dilakukan recall oleh pemerintah dan/atau
produsen dan/atau distributor akibat adanya risiko keselamatan
 Jika ada alat kesehatan yang dilakukan recall, harus dilaksanakan
penarikan agar tidak digunakan dan dipandu oleh prosedur yang
baku.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penarikan alat kesehatan. (R).
2. Ada program untuk menjamin ketersedian alat kesehatan . (D,W)
Lihat 1.4.1
3. Dilakukan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
(Lihat juga UKPBP : 3.11.3)
-22-

4. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan yang perlu dilakukan


penarikan (recall) (D, W)

Kriteria
1.4.9. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk
memastikan semua prasarana atau sistem utilisasi berfungsi dan
mencegah terjadinya ketidak tersediaan, kegagalan, atau
kontaminasi.

Pokok Pikiran:
 Prasarana atau sistem utilisasi meliputi air, listrik, gas medis dan
sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air
dan lainnya.
 Dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pasien, dibutuhkan
ketersediaan listrik, air dan gas medis, serta prasarana lain, seperti
Genset, panel listrik, perpipaan air, ventilasi, sistem jaringan dan
teknologi informasi, sistem deteksi dini kebakaran yang sesuai
dengan kebutuhan masing-masing Puskesmas. Program pengelolaan
sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan
keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas.
 Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
 Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti
jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
 Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset,
perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk
menjaga ketersediaannya untuk mendukung kegiatan pelayanan
pasien.
 Untuk prasarana air perlu dilakukan pemeriksaan air bersih,
termasuk pemeriksaan uji kualitas air secara periodik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian:
1. Disusun program pengelolaan sistem utilitas sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R)
2. Sumber air, listrik dan gas medis tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
pengelolaan sistem utilitas. (D.W)

Kriteria
1.4.10. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas.

Pokok Pikiran:
 Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan
keterampilan dalam pelaksanaan manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat
menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
 Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house
training/workshop/lokakarya.
-23-

 Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana


program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan.

Elemen Penilaian:
1. Ada rencana program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas. (R)
2. Dilaksanakan program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D, W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas. (D, W)

Standar
1.5. Manajemen Sumber Daya Manusia Puskesmas dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan peraturan
perundangan dan perlu memperhatikan aspek keselamatan dan
kesehatan kerja.

Kriteria
1.5.1 Setiap karyawan mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan tugas maupun penilaian kinerja.

Pokok Pikiran:
 Uraian tugas diperlukan oleh tiap karyawan sebagai acuan dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan. Setiap karyawan wajib
memahami uraian tugas masing-masing agar dapat menjalankan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab yang diemban.
 Uraian tugas karyawan berisi tugas pokok dan tugas tambahan.
 Tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan Surat Keputusan
pengangkatan sebagai jabatan fungsional yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
 Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada karyawan
untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan.
 Contoh tugas pokok dan tugas tambahan : seorang tenaga bidan
yang diangkat kedalam jabatan fungsional Bidan dan juga diberikan
tugas sebagai bendahara. Jadi tugas pokok karyawan tersebut
adalah Bidan, dan tugas tambahannya adalah sebagai bendahara.
 Jenis tugas pokok dan tugas tambahan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap karyawan. (R)
2. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas dan lintas
program terkait. (D)

Kriteria
-24-

1.5.2 Setiap karyawan mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang


lengkap dan mutakhir.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap karyawan
yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa karyawan yang
bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya
pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.
 Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai
Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
 File kepegawaian tiap karyawan berisi antara lain: bukti pendidikan,
bukti dilakukan verifikasi terhadap Pendidikan (ijazah), registrasi
(STR) dan perizinan (SIP) serta bukti kredensial bagi tenaga
kesehatan, bukti pendidikan dan pelatihan, keterampilan, dan
pengalaman yang dipersyaratkan, uraian tugas karyawan dan/atau
rincian kewenangan klinis tenaga kesehatan, hasil penilaian kinerja
karyawan, dan bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan termasuk
bukti orientasi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap karyawan
yang bekerja di Pukesmas. (R)
2. Dokumen kepegawaian dipelihara dan berisi kelengkapan sesuai
dengan yang ditetapkan. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D)

Kriteria
1.5.3 Asuhan klinis dilakukan secara legal dan profesional

Pokok Pikiran:
 Asuhan klinis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan
kompeten.
 Untuk menjamin bahwa asuhan klinis dilakukan secara legal dan
profesional maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas.
 Kewenangan klinis diberikan sesuai dengan kompetensi lulusan yang
dimiliki berdasar bukti pendidikan dan pelatihan yang dimiliki.
 Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan
dengan pemberian kewenangan khusus untuk menjalankan asuhan
klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang. Pemberian kewenangan
khusus diberikan sesuai dengan persyaratan pendidikan dan
pelatihan bagi petugas,serta sesuai peraturan perundangan (lihat UU
no.38 tahun 2014 tentang Keperawatan, Permenkes nomor 2052
tahun 2011 tentang Izin Praktik Kedokteran, dan Permenkes nomor
74 tahun 2016 tentang Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas)

Elemen Penilaian:
-25-

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan


perseorangan mempunyai rincian kewenangan klinis sesuai dengan
kompetensi lulusan yang dimiliki. (R)
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan pelayanan
kesehatan perseorangan, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus. (R)
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pelayanan kesehatan
perseorangan melaksanakan asuhan sesuai dengan rincian
kewenangan klinis dan/atau kewenangan khusus yang diberikan. (D,
O, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan perseorangan. (D, W)

Kriteria
1.5.4 Karyawan baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar
memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya.

Pokok Pikiran:
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru
dan alih tugas, baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan,
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi.
 Kegiatan orientasi meliputi orientasi umum dan orientasi khusus.
 Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis
besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur
organisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien, serta program pengendalian infeksi. (lihat juga UKPBP : 4.3;
4.4 ; dan 4.5)
 Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas
yang menjadi tanggung jawab dari karyawan yang bersangkutan.
Pada kegiatan orientasi ini karyawan baru diberi/dijelaskan terkait
apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan
dengan aman sesui dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan
lainnya dan pedoman program lainnya.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta kerangka acuan Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dan
Pelaksana kegiatan yang baru maupun alih tugas wajib mengikuti
orientasi. (R, D)
2. Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang
disusun. (D, W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
(D.W)
-26-

Kriteria
1.5.5 Dilakukan penilaian kinerja untuk tiap karyawan yang bekerja di
Puskesmas berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati.

Pokok Pikiran:
 Setiap karyawan wajib memahami uraian tugas masing-masing
sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan agar dapat
menjalankan pekerjaan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
yang diemban.
 Penilaian kinerja bertujuan untuk menilai sejauh mana kepatuhan
terhadap sistem, mengurangi variasi layanan, dan meningkatkan
kepuasan pengguna jasa
 Setiap karyawan baik tenaga kesehatan maupun tenaga non
kesehatan dilakukan penilaian kinerja berdasarkan uraian tugas
yang menjadi tanggung jawabnya, tata nilai yang disepakati
termasuk di dalamnya profesionalisme, keterampilan komunikasi
dan hubungan antar dan interpersonal.
 Perlu ditetapkan kebijakan, prosedur dan indikator penilaian kinerja
yang berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati.
 Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk perbaikan kinerja
masing-masing karyawan.
 Penilaian kinerja karyawan mengacu pada ketentuan penilaian
kinerja karyawan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja karyawan.(R)
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja karyawan. (R)
3. Dilakukan penilaian kinerja karyawan minimal setahun sekali. (D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
karyawan untuk perbaikan. (D)

Kriteria
1.5.6 Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan pelaksanaan tugas.

Pokok Pikiran:
 Pelayanan Puskesmas baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perseorangan harus dilayani oleh tenaga yang
profesional dan kompeten.
 Untuk memenuhi persyaratan kompetensi tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan wajib mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang dipersyaratkan.
 Pendidikan dan pelatihan bagi karyawan harus direncanakan sesuai
dengan hasil analisis kebutuhan Pendidikan dan pelatihan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur mengikuti pendidikan dan
pelatihan bagi karyawan Puskesmas. (R)
2. Ada rencana usulan mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi
karyawan berdasarkan analisis kebutuhan pendidikan dan pelatihan.
(D, W)
-27-

3. Ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan


rencana yang diusulkan. (D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
terhadap karyawan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan. (D, W)

Kriteria
1.5.7 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3).

Pokok Pikiran:
 Karyawan yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar
infeksi terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan
pasien baik langsung maupun tidak langsung, oleh karena itu
karyawan mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dan perlindungan terhadap kesehatannya.
 Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan
sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian
juga pemberian imunisasi bagi karyawan sesuai dengan hasil
identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program
perlindungan karyawan terhadap penularan penyakit infeksi proses
pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan,
dan konseling perlu disusun dan diterapkan.
 Karyawan juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan
yang dilakukan oleh pasien, keluarga pasien, maupun oleh sesama
karyawan. Program perlindungan karyawan terhadap kekerasan fisik
termasuk proses pelaporan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan
konseling, perlu disusun dan diterapkan.
 Dalam pengelolaan limbah jarum suntik dan benda tajam yang lain
harus memperhatikan jarum suntik dan limbah benda tajam yang
lain dikumpulkan dalam wadah khusus untuk membuang jarum
suntik dan limbah benda tajam yang bersifat tertutup, tidak tembus
benda tajam, dan tidak bocor.
 Jika limbah limbah jarum suntik dan benda tajam yang lain
diserahkan kepada pihak ketiga, harus dipastikan bahwa limbah
tersebut dikelola oleh pihak ketiga sesuai dengan prinsip pencegahan
dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) bagi karyawan. (R)
2. Disusun dan ditetapkan proggram K3 bagi karyawan (R, D, W)
3. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap karyawan untuk
menjaga kesehatan karyawan sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
4. Dilakukan identifikasi area berpotensi risiko dan ada bukti dilakukan
upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D, O)
5. Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi karyawan sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
6. Dilakukan pengelolaan jarum suntik dan benda tajam untuk
menghindari perlukaan (D.W) (lihat juga PMKP : 5.5.4)
-28-

7. Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap karyawan yang


terpapar penyakit infeksi atau cedera akibat kekerasan di tempat
kerja. (D, W)

Standar
1.6 Penggerakan dan Pelaksanaan (Tata Kelola) Puskesmas harus
mengacu pada visi, misi, tujuan dan tata nilai, sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi Puskesmas yang ditetapkan
Kegiatan Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai, tugas pokok dan fungsi Puskesmas secara efektif dan
efisien

Kriteria
1.6.1. Kepala Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.

Pokok Pikiran :
 Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi,
tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar
mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
 Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata
nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Tata nilai yang disusun mencerminkan diterapkannya budaya mutu
dan keselamatan pasien/masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Ada kebijakan dan prosedur untuk menyusun dan meninjau ulang
visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjamin bahwa visi, misi,
tujuan dan tata nilai relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan. (R)
2. Tata nilai dan tujuan disusun dan ditinjau ulang sesuai dengan
prosedur yang disusun. (D)

Kriteria
1.6.2. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang,
tanggung jawab, dan tata hubungan kerja.

Pokok Pikiran:
 Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu
disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota.
 Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah
ditetapkan oleh Kepala Dins Kesehatan daerah Kabupaten/Kota,
perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggungjawab dan
persyaratan jabatan.
 Perlu dilakukan pengaturan terhadap tata hubungan kerja di dalam
struktur organisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten /Kota.
 Pengisian jabatan dalam struktur organisasi tersebut dilaksanakan
berdasarkan persyaratan jabatan.
-29-

 Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara


periodik oleh Puskesmas untuk menyempurnakan struktur yang ada
dan efektivitas organisasi agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan. (lihat juga 1.1.5)

Elemen Penilaian:
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan alur
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur (R) (lihat juga
KMP : 1.1.5)
2. Ada uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat
uraian tugas, tanggung jawab, kewenangan, dan persyaratan jabatan.
(R)
3. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. (R)
4. Dilakukan kajian secara periodik terhadap struktur dan/ atau
pengisian jabatan. (D, W)
5. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan usulan perbaikan struktur ke
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pengisian jabatan.
(D)

Kriteria
1.6.3. Adanya peraturan internal yang mengatur tata tertib dan perilaku
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas sesuai dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Pokok Pikiran :
 Perlu disusun peraturan internal yang mengatur tata tertib dan
perilaku Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Puskesmas yang
sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas termasuk
budaya mutu dan keselamatan pasien.
 Ada indikator yang digunakan untuk mengukur perilaku pemberi
pelayanan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan peraturan internal yang disepakati bersama oleh
Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana dalam melaksanakan upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. (R)
2. Peraturan internal tersebut disusun sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas termasuk budaya mutu dan keselamatan.
(D)

Kriteria
-30-

1.6.4. Kepala Puskesmas melaksanakan komunikasi internal,


pengarahan, .kordinasi, perbaikan dan umpan balik dalam
pelaksanaan kegiatan dan upaya pencapaian indikator kinerja
sebagai bentuk tanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya

Pokok Pikiran:
 Untuk mengarahkan dan mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan
pelayanan dan kegiatan manajerial perlu dilakukan komunikasi
internal. Komunikasi internal dilakukan dalam rangka melakukan
pengarahan, koordinasi internal, perbaikan dan penyampaian
umpan balik.
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya, dan koordinator
pelayanan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan
dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk
kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan
pembimbingan oleh pimpinan.
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya, dan koordinator
pelayanan mempunyai kewajiban memantau pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan rencana yang disusun dan capaian kinerja
yang didukung oleh sistem pencatatan dan pelaporan yang baku,
baik melalui perbaikan terhadap capaian kinerja dari laporan yang
disusun, pembahasan dalam pertemuan, lokakarya mini, maupun
perbaikan langsung terhadap pelaksanaan kegiatan.
 Koordinator pelayanan mempunyai kewajiban untuk menyampaikan
laporan dan/atau umpan balik terkait dengan capaian kinerja dan
pelaksanaan kegiatan. Berdasarkan laporan dan umpan balik
tersebut dilakukan upaya perbaikan.
Elemen Penilaian:
1. Ada kebijakan tentang komunikasi internal dengan lintas program
dalam pelaksanaan kegiatan Pukesmas. (R)
2. Ada prosedur yang jelas tentang pengarahan dan koordinasi oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya, koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka. (R)
3. Ada prosedur perbaikan pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
pelayanan baik oleh Kepala Puskesmas maupun Penanggung jawab
upaya dalam upaya mencapai tujuan yang ditetapkan. (R)
4. Ada prosedur penyampaian laporan dan umpan balik dari pelaksana
kepada koordinator pelayanan, dari koordinator ke penanggung
jawab upaya, dan dari penanggung jawab upaya kepada Kepala
Pukesmas. (R)
5. Dilaksanakan pengarahan dan koordinasi oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan. (D.W)
6. Dilaksanakan perbaikan terhadap pelaksanaan kegiatan dan
capaian kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
7. Dilakukan pelaporan dan umpan balik pelaksanaan kegiatan dan
capaian kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
-31-

Kriteria
1.6.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab upaya mendelegasikan
wewenang manajerial apabila meninggalkan tugas.

Pokok Pikiran:
 Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab
upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
 Perlu diatur bagaimana kriteria dan prosedur pendelegasian
wewenang terkait dengan besarnya beban dalam pelaksanaan
kegiatan baik Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab upaya,
agar proses pendelegasian dilakukan dengan tepat kepada orang
yang tepat (pendelegasian kewenangan yang dimaksud adalah
pendelegasian manajerial)

Elemen Penilaian:
1. Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dan dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
(R)
2. Ada prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
(R)
3. Terdapat bukti pelaksanaan pendelegasian wewenang sesuai dengan
kriteria dan prosedur yang ditetapkan. (D)

Kriteria
1.6.6. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait lintas sektoral.

Pokok Pikiran:
 Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat
dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan
berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
 Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan
dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya
lintas sektoral

Elemen Penilaian:
1. Dietatapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi
eksternal dengan lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan
Pukesmas. (R)
2. Dilakukan identifikasi dan penetapan peran lintas sektor dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan. (D, W)
3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi lintas sektor sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun. (D, W)
-32-

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi peran


lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas minimal
setahun sekali. (D, W)

Kriteria
1.6.7. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelayanan diinformasikan kepada
masyarakat, lintas program dan lintas sektor, dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan. (lihat juga KMP :
1.1.4)

Pokok Pikiran:
 Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan
efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan baik UKM maupun UKP perlu
diinformasikan kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor
agar dapat dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

Elemen Penilaian:
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dan diinformasikan kepada
masyarakat, lintas program dan lintas sektor. (D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)

Kriteria
1.6.8. Regulasi terkait pelaksanaan kegiatan disusun, didokumentasikan,
dan dikendalikan, serta dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
dikendalikan.

Pokok Pikiran:
 Pedoman tata naskah perlu disusun sebagai acuan dalam
penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun dalam
pengendalian dokumen dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan
kegiatan.
 Pedoman tata naskah mengatur antara lain:
a. penyusunan, kajian dan persetujuan dokumen (kebijakan,
pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur) oleh orang
yang ditunjuk
b. proses dan frekuensi kajian dan keberlanjutan persetujuan
c. pengendalikan dokumen
d. perubahan dokumen dan identifikasi histori perubahan
e. pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. pengeloaan dokumen yang diperoleh dari luar Puskesmas
g. retensi dokumen yang kadaluwarsa sesuai dengan perundangan
yang berlaku, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut
tidak digunakan secara salah.
 Untuk memastikan bahwa pelayanan dan kegiatan terlaksana secara
konsisten dan reliabel maka perlu disusun pedoman kerja dan
prosedur kerja.
-33-

 Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan


dikendalikan, demikian juga dokumen bukti rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
 Masalah dalam pelaksanaan kegiatan, ataupun masalah kinerja
harus ditindak lanjuti dengan upaya perbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran mulai dari huruf a sampai huruf g. (R)
2. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan KMP,
penyelenggaraan UKM dan UKP. (R)

Kriteria
1.6.9. Pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas dipandu dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan.

Pokok Pikiran:
 Agar pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas baik Upaya
Kesehatan Perseorangan maupun Upaya Kesehatan Masyarakat
dapat terlaksana secara efektif dalam mencapai tujuan yang
diharapkan harus dipandu dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan prosedur yang jelas untuk pelaksanaan kegiatan
tiap upaya kesehatan masyarakat.
 Masing-masing pelayanan kesehatan perseorangan harus menyusun
pedoman pelayanan kesehatan perseorangan sebagai acuan dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan perseorangan. Dalam
memberikan pelayanan kepada pasien, tenaga kesehatan wajib
bekerja sesuai dengan rincian kewenangan klinis dan berdasarkan
pada panduan praktik klinis dan/atau prosedur yang jelas dalam
pelaksanaan pelayanan klinis

Elemen Penilaian:
1. Kegiatan KMP, UKM, dan UKP dilaksanakan mengacu pada
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan yang ditetapkan. (R, D)
2. Pimpinan Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan KMP , UKM,
dan UKP dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan,
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan yang disusun. (D, O, W)

Kriteria
1.6.10. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan kesehatan tingkat pertama yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Agar jaringan dan jejaring tersebut dapat memberikan
-34-

kontribusi implementasi PIS PK baik dalam bentuk pelayanan UKM


dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
 Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi : Puskesmas pembantu,
Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
 Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
seperti klinik, Puskesmas, apotek, laboratorium, praktik mandiri
tenaga kesehatan, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya.
 Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, termasuk
pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam
upaya pemberian pelayanan yang bermutu

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas. (D)
2. Disusun rencana program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
-35-

Kriteria
1.6.11. Kepala Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

Pokok Pikiran:
 Anggaran yang tersedia di Puskesmas harus dikelola secara
transparan akuntabel, efektif dan efisien sesuai dengan prinsip-
prinsip manajemen keuangan.
 Agar pengelolaan anggaran dapat dilakukan secara transparan,
akuntabel, efektif dan efisien, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan.
 Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti
peraturan perundangan dalam manajemen keuangan BLUD dan
menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab dan wewenang. (R)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R)

Kriteria
1.6.12. Adanya jaminan ketersediaan data dan informasi melalui
terselenggaranya sistem manajemen data dan informasi di
Puskesmas .

Pokok Pikiran:
 Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status
kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan
informasi.
 Sistem manajemen data dan informasi tersebut harus dapat
menjamin ketersediaan data dan informasi hasil kinerja Puskesmas .
 Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja,
demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, PIS-PK, data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kementerian
Kesehatan . (lihat juga KMP : 1.1.1. dan UKMBS :2.1.1 dan 2.6.4)
 Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan
keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun
pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada
tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota
termasuk penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak
terkait.
 Selain itu, ketersediaan data dan informasi juga sangat penting
untuk kebutuhan kegiatan penilaian kinerja Puskesmas,
Peningkatan Mutu Puskesmas, Keselamatan Pasien, dan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi.
-36-

 Data Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Pencegahan dan


Pengendalian Infeksi, sekurang-kurangnya meliputi:
a) Hasil pengukuran indikator mutu dan kinerja KMP, UKM, UKP
(layanan klinis). (lihat juga PMKP : 5.1)
b) Hasil pengukuran indikator Keselamatan Pasien (lihat juga
PMKP 5.3 dan 5.4)
c) Hasil pengukuran indikator Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) . (Lihat juga PMKP 5.5)
d) Hasil perbaikan dan evaluasi pengukuran indikator mutu dan
kinerja KMP, UKM dan UKP. (Lihat juga KMP :1.1.3; PMKP 5.1.1;
dan kriteria 5.1.2 terkait indikator mutu)
e) Hasil perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas KMP, UKM dan
UKP (lihat juga PMKP : 5.1)
 Sistem manajemen data dan informasi juga diperlukan untuk dapat
menyediakan data untuk mendukung penilaian kinerja karyawan,
baik tenaga kesehatan maupun tenaga non kesehatan.
 Dengan adanya sistem manajemen data dan informasi tersebut maka
pada gilirannya akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para
penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana
pelayanan baik UKM maupun UKP di masing-masing unit kerja
dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Sistem Manajemen Data dan Informasi di Puskesmas mengikuti
ketentuan peraturan perundang -undangan yang mengatur tentang
Sistem Informasi Puskesmas

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang sistem manajemen data dan informasi
di Puskesmas (R)
2. Tersedia prosedur pelaporan data dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh data dan
informasi (R)
3. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
sistem manajemen data dan informasi di Puskesmas (D)
4. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D
5. Tersedia data dan informasi hasil kinerja dalam sistem manajemen
data dan informasi Puskesmas yang dapat diakses oleh para
penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan untuk dimanfaatkan peningkatan mutu dan Keselamatan
Pasien, PPI, serta penilaian kinerja karyawan (D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sistem manajemen
data dan informasi Puskesmas secara periodik (D, W)

Standar
1.7 Kerjasama/Kontrak Pihak Ketiga Dilaksanakan Sesuai Dengan
Ketentuan Peraturan Perundangan.
Jika sebagian kegiatan dikerjasamakan/dikontrakkan kepada pihak
ketiga, Kepala Puskesmas memastikan bahwa pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan
-37-

Kriteria
1.7.1 Adanya dokumen kerjasama/kontrak yang jelas dengan pihak ketiga
yang ditandatangani oleh para pihak dengan spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku

Pokok Pikiran :
 Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk
mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses
kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan
menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga
tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan
perundangan yang berlaku.
 Isi dokumen kontrak/perjanjian kerja sama meliputi kejelasan ruang
lingkup kontrak kegiatan yang harus dilakukan, misal Manajemen,
Klinis, Obat dan BMHP, Alat Kesehatan, SDM, Gizi, Kebersihan,
pengolahan limbah termasuk B3, dan IT, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

Elemen Penilaian:
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama (R)
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang memuat
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran, dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku (D)

Kriteria
1.7.2 Perbaikan dan evaluasi kinerja pihak ketiga merupakan salah satu
kegiatan program mutu, yang dilakukan berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan dalam dokumen kontrak dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran :
 Kinerja pihak ketiga harus dipantau untuk menilai kesesuaian
terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang
ditetapkan dengan menggunakan indikator evaluasi yang jelas.
 Hasil evaluasi harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai
secara efektif dan efisien.

Elemen Penilaian:
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan (D)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja (D)
-38-

Standar
1.8 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk
menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan
dan harapan masyarakat

Kriteria
1.8.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah. ( Lihat juga
KMP : 1.1.1 ; 1.1.3; dan 1.1.5 ; UKMBS : 2.3.1 dan 2.7.5 ; PMKP : 5.1)

Pokok Pikiran:
 Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan
dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk
memudahkan melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
 Pengawasan dan pengendalian dapat dilakukan dalam bentuk
pemantauan dan/atau supervisi dan/atau lokmin dan/atau audit
internal dan/atau rapat khusus
 Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu
disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
untuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya
 Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
a) Indikator kinerja KMP
b) Indikator kinerja pelayanan UKM
c) Indikator kinerja pelayanan UKP
 Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas serta perencanaan tahunan dan perencanaan lima
tahunan.
 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja
KMP, UKM, dan UKP diumpan balikkan pada lintas program dan
lintas sektor untuk mendapatkan masukan/asupan dalam perbaikan
kinerja penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab jenis layanan (R)
-39-

2. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis


pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah (R)
3. Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab, koordinator
dan pelaksana menetapkan tahapan pencapaian kinerja untuk tiap
indikator yang ditetapkan (D, W)
4. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpan-balikkan pada lintas program dan lintas sektor (D)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D)
6. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D)
7. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
8. Hasil pemantauan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
(D)
-40-

BAB 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Berorientasi


Sasaran (UKM-BS)

Standar
2.1. Perencanaan pelayanan UKM dilaksanakan secara terpadu.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu
dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data analisis kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas serta data
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK). (lihat
juga KMP : 1.1.2 terkait perencanaan dan KMP : 1.6.12 )

Kriteria
2.1.1. Perencanaan pelayanan UKM di Puskesmas disusun berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, analisis data
pencapaian kinerja pelayanan UKM serta analisis data PIS PK. (lihat
juga KMP: 1.1.1 terkait PISPK)

Pokok Pikiran:
 Hasil analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dan data PIS PK
dibahas bersama lintas program dan lintas sektor sebagai dasar dalam
penyusunan rencana usulan kegiatan UKM. ( Lihat juga KMP : 1.6.12)
 Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM di Puskesmas disusun oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengacu
pada analisis data kinerja, analisis data PIS PK, pedoman atau acuan
yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, dengan
mengutamakan program prioritas nasional (antara lain penurunan
Stunting, peningkatan cakupan Imunisasi, eliminasi TB, pengendalian
Penyakit Tidak Menular, penurunan Angka Kematian Ibu/ AKI dan
Angka Kematian Neonatus/ AKN), serta memperhatikan kebutuhan
dan harapan masyarakat.
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan
UKM adalah proses pengidentifikasian terhadap hal-hal yang
dibutuhkan dan diharapkan masyarakat terhadap program – program
yang ada di UKM yang diperoleh dengan memanfaatkan media
komunikasi yang ditetapkan seperti jajak pendapat, temu muka,
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah
dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor,
selanjutnya dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan rencana
usulan kegiatan UKM.
 Kata “pelayanan” menggantikan kata “program”, contoh: Program
Promkes menjadi Pelayanan Promkes.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan sebagai dasar
dalam melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat (R)
2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM. (D, W)
-41-

3. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis


bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan. (D,W)
4. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dan Data PIS PK
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan. (D,W)
5. Tersedia rencana usulan kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dan analisis data PIS PK(D,W)

Kriteria
2.1.2. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan
dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat. ( lihat juga
KMP :1.1.2 dan UKMBS: 2.1)

Pokok Pikiran:
 Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, setiap
pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan,dan penanggung jawab
UKM Puskesmas wajib melakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
 Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses membangun
manusia atau masyarakat melalui pengembangan kemampuan
masyarakat sampai terjadinya perubahan perilaku dan
pengorganisasian masyarakat untuk peningkatan kemampuan kolektif
masyarakat dalam upaya menolong dirinya sendiri untuk mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi.
 Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan untuk perubahan
perilaku adalah proses pemberian informasi kepada individu, keluarga
atau kelompok (klien) secara terus menerus dan berkesinambungan
dengan mengikuti perkembangan klien, serta proses membantu klien
agar klien berubah dari tidak tahu menjadi tahu atau sadar (aspek
pengetahuan atau knowledge), dari tahu menjadi mau (aspek sikap
atau attitude), dan dari mau menjadi mampu melaksanakan perilaku
yang diperkenalkan (aspek tindakan atau practice).
 Pengembangan/pengorganisasian masyarakat (community organization)
dalam pemberdayaan dilakukan dengan mengupayakan peran dan
fungsi organisasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan.
Membangun kesadaran masyarakat merupakan awal dari kegiatan
pengorganisasian masyarakat yang dilakukan dengan membahas
bersama tentang kebutuhan dan harapan mereka, berdasarkan
prioritas masalah kesehatan sesuai dengan sumber daya yang dimiliki.
 Bentuk pemberdayaan/pengorganisasian masyarakat dapat berupa:
SMD-MMD, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli
HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan
seterusnya.
 Kegiatan fasilitasi berupa penyampaian informasi dan konsultasi
tentang kesehatan dan masalah kesehatan, fasilitasi kepada
masyarakat untuk mengenal permasalahan kesehatan, fasilitasi untuk
melakukan pengorganisasian masyarakat sebagai upaya untuk
menyelesaikan masalah kesehatan yang ada dalam bentuk Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), Desa/Kelurahan Siaga dan
perubahan perilaku hidup bersih dan sehat.
-42-

 Kegiatan fasilitasi yang dimaksud dimulai dari perencanaan,


pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat tersebut.
 Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang kesehatan tergambar dalam
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Kerja setiap coordinator dan
pelaksana kegiatan UKM puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang mewajibkan Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan proses
pemberdayaan masyarakat. (R)
2. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat. (D, W)
3. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan diwilayahnya. (D.W)
4. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan (D)

Kriteria
2.1.3. Rencana pelaksanaan pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada rencana usulan kegiatan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi
lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan
perencanaan Puskesmas. (lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS: 2.1)
 RPK harus mengacu pada RUK
 Dalam hal sebagian dari kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak
dapat dilaksanakan karena keterbatasn sumber daya maka
dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak
direncanakan dalam RPK.
 RPK pelayanan UKM menggambarkan pelaksanaan kegiatan yang
akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
dan dijabarkan dalam perencanaan pelaksanaan kegiatan setiap
bulannya.
 RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan
dengan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan
kondisi – kondisi tertentu.
 RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing
pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk
tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) UKM yang terintegrasi
dalam rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan disusun dalam
-43-

satu tahun dengan kejelasan siapa yang bertanggung jawab terhadap


pelaksanaannya untuk setiap kegiatan. (R)
2. Tersedia RPK untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun
setiap bulannya dengan kejelasan penanggung jawab pelaksanaan tiap
kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (D)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D

Standar
2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan
masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan. (lihat juga KMP :1.2.2)

Kriteria
2.2.1. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati
bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana. ( Lihat juga KMP :
1.1.5 dan 1.2.2 , UKMBS : 2.2.2; 2.7.5 ; 2.7.6, PMKP : 5.1.7 )

Pokok Pikiran:
 Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan prosedur.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan yang disepakati dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disampaikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah
ditetapkan.
 Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM disepakati dan diinformasikan
dengan jelas dan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM,
masyarakat dan kelompok masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun berdasarkan
hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
-44-

3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi


perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Kriteria
2.2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap
informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan
balik dan keluhan. (lihat juga KMP : 1.2.2)

Pokok Pikiran:
 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan,
dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan
lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berkontribusi dalam
pencapaian tujuan.
 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan
menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
 Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu
evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian
informasi yang dilaksanakan puskesmas.
 Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung
pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga, dan
individu yang menjadi sasaran.
 Agar sasaran berperan aktif dalam kegiatan UKM, maka pelaksanaan
kegiatan UKM perlu mempertimbangkan kondisi sosial, tata nilai
budaya masyarakat sebagai dasar untuk menetapkan metode dan
teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
 Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti
untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan
kegiatan UKM.
 Kemudahan akses bagi sasaran adalah kejelasan prosedur/tahapan
dan tidak berbelit-belit dalam kegiatan UKM.
 Metode adalah cara yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan.
Contoh: Ceramah, diskusi, pembinaan, kunjungan rumah dan lain
sebagainya. Teknologi adalah media/audio visual aid yang digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan. Contoh: lembar balik, model, LCD, film
dan lain sebagainya.
 Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran
kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
 Umpan balik dapat diperoleh secara langsung maupun tidak
langsung dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
kegiatan UKM.
 Masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran program dapat
menyampaikan keluhan secara langsung maupun tidak langsung
kepada Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM.
-45-

 Keluhan dan umpan balik ditindak lanjuti dengan pembahasan atau


pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok
masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil
kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
 Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM membahas umpan balik dan keluhan
sebagai bahan untuk melakukan perbaikan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM.
Elemen Penilaian:
1. Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan,
dan jadwal kegiatan disampaikan pada Lintas program dan lintas
sektor terkait masyarakat dan sasaran. (D,W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kejelasan akses informasi,
akses kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik
dan keluhan terhadap kegiatan UKM.(D,W)

Standar
2.3. Pelayanan UKM dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan
perundangan .
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan
sasaran yang mengacu pada peraturan/kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang disusun berdasar ketentuan
peraturan perundangan.

Kriteria
2.3.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan
pelayanan UKM Puskesmas yang menjadi acuan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
(Lihat juga KMP : 1.6.9 dan 1.6.10)

Pokok Pikiran:
 Regulasi yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas berupa peraturan/kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan tersedia di
Puskesmas.
 Penyusunan regulasi mengacu pada peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang merupakan dokumen eksternal yang harus
tersedia.
 Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
 Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas mengacu
pada rencana pelaksanaan kegiatan yang sudah ditetapkan dalam
rangka mencapai indikator kinerja dan indikator mutu yang telah
ditetapkan termasuk upaya dalam rangka mendukung Program
Prioritas Nasional seperti AKI dan AKN, stunting, imunisasi, eliminasi
TB, dan Penyakit Tidak Menular.
-46-

 Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas


harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas harus dikendalikan. Pengendalian dokumen
meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi,
pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
 Regulasi yang disusun, dapat dikaji ulang dan direvisi bila
diperlukan sesuai dengan kebutuhan dan bila terjadi perubahan
kebijakan pemerintah.
 Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
 Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan yang menjadi
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas.(R)
2. Tersedia Peraturan Perundangan dan Pedoman Eskternal yang
menjadi acuan dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
sebagai dokumen eksternal yang dikendalikan. (D)
3. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen
pelayanan UKM yang digunakan dan dikendalikan sesuai dengan
pedoman pengendalian dokumen yang sudah ditetapkan. (D)
4. Dilakukan evaluasi dan tinda klanjut terhadap regulasi yang menjadi
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
(D.W)

Standar
2.4. Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan
dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan sesuai
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
disusun dan dikoordinasikan melalui lokakarya mini bulanan dan
triwulan.

Kriteria
2.4.1. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan
pelayanan UKM Puskesmas (lihat juga KMP : 1.6.3)

Pokok Pikiran:
 Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun
lintas sektor mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
 Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan
antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan
penggunaan media/tekhnologi informasi.
-47-

 Kebijakan, prosedur dan kerangka acuan komunikasi dan koordinasi


dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan
dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan.
 Evaluasi komunikasi & koordinasi dilaksanakan sesuai dengan
mekanisme komunikasi & koordinasi yang ditetapkan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan komunikasi dan
koordinasi. (R)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

Kriteria
2.4.2. Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor
dilakukan untuk komunikasi dan koordinasi dalam penggerakan
pelaksanaan pelayanan UKM.

Pokok Pikiran :
 Proses maupun hasil pengelolaan pelayanan perlu dikomunikasikan
oleh Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada
kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan pelayanan UKM.
 Komunikasi dan koordinasi pelayanan UKM Puskesmas melalui
Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan
lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
 Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih
terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu)
bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran,
pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang
diperlukan, serta metode dan teknologi yang digunakan; menggalang
kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
 Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara
konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga)
bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-
sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang
kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan;
meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan
pembangunan masyarakat kecamatan

Elemen Penilaian
1. Dilakukan lokakarya mini bulanan secara konsisten untuk
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan
kegiatan-kegiatan UKM (D,W)
2. Dilakukan lokakarya mini triwulan bersama lintas sektor terkait
secara konsisten untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan
dan mengintegrasikan kegiatan-kegiatan UKM (D,W)
-48-

3. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam


pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini (D,W)
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W)

Standar
2.5. Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara
berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara
berjenjang melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif untuk
mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis penyebab
masalah dan merencanakan tindak lanjut.

Kriteria
2.5.1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber
daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pokok Pikiran:
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan
dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan,
pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
 Pembinaan penanggungjawab UKM Puskesmas kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman
pelaksanaan kegiatan dan penyelesaian masalah dalam pelaksanaan
kegiatan.
 Pembinaan juga dilakukan untuk menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
 Dalam melaksanakan analisis terhadap masalah dan hambatan,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis penyebab masalah dan merencanakan tindak lanjut.
 Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan peran dari Lintas Program dan Lintas Sektor yang sudah
ditetapkan dalam kerangka acuan dianalisis pada masalah dan
hambatan yang terjadi dan dijadikan solusi dalam melaksanakan
rencana tindak lanjut.

Elemen Penilaian:
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada koordinator
dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W) (lihat juga KMP : 1.6.8; UKMBS : 2.2.1 dan
2.2.2)
-49-

2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana


kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, (D,W)
3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan analisis penyebab dan
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.(D,W)
4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.(D,W)

Standar
2.6. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya
mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya
kesehatan berbasis masyarakat (UKBM) dan Germas.

Kriteria
2.6.1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan
keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.

Pokok Pikiran:
 Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina
Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi
dan Edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan
didokumentasikan.
 Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry
pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat
(Prokesga).
 Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal
dan hasil intervensi lanjut.
 Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi
(pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data
Puskesmas (admin dan surveior). ( Lihat juga KMP : 1.6.11)
 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil
kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar
dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
 Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang
dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
 Kegiatan UKM melalui PISPK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang
menjadi sasaran. (Lihat juga UKMBS : 2.1.2)

Elemen Penilaian :
-50-

1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga admin dan surveyor dengan


uraian tugas yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan,
didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga
sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan
kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
6. Penanggungjawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
(D,W)
7. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

Kriteria
2.6.2. Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
 Untuk melaksanakan intervensi lanjut tingkat wilayah diperlukan
penyusunan rencana berdasarkan pemetaan wilayah kerja
puskesmas, baik yang spesifik terhadap RT, RW, desa/kelurahan
ataupun yang secara wilayah kerja Puskesmas.
 Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor, didasarkan pada
analisis IKS awal.
 Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain
dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif),
pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM dan Germas.
 Perlu dilakukan perbaikan dan evaluasi pelaksanaan intervensi
lanjutan oleh Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM agar permasalahan yang terjadi dalam
pelaksanaan PIS PK dapat segera ditindaklanjuti.
 Tindak lanjut dilaksanakan sebagai bagian terintegrasi dalam
kegiatan pelayanan UKM Puskesmas.
 Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan
mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis indeks keluarga
sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis
perubahan IKS.
-51-

 Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan


kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
 Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang
bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan
PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi
kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi
dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen Penilaian :
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan
puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D,W)
4. Penanggungjawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)

Kriteria
2.6.3. Pelaksanaan Germas sebagai bagian dari intervensi lanjut terhadap
masalah-masalah kesehatan

Pokok pikiran
 Germas adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang
dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa
dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat
untuk meningkatkan kualitas hidup.
 Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi
lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi
dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat
dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang
semakin membaik.
 Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap
produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan
kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat,
peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan
deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan
perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan
aktivitas fisik.
 Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan
Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu,
keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat
sehari-hari.
-52-

 Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain


melalui kegiatan-kegiatan: kampanye Germas, kampanye kawasan
tanpa rokok, konseling menyusui, kampanye ASI eksklusif,
sosialisasi gemar beraktivitas fisik, deteksi dini kanker payudara dan
kanker leher rahim, dan kegiatan-kegiatan lain untuk mendukung
suksesnya Germas. Germas merujuk pada Inpres no.1 tahun 2017
tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
 Kegiatan-kegiatan tersebut direncanakan dengan kejelasan jenis
kegiatan, indikator untuk tiap kegiatan, dan terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas.

Elemen Penilaian :
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan gerakan
masyarakat hidup sehat. (D,W)

Standar
2.7. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk


menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan
dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian
kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan
surveisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan
indikator kinerja UKM.

Kriteria
2.7.1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pengawasan
dan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan UKM

Pokok Pikiran:
 Pengawasan dan pengendalian dapat dilakukan dalam bentuk
pemantauan dan /atau supervisi secara rutin untuk ditindak lanjuti
dalam upaya perbaikan.
 Pemantauan dan supervisi proses pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
sudah ditetapkan.
 Agar sasaran dan tujuan pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan
dicapai dengan optimal, maka perlu ditetapkan kebijakan yang
-53-

mengatur pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan sampai


dengan pelaporannya.
 Pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan meliputi sasaran,
waktu, tempat, dan metode.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengawasan dan pengendalian
terhadap pelaksanaan dan capaian kegiatan pelayanan UKM
Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan
dan capain kegiatan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan
pengawasan dan pengendalian (D.W)

Kriteria
2.7.2. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik.

Pokok Pikiran:
 Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu
dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara
periodik dengan jadwal yang jelas (lihat juga KMP : 1.6.7; UKMBS :
2.2.1; dan 2.2.2)
 Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada
koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga
pelaksana dapat mempersiapkan diri.
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas
melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan
tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM
memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana
pelaksnaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
 Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan
pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
 Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
a) Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada
koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat
menyiapkan bahan yang diperlukan.
b) Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas
yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
c) Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama PJ UKM
yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
d) Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan
pembahasan dan tindaklanjut perbaikan
-54-

Elemen Penilaian:
1. PJ UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang diinformasikan
kepada koordinator dan pelaksana UKM . (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan dan jadwal yang
disusun. (D,W)
4. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti
hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan. (D,W)

Kriteria
2.7.3. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya
perbaikan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang sudah
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan. (lihat juga KMP :1.6.7; UKMBS : 2.2.1 dan 2.2.2)

Pokok Pikiran:
 Permasalahan atau ketidaksesuaian yang dihadapi dalam
pelaksanaan kegiatan terkait dengan waktu, tempat, akses sasaran,
pelaksana dan metode serta teknologi yang digunakan dalam
pelaksanaan kegiatan dapat menyebabkan terjadinya perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan.
 Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang
disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan
penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yang disusun.
 Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya
Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada
bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk
memantau peran lintas sektor dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
 Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta
usulan-usulan perbaikan yang rasional.
 Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap
bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini
Puskesmas.
 Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan
melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat,
waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
 Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila
terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan
pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan
usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
-55-

 Perubahan terhadap rencana tahunan harus dilakukan dengan


alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
kinerja.

Elemen Penilaian:

1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap


kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan PJ UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator, pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Kriteria
2.7.4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas (lihat juga KMP: 15.5. dan 1.6.2)

Pokok Pikiran:
 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas yang telah ditetapkan.
 Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
berpedoman pada kebijakan dan prosedur agar dapat mencapai hasil
kinerja yang diharapkan.
 Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan
hukum bagi Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM.
 Uraian Tugas yang dimaksud adalah uraian tugas pelaksanaan
pelayanan UKM

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas melakukan pemantauan terhadap Penanggung
jawab UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.(D,W)
2. Penanggung jawabUKM Puskesmas melakukan pemantauan
terhadap koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.(D,W)
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil perbaikan .(D,W)
-56-

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh


koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
perbaikan .(D,W)

Kriteria
2.7.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja

Pokok Pikiran :
 Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja kegiatan
pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/
Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas
untuk masing- masing kegiatan UKM. ( lihat juga KMP : 1.1.5 dan
1.8.1)
 Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM
yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM
disampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan
tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan
laporan. ( Lihat juga KMP : 1.6.12 tentang manajemen data dan
informasi)
 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja
berdasarkan indikator kinerja dan indikator mutu pelayanan UKM
yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja sesuai
dengan target yang telah ditetapkan. (Lihat juga KMP : 1.1.1 dan
1.1.3; dan PMKP: 5.1.1 terkait indikator mutu).
 Hasil analisis capaian kinerja pelayanan UKM dibahas bersama
dengan lintas program.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penetapan indikator kinerja dan
indikator mutu pelayanan UKM. (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan mlakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja dan indikator mutu
pelayanan UKM setiap bulannya yang disertai dengan analisinya.
(D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta analisis dan
rencana tindaklanjut kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota laporan upaya perbaikan terhadap capaian kinerja
pelayanan UKM (D)
-57-

7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik laporan pelayanan


UKM dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (D)

Kriteria
2.7.6. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan pelayanan UKM. (Lihat juga KMP :1.8)

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM bertanggungjawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas bersama PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja pelayanan UKM
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu
melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara
periodik.
 Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan
melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai
target yang diharapkan.
 Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur tentang penilaian kinerja dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM secara berkesinambungan (R).
2. Kepala Puskesmas, PJ UKM , Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua
kali setahun (D,W)
3. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W).
4. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
5. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinkes Kab/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
6. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
-58-

Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan Berorientasi


Pasien (UKP - BP)

Standar
3.1. Hak dan Kewajiban
Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan

Kriteria
3.1.1. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada saat pendaftaran (Lihat juga UKPBP : 3.1.2;
3.1.3 ; 3.1.4; 3.2.1; 3.3.6 dan 3.6.2)

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan
pelaksanaan kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien yang
melindungi hak pasien dan keluarga. Seluruh karyawan harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien dan keluarga,
serta hak dan kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
pelayanan klinis wajib mengarahkan dan memastikan bahwa seluruh
petugas bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak
dan pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pasien. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama
dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas
yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan
kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
 Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari
proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas pasien dan
keluarga. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak
pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien
tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.
 Hak dan kewajiban meliputi :
Kewajiban Pasien:
(1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
(2) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
(3) menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas ;
(4) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
(5) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
-59-

(6) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga


Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(7) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
(8) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Hak-hak pasien meliputi:


(1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
(2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
(3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
(4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
(5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
(6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya; ( Lihat juga KMP :
1.6.12)
(7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya
perkiraan biaya pengobatan;
(8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
(9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
(10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien
lainnya;
(11) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
(12) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
(13) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
(14) mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik;
(15) mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
(16) memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan;
(17) menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan
yang diterima;
-60-

(18) mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai


standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(19) menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban
pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga (R)
2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
sesuai regulasi. (D, O, W, S)

Kriteria
3.1.2. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan. (lihat juga
UKPBP : 3.1; 3.2.1; 3.3.6 dan 3.6.2 )

Pokok Pikiran:
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan
harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga
pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Pemberi asuhan memperhatikan hak pasien/keluarga termasuk tata
nilai dan kepercayaan pasien selama proses asuhan. (O,W)
2. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan
diperhatikan pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan,
pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan
transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)
3. Pasien dimotivasi untuk berpartisipasi dalam proses asuhan. (O,W)
4. Pemberi asuhan melakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
5. Pasien diberi informasi tentang proses untuk menyampaikan keluhan
pasien/keluarga pasien (D,O,W)
6. Keluhan pasien diidentifikasi, dievaluasi dan ditindaklanjuti. (D,O,W)

Kriteria
3.1.3. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
 Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Setiap tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien, harus mendapatkan persetujuan.
-61-

Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi


penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
keputusan persetujuan.
 Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
a) diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b) tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c) alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f) perkiraan pembiayaan
 lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam
proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan
dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan
pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara
lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan
cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas pelaksana tindakan
yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan
kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.
 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien,
dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
 Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan
keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah
alternatif lain dalam tindakan pelayanan maupun pengobatan
misalnya pasien diare menolak di infus maka pasien diedukasi agar
minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur informed consent. (R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
3. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.(D)
-62-

Standar
3.2. Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria
3.2.1. Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan fasilitas
rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.

Pokok Pikiran:
 Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi
sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi.
 Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien minimal
dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap pasien,
tanggal lahir atau nomor rekam media.
 Regulasi pendaftaran memuat:
a) proses pendaftaran
b) identifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan
c) keselamatan pasien
d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain
 Pasien dan masyarakat membutuhkan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Oleh karena
itu informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas,
mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan masyarakat. Latar
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien dan
masyarkat perlu dipertimbangkan dalam penyediaan informasi.
 Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada
di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan. (Lihat juga UKPBP : 3.1)
 Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk
ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan fasilitas kesehatan
rujukan yang memuat jenis pelayanan yang disediakan.
-63-

 Pedoman pendaftaran adalah acuan bagi petugas dalam


melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas. Dalam
melaksanakan pelayanan pendaftaran perlu dibuat acuan tentang
alur pendaftaran, kriteria petugas pendaftaran, dan dokumen yang
diperlukan pada saat pendaftaran serta tetap memperhatikan prinsip
sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP : 5.1.1 dan 5.4.1)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)
2. Tersedia bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh pelanggan.
(D, O, W)
3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, prosedur
dan alur pelayanan yang efisien, serta jadwal pelayanan dan
informasi lain tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh
pelanggan (D, O, W)
4. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D,O)
5. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)

Kriteria
3.2.2. Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus
diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis
yang optimal.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk
diantaranya pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan
khusus, antara lain: disabilitas,lanjut usia, kendala bahasa, budaya,
atau kendala lain yang dapat berakibat terjadinya hambatan atau
tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis.
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi agar dapat
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan
atau hambatan tersebut mulai saat pendaftaran, pemberian asuhan,
sampai dengan pemulangan.

Elemen penilaian:
1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan identifikasi jenis-jenis
pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus. (D)
2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi keterbatasan,
kendala, dan kebutuhan khusus yang lain pada pasien dengan
kebutuhan khusus. (D)
3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)

Kriteria
3.2.3. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.

Pokok Pikiran:
 Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu
pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan
-64-

perundang-undangan. ( Lihat Peraturan Menteri Kesehatan 47/2018


tentang pelayanan kegawatdaruratan)
 Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan
penentuan atau penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk
mendapatkan penanganan, yang mengacu tingkat ancaman jiwa
yang timbul berdasarkan:
a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b) Dapat mati dalam hitungan jam
c) Trauma ringan
d) Sudah meninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan
diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
 Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila
tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
 Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,
atau segera, prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan
untuk pasien dengan risiko penularan infeksi, misalnya infeksi
melalui udara/airborne.

Elemen penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan
proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
gawat darurat. (R)
2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya seperti yang
tercantum di pokok pikiran. (D,O,S)
3. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke fasilitas layanan yang
lebih tinggi, diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di fasilitas
kesehatan rujukan(D,O)

Standar
3.3. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayananoleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, sesuai peraturan
yang berlaku.

Kriteria
3.3.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
-65-

Pokok Pikiran:
 Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan
dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Proses kajian pasien menentukan efektivitas asuhan yang akan
dilakukan.
 Kajian pasien meliputi tigas proses utama, yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik,
psikologi, status sosial, riwayat penyakit. Untuk mendapatkan
data dan informasi tersebut dilakukan melalui anamnesis (data
Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
(data Objektif = O). ( Lihat juga KMP : 1.6.12 tentang manajemen
data dan informasi)
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan
masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien (asesmen atau analisis = A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu
menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien. ( lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS : 2.1
terkait perencanaan)
 Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk
selanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik
pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya.
 Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan
klinis perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis,
keperawatan/kebidanan dan disiplin yang lain meliputi : status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko nutrisi,
kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
 Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan rincian kewenangan klinis.
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian
harus dicatat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab
dalam memberikan asuhan, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan/kebidanan.
 Kajian awal sampai pada penegakan diagnosa dan
penetapanpelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana
tindak lanjut dan evaluasinya.
 Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu
atau tidaknya dilaksanakan review/kajian ulang pada situasi yang
meragukan,dengankajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan/kebidanan dan kajian lain wajib didokumentasikan
dengan baik. Hasil kajian tersebut harus dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain
yang ditentukan untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani
pasien.
-66-

 Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pasien memerlukan


rencana pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang
ditetapkan sesuai dengan keragamankan kebutuhan pasien,
misalnya dengan menggunakan BRASS (Blaylock Risk Assessment
Screening Score).

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis. (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup
pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan, dan
pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada
standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk
penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan,
dan rencana pemulangan. (D, O, W)

Kriteria
3.3.2. Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan/kebidanan.

Pokok Pikiran:
 Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh
tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat
dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan
antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Kajian pasien baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat
dalam rekam medis untuk mengetahui histori dan perkembangan
kondisi pasien.
 Yang dimaksud dengan tenaga professional yang kompeten adalah
tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh
standar dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai
dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat
dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.

Elemen Penilaian:
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam
medis. (R,D,O)
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim. (R,D,O)
3. Kajian medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan. (D)
4. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan kewenangan tertulis kepada perawat
dan/atau bidan untuk melakukan kajian awal medis. (R,D)
5. Perawat atau bidan yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan untuk melakukan kajian medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (D)
-67-

Kriteria
3.3.3. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana asuhan
baik asuhan klinis maupun asuhan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
 Rencana asuhan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang
dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan
diberikan.
 Dalam menyusun rencana asuhan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung
dari ketepatan dalam penyusunan rencana asuhan yang sesuai
dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
 Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka
harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan
terpadu.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan
klinis dan rencana asuhan terpadu (R)
2. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun
sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan (D)
3. Dilakukan perbaikan, evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan tenaga
kesehatan terhadap kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu. (D)

Kriteria
3.3.4. Standar Pelayanan Klinis dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
asuhan klinis

Pokok Pikiran:
 Sebelum asuhan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh
informasi yang jelas tentang rencana asuhan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana asuhan yang akan diberikan, dan
Pelaksanaan asuhan harus dipandu dengan standar
asuhan/panduan praktik klinis yang berlaku di Puskesmas, sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk
memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam
rekam medis pasien.
 Pelaksanaan asuhan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan
menggunakan pedoman atau standar dan algoritme yang berlaku.
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Elemen Penilaian:
1. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis dan
disusun dengan acuan yang jelas. (R)
2. Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis digunakan
sebagai acuan dalam penyusunan rencana asuhan dan pelaksanaan
asuhan pasien. (D, O, W)
-68-

Kriteria
3.3.5. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
 Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisisko tinggi
terjadinya kematian atau cedera termasuk kasus gawat darurat pada
ibu hamil/melahirkan, risiko bagi masyarakat atau lingkungan, dan
kasus yang memungkinkan terjadinya penularan infeksi bagi petugas,
pasien dan masyarakat.
 Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar
panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat dipertanggung jawabkan.
 Penanganan pasien gawat darurat di Puskesmas Non Rawat Inap
dilakukan di ruang tindakan untuk pelayanan pasien gawat darurat.
 Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan
terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain
perlu diperhatikan sesuai dengan prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi.
 Pelayanan kegawatdaruratan merujuk pada Permenkes nomor 47
tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawat Daruratan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi), pasien berisiko tingg iyang mudah diakses oleh
petugas. (R)
2. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang sering terjadi.(D)
3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur
yang ditetapkan (O, W)

Kriteria
3.3.6. Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.

Pokok Pikiran:
 Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap
asuhan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan
dilakukan. Dalam menyusun rencana asuhan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
 Resiko yang mungkin terjadi pada pasien antara lain resiko alergi,
infeksi, jatuh dan efek samping asuhan serta obat
-69-

 Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan


edukasi pada pasien dan keluarga

Elemen Penilaian:
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan setiap pasien
dalam menyusun rencana asuhan termasuk pendidikan/penyuluhan
pasien (D,O)
2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan
diinformasikan kepada pasien. (D)

Kriteria
3.3.7. Asuhan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan
kejelasan rincian kewenangan yang sesuai dengan kewenangan yang
dimiliki.

Pokok Pikiran:
 Kompetensi Lulusan Medis
a) Setiap pasien dilayani oleh dokter atau dokter gigi penanggung
jawab pelayanan yang mempunyai rincian kewenangan klinis
sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan medis dilaksanakan
berdasarkan panduan pelayanan medis dan/atau prosedur
pelayanan medis sesuai dengan rencana asuhan yang disusun.
Dalam keadaan dokter atau dokter gigi tidak tersedia atau tidak
berada di tempat, dapat dilakukan pemberian kewenangan
delegatif kepada perawat atau bidan atau dengan pemberian
kewenangan khusus sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
b) Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam
perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layananklinis bagi pasien.
c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa permintaan
pemeriksaan penunjang yang sebelumnya sudah dilakukan,
pemberian obat sejenis atau dengan tujuan yang sama, maupun
pemberian asuhan yang lain.
d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, semua
pemeriksaan penunjang, pemberian obat, tindakan, dan asuhan
klinis dicatat dalam rekam medis sehingga petugas pemberi
asuhan dapat menggunakannya sebagai pertimbangan sebelum
membuat keputusan asuhan ataupun permintaan pemeriksaan
penunjang.
 Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan
o Setiap pasien dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis lain
yang mempunyai rincian kewenangan klinis sesuai kompetensi
yang dimiliki. Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan
pelayanan keperawatan/kebidanan dan/atau prosedur pelayanan
klinis lain sesuai dengan rencana asuhan yang disusun.
-70-
-71-

Elemen Penilaian:
1. Asuhan medis diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung
jawab pelayanan (D, W)
2. Asuhan medis dilakukan berdasar rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur pelayanan medis (D, W)
3. Asuhan medis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dicatat
dan dipadukan dengan baik, untuk menjamin kesinambungan
pelayanan dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. (D)
4. Asuhan medis, perkembangan kondisi pasien dan perbaikan
kemajuan pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
5. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain
diberikan oleh petugas yang kompeten (D)
6. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain
dilakukan berdasar rencana asuhan sesuai panduan praktik
klinis/prosedur pelayanan klinis (D, W)
7. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain serta
perkembangan kondisi pasien, perbaikan terhadap kemajuan
pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis (D)

Kriteria
3.3.8. Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan dilaksanakan sesuai dengan
standar pelayanan.

Pokok Pikiran:
 Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan
malnutrisi maka perlu penanganan secara terpadu dari dokter,
nutrisionis dan penanggungjawab program TB, pasien memerlukan
asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan nutrisi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesuai dengan
kebutuhan pasien. Dokter berkewajiban mengkoordinasikan
pelaksanaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran klinis yang
diharapkan, dan upaya promotive maupun preventif bagi keluarga
dan masyarakat.

Elemen Penilaian:
1. Dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien melakukan
koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu. (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi
asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu dan prosedur
pelayanan klinis. (D)
3. Asuhan terpadu dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi. (D)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap
pelaksanaan asuhan terpadu dan kemajuan kondisi pasien. (D)

Kriteria
3.3.9. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
-72-

 Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena


merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh
karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
 Prinsip-prinsip aseptik digunakan dalam pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena (R)
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur (D)

Kriteria
3.3.10. Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
 Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama
antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait
dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
 Dalam proses memberikan penyuluhan/Pendidikan pada pasien,
didorong agar pasien/keluarga pasien untuk berbicara/bertanya
terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan
kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga. (R)
2. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layananyang
diberikan.(D)

Standar
3.4. Pelayanan anastesi sederhana dan pembedahan minor di
Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk
memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
-73-

3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan memenuhi


standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestesi tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
c) persyaratan persetujuan khusus
d) frekuensi dan jenis perbaikan pasien yang diperlukan
e) kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
g) persyaratan kompetensi:
h) teknik melakukan lokal anestesi
i) melaksanakan perbaikan yang tepat
j) penanganan terhadap komplikasi
k) bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal sesuai
kebutuhan di Puskesmas (R)
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan. (D, O, W)
3. Selama pemberian anestesi lokal petugas melakukan perbaikan
status fisiologi pasien.(D)
4. Anestesi lokal, teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis
pasien.(D)

Kriteria
3.4.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Dokter yang melakukan pembedahan wajib :
a. menyampaikan informasi dan hasil kajian pasien
b. menyusun rencana pembedahan berdasar kajian pasien
-74-

c. edukasi pada pasien/keluarga terkait pembedahan yang akan


dilakukan, termasuk komplikasi yang mungkin terjadi dan hasil
yang tidak diharapkan
d. melaksanakan prosedur pembedahan yang aman
e. menyusun laporan operasi yang meliputi: diagnosis sesudah
pembedahan, nama dokter yang melakukan pembedahan,
prosedur pembedahan yang dilakukan dan rincian temuan, ada
tidaknya komplikasi, specimen yang dikirim untuk diperiksa
(jika ada), tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab.
f. melakukan perbaikan pasien pada saat pemulihan
g. melakukan perbaikan pasca pembedahan termasuk
memberikan instruksi pemulangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan sesuai
kebutuhan di Puskesmas (R)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan
pembedahan.(D)
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.(D)
4. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.(D)
5. Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)

Standar
3.5. Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan perundangan
Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan status
gizi pasien secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budayadan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
Kriteria
3.5.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler

Pokok Pikiran
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan
asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
 Pemesanan dan pemberian makanan atau makanan khusus yang
lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
 Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan
bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
 Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,
mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
-75-

indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk


informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur asuhan gizi. (R)
2. Tersedia pedoman asuhan gizi (R)
3. Dilakukan kajian kebutuhan gizi, untuk menentukan status gizi
pasien dan menu makanan (D)
4. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien (D)
5. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien (D)
6. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)

Kriteria
3.5.2. Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Pokok Pikiran
 Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan
asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan,
umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
 Pemesanan dan pemberian makanan hanya dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.
 Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan
bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
 Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,
mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk
informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Elemen Penilaian

1. Makanan yang sesuai untuk pasien berdasarkan status gizi dan


kebutuhan pasien, tersedia secara reguler. (R,D)
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan
dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. (D)
3. Distribusi makanan dilakukan secara tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan khusus. (D,O,W)
4. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor. (D)
-76-

Standar
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur
yang tepat.Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien ke
sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.

Kriteria
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut.
 Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain
menyusun rencana pemulangan yang berisi instruksi dan/atau
dukungan yang perlu diberikan baik oleh puskesmas maupun
keluarga pasien pada saat pemulangan maupun tindak lanjut di
rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
 Pemulangan dilakukan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggungjawab terhadap pasien.
 Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan
akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat
inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap
di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan
ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri.
 Resume medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
oleh dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/tindak
lanjut yang jelas. (R)
2. Dokter/dokter gigi menyusun rencana pemulangan dan rencana
tindak lanjut pasien. (D)
3. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana tindak lanjut yang disusun. (D)

Kriteria
-77-

3.6.2 Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai


tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan.

Pokok Pikiran:
 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan
agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan
untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
 Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran

Elemen Penilaian:
1. Pasien dan/atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan. (R)
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien. (D,W)
3. Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, W)

Standar
3.7 Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

Kriteria
3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
 Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka
pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di
tempat rujukan pada saat yang tepat.
 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
fasilitas kesehatan rujukan.
 Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
standar rujukan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas. (R)
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan.(D)
3. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.(D)
4. Sebelum proses rujukan, dilakukan tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan. (D,W)
-78-

Kriteria
3.7.2 Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
 Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh
informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan
diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang
dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana
yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan. (lihat juga
KMP :1.7.1; UKPBP : 3.1.2 dan 3.2.13)
 Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan
alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut
dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
 Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib
diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan rujukan

Elemen Penilaian:
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lain (D)
2. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan
fasyankes rujukan) selama proses rujukan. (D)
3. Resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien yang memuat antara lain kondisi pasien,
prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan, dan
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
4. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan,
pasien/keluarga pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan
rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika
menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak
rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D)

Kriteria
3.7.3 Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan
yang kompeten terus memantau kondisi pasien.
-79-

Pokok Pikiran:
 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat
merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada
kedua kasus tersebut pasien perlu dipantau oleh petugas yang
kompeten. Kompetensi pemberi asuhan yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
 Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan
yang dilakukan pihak Puskemas dengan menggunakan fasilitas
transportasi yang disediakan oleh pihak puskesmas, dilakukan
perbaikan oleh pemberi asuhan yang kompeten, dan diserahkan
kepada petugas di fasilitas kesehatan rujukan tujuan yang telah
dihubungi sebelumnya.
 Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang
dilakukan dengan proses pelaksanaannya diserahkan kepada pasien.

Elemen penilaian
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar.
(O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhaan yang kompeten dengan
memperhatikan kondisi pasien. (D)
3. Dilakukan serah terima pasien kepada petugas di fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut. (D)

Kriteria
3.7.4 Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan Puskesmas pada
saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
 Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai
kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien
tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien.
 Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur, dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Elemen Penilaian:
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama pasien . (D)
2. Resume klinis memuat kondisi pasien. (D)
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.
(D)

Kriteria
3.7.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan

Pokok Pikiran:
-80-

 Pasien yang dirujuk balik dari fasilitas kesehatan rujukan


ditindaklanjuti sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat
dalam rekam medis.
 Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien sesuai prosedur yang
berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi
umpan balik rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk
balik dari fasilitas rujukan tingkat lanjut. (R)
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindak lanjuti umpan balik dari
fasilitas rujukan tingkat lanjut sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Standar
3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan,
Pengelola Sarana, dan Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat
Dipenuhi Melalui Proses yang Baku. (Lihat juga KMP : 1.6.12)

Kriteria
3.8.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol,
dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:
 Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan
memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
 Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang
tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan
standar lokal, nasional, dan internasional.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh
dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,
dan singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan yang
ditetapkan. (D)

Kriteria
3.8.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan
tanggung jawab pekerjaan
-81-

Pokok Pikiran:
 Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna
dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia
selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan,
serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
 Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin
kerahasiaan informasi pasien.
 Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama
data dan informasi yang sensitif. Penggunaan data rekam medis
untuk keperluan selain pelayanan pasien, misalnya untuk penelitian
perlu diatur untuk menjaga kerahasian informasi rekam medis.
( Lihat juga KMP : 1.6.12 )

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap
informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi (R)
2. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D, O, W)

Kriteria
3.8.3 Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas
didalam rekam medis

Pokok Pikiran
 Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur kelengkapan rekam medis.
 Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain
bersama-sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan
kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan
pasien.
 Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Pengisian informasi klinis
 Pengolahan data dan pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis
-82-

 Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
 Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau
Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas pelayanan kesehatan, maka
rekam medis dibuat secara terintegrasi
 Rekam Medis harus segera dicatat secara lengkap dan jelas setelah
pasien menerima pelayanan serta mencantumkan nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang
memberikan pelayanan secara berurutan sesuai waktu pelayanan
dan sesuai dengan kompetensi lulusannya
 Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis, Dokter,
Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain dapat dilakukan
pembetulan. Apabila pencatatan rekam medis dilakukan secara
konvensional maka pembetulan dilakukan dengan cara mencoret 1
(satu) garis, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan
penambahan kata atau kalimat diperlukan paraf dan tanggal
 Isi Informasi klinis pada rawat jalan di FKTP, paling sedikit meliputi :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis
 Hasil pemeriksaan
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
 Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
 Dalam hal pasien rawat inap atau perawatan 1 (satu) hari isi rekam
medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan dengan :
 Lembaran monitoring untuk pasien rujukan sebelum masuk ruang
rawat inap
 surat rujukan untuk pasien rujukan;
 catatan perjalanan perawatan pasien mulai dari dirawat inap
sampai pasien pulang
 salinan resume medis
 Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan :
 Hasil pemeriksaan triase
 Identitas dan nomor kontak pengantar pasien
 Sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien
 Resume Medis pasien paling sedikit terdiri dari :
 Identitas Pasien
 Diagnosis Masuk dan indikasi pasien dirawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan
 Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
 Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap terdiri dari :
 Data umum pasien
 Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
 Pemeriksaan
 Terapi, tindakan dan atau anjuran
-83-

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan (R, D)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan (D, O, W)
3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis dilakukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku (D, O, W)
4. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi
rekam medis (D, W)

Kriteria
3.8.4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
medis

Pokok Pikiran:
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang
menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan
informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi,
maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data
serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik dalam jangka
waktu tertentu sesuai peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metode identifikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Standar
3.9 Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan.
Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi
Kebutuhan Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan
Perundangan yang Berlaku.
-84-

Kriteria
3.9.1 Ditetapkan Kebijakan dan prosedur jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
 Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
Puskesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). (lihat juga
KMP : 1.5.7 dan 1.7.1; PMKP : 5.2.1 dan 5.5.4 terkait limbah)
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap specimen
yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum
dengan kecurigaan tuberculosis, darah dari pasien dengan
kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang
meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan
laboratorium yang mengatur tentang:
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan puskesmas
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen
 Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas
karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan
pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas
 Penyelenggaran laboratorium di Puskesmas mengacu pada Permenkes
nomor 37 tahun 2012

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium di
Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas (R)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
kompeten dan dilaksanakan sesuai prosedur (D, O)
3. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas. (D, W)

Kriteria:
3.9.2 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
-85-

Pokok Pikiran:
 Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang
dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam
kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila
pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.

Elemen Penilaian:
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Dilakukan pengukuran dan analisis terhadap ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan dan pelaporan hasil permintaan segera
(urgent). (D)
3. Dilakukan tindak lanjut perbaikan terhadap hasil analisis ketepatan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)

Kriteria:
3.9.3 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran
 Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan.
 Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik
dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)
2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O,W)

Kriteria:
3.9.4 Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan yang
digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
-86-

Pokok Pikiran:
 Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di
laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
 Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam
catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen
terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi
perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan
pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan
tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap
ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. (R)
2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan harus disertakan
dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D)
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan. (D,O)
4. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara
berkala dan direvisi jika diperlukan. (D,W)

Kriteria
3.9.5 Pemantapan mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu
dilakukan upaya pemantapan mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
 Puskesmas wajib mengikuti PME secara periodik yang
diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil
pemeriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan
mengirimkan sampel yang sama ke laboratorium lain/rujukan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan
laboratorium (R)
2. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal (D,O,W)
3. Terapat bukti dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten. (D, W)
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindak lanjut
perbaikan.(D,W)

Standar
3.10 Manajemen obat dan bahan medis habis pakai dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
-87-

Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola sesuai
ketentuan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
3.10.1 Berbagai jenis obat dan bahan medis habis pakai yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia

Pokok Pikiran:
 Puskesmas menetapkan jenis dan jumlah obat, dan bahan medis
habis pakai berdasarkan kebutuhan.
 Puskesmas dalam menyusun daftar obat (formularium) mengacu
formularium yang ditetapkan. Contoh: formularium nasional,
formularium kabupaten/kota
 Formularium Puskesmas merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas.
 Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan
pelayanan obat Program Rujuk Balik (PRB), maka obatnya disediakan
oleh Apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
 Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien
maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan
obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau
sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris
yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
untuk penggantinya.
 Rantai manajemen pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan
yang meliputi proses pemilihan dan perencanaan kebutuhan,
pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
penggunaan obat. ( lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS : 2.1 terkait
perencanaan)
 Kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur pelayanan farmasi
harus disusun sebagai acuan dalam pelayanan, meliputi:
a) kebijakan dan pedoman pelayanan farmasi
b) kebijakan dan prosedur pengadaan, penyediaan dan
penggunaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
d. kebijakan dan prosedur perencanaan kebutuhan obat dan
bahan medis habis pakai ( lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS :
2.1 terkait perencanaan)
c) kebijakan dan prosedur yang mengatur: proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
d) kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
e) kebijakan dan prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
f) kebijakan dan prosedur jika terjadi kekosongan obat
g) perbaikan dan pengendalian pengadaan, penyediaan dan
penggunaan obat
h) pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat
i) ketersediaan formularium obat
-88-

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di
Puskesmas. (R)
2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
berdasarkan kebutuhan pelayanan. (R)
3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai
dengan peraturan perundangan. (D,O,W)
4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat.
(O)
5. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium nasional. (D,W)

Kriteria
3.10.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur

Pokok Pikiran:
 Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung
jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan
pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan
lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan
yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat
tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
pelaporan.
 Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus tentang penyediaan obat.
 Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau
yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat
dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko
yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat
menimbulkan kerugian besar pada pasien.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
- obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error)
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin,
heparin, atau kemoterapeutik;
- obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik
tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound
alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine
atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
- elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi
sama atau lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat dengan
-89-

konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml, natrium


klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat
dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan
resep dan petugas yang berhak memberikan obat. (R)
2. Ditetapkan kebijakan tentang penulisan resep untuk obat-obat
psikotropika, narkotika, dan obat-obat lain yang perlu diwaspadai
(high alert). (R)
3. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggunaan obat pasien rawat
inap yang dibawa sendiri oleh pasien. (R)
4. Peresepan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
5. Penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien
dilaksanakan sesuai prosedur. (D, O, W)
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D, W)

Kriteria
3.10.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
 Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan
keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari
proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa
dan/atau rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang
mungkin terjadi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai
dengan persyaratan tersebut. (R,D,O,W)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran. (R)
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas:
nama, dosis, waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal
kadaluwarsa.(O,W)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat,
kemungkinan efek samping dan efek yang tidak diharapkan, serta
petunjuk penyimpanan obat di rumah dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)
5. Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.(D,W)
-90-

Kriteria
3.10.4 Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat dan
efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu

Pokok Pikiran:
 Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja
bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap
gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien
terhadap kejadian efek samping obat.
 Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat
disesuaikan dengan memperhatikan pemberian obat secara rasional.
Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada
pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons
terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat
yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien.
Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (medication error).
 Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan
pelaporan semua kejadian salah obat (medication error) yang terkait
dengan penggunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah
penyerahan obat, salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute
pemberian, salah frekuensi pemberian, memberikan obat salah orang.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek
obat, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat. (R)
2. Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan
dalam rekam medis. (D)
3. Kejadian efek samping obat dan alergi ditindaklanjuti dan
didokumentasikan. (D)

Kriteria
3.10.5 Obat-obatan emergensi tersedia, dipantau dan aman bilamana
disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat
emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat
emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan
akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa
obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa.
Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
-91-

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi. (R)
2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi. (O)
3. Obat emergensi dipantau dan diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak atau ditarik dari peredaran. (D,W)

Standar
3.11 Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai peraturan
perundangan.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku

Kriteria
3.11.1 Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien, dan memenuhi standar nasional, peraturan perundangan
yang berlaku.

Pokok Pikiran:
 Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah
kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan
ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
 Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk
menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
 Penyelenggaraan radiodiagnostik merujuk pada KMK nomor
1250/Menkes/SK/XII/2009 tentang Pedoman Kendali Mutu (Quality
Control) Peralatan Radiodiagnostik

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik
sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran. (D, O, W)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)

Kriteria
3.11.2 Staf yang kompeten dan memiliki kewenangan melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik, menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik untuk melakukan pemeriksaan diagnostik,
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan.
 Petugas tersebut mendapat peningkatan kompetensi dapat melalui
pelatihan/inhouse training/on the job training.
-92-

 Jika tidak tersedia tenaga yang kompeten, maka dapat dilakukan


kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki
kewenangan tersebut.
 Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu
ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat
darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat
harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak
pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan
kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang kompeten dan memiliki
kewenangan melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik,
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan. (R)
2. Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.(R)
3. Pemeriksaan radiodiagnostik, interpretasi hasil, dan pelaporan hasil
pemeriksaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang telah
ditetapkan (D,W)
4. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien. (D, O, W)
5. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dipantau , dan
ditindaklanjuti. (D,W

Kriteria:
3.11.3 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
 Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat
memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
 Prosedur kontrol mutu termasuk:
 Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
 Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
yang kompeten
 Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency)
teridentifikasi
 Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan

Elemen Penilaian:
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik. (R)
2. Dilaksanakan program kontrol mutu termasuk validasi metode tes,
pengawasan harian hasil pemeriksanaan, perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan. (D)
-93-

Standar
3.12 Upaya Kesehatan Perseorangan pada Program Prioritas Nasional
Asuhan klinis dilakukan sesuai dengan standar dalam rangka
mendukung keberhasilan Program Prioritas Nasional

Kriteria
3.12.1 Puskesmas melaksanakan asuhan klinis pada Program Prioritas
Nasional sesuai standar

Pokok Pikiran:
 Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Indonesia,
Pemerintah menetapkan beberapa program nasional yang menjadi
prioritas. Program prioritas tersebut meliputi:
- Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian
neonatus( AKN)
- Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
- Pencegahan dan penurunan stunting
- Program penanggulangan Tuberkulosis
- Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
 Untuk mendukung keberhasilan program prioritas nasional perlu
dilakukan upaya intervensi mulai dari promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif bahkan paliatif.
 Beberapa kasus perlu diintervensi oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi dan kewenangan tertentu.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan termasuk kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi. (D, O, W)
2. Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan standar. (D, O, W)
3. Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
peraturan perundangan( D, O, W).
4. Pelayanan dilakukan secara terpadu dengan diagnosis, pengobatan
dan tindaklanjut pada pasien dengan penyakit tidak menular sesuai
dengan panduan praktik klinis oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. (D, O, W)
-94-

BAB 4. Program Prioritas Nasional

Standar
4.1. Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian
neonatus (AKN).
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan
dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan.
Kriteria
4.1.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil,
pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa
sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
Pokok Pikiran:
 Pelayanan kesehatan ibu hamil adalah setiap kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya masa
konsepsi hingga melahirkan.
 Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut
persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan hingga 6
(enam) jam sesudah melahirkan.
 Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian yang dilakukan ditujukan pada ibu
selama nifas (6 jam – 42 hari sesudah melahirkan).
 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan
kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan
neonatal esensial dilakukan pada umur 0-28 hari.
 Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar
dalam pedoman yang berlaku.
 Pelayanan pada masa kehamilan meliputi pelayanan sesuai standar
kuantitas dan standar kualitas.
a) Standar kuantitas adalah Kunjungan 4 kali selama periode
kehamilan (K4) dengan ketentuan:
1. Satu kali pada trimester pertama.
2. Satu kali pada trimester kedua.
3. Dua kali pada trimester ketiga
b) Standar Kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T,
meliputi:
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan.
2. Pengukuran tekanan darah.
3. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
4. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
5. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ)
6. Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
7. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
8. Tes Laboratorium.
9. Tatalaksana/penanganan kasus.
10. Temu wicara (konseling)
 Pelayanan pada masa persalinan sesuai standar meliputi:
1. Persalinan normal.
2. Persalinan dengan komplikasi
-95-

 Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN)


sesuai standar.
a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
1) Dokter dan bidan,
2) atau 2 orang bidan, atau
3) Bidan dan perawat.
 Standar persalinan dengan komplikasi mengacu pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Dasar dan
Rujukan.
 Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan dilakukan minimal
4 kali:
a) Pelayanan pertama dilakukan pada waktu 6-48 jam setelah
persalinan
b) Pelayanan kedua dilakukan pada waktu 3-7 hari setelah
persalinan
c) Pelayanan ketiga dilakukan pada waktu 8-28 hari setelah
persalinan
d) Pelayanan keempat dilakukan pada waktu 29-42 hari setelah
persalinan.
Dengan ruang lingkup meliputi:
a) pemeriksaan status mental ibu
b) pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
c) pemeriksaan tinggi fundus uteri
d) pemeriksanaan lochia dan perdarahan
e) pemeriksanaan jalan lahir
f) pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI Eksklusif
g) pemberian kapsul vitamin A
h) pelayanan kontrasepsi pasca persalinan
i) konseling
j) identifikasi risiko dan komplikasi
k) penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada nifas
 Pelayanan bayi baru lahir meliputi pelayanan sesuai standar
kuantitas dan standar kualitas.
a) Pelayanan standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali
selama periode neonatal, dengan ketentuan:
1. Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
2. Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
3. Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari
b) Standar kualitas:
1. Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam).
Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi:
(1) perawatan neontarus pada 30 detik pertama
(2) menjaga bayi tetap hangat
(3) pemotongan dan perawatan tali pusat.
(4) inisiasi Menyusu Dini (IMD).
(5) Pemberian identitas
(6) injeksi vitamin K1.
(7) pemberian salep/tetes mata antibiotik.
(8) Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
(9) Penentuan usia gestasi
(10) pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0).
(11) Pemantauan tanda bahaya
-96-

(12) Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam


kondisi stabil, tepat waktu ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu
2. Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari).
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi
(1) menjaga bayi tetap hangat
(2) konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(3) memeriksa kesehatan dengan menggunakan standar
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan buku
KIA).
(4) pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi
vitamin K1.
(5) imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(6) Perawatan metode kangguru bagi Bayi Berat Lahir
Rendah (BBLR)
(7) penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi
 Bagi Puskesmas yang memberikan pelayanan persalinan harus
melakukan pelayanan sesuai dengan kewenangannya berdasarkan
ketentuan peraturan perundangan
 Pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan
kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilaksanakan
secara akurat dan sesuai prosedur meliputi cakupan program
kesehatan keluarga, pencatatan kohor, pelaporan kematian ibu, bayi
lahir mati dan kematian neonatal serta pengisian dan pemanfaatan
buku KIA.
 Penyusunan program penurunan AKI dan AKN terintegrasi dengan
penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKP.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan kesehatan pada ibu
hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan pelayanan
kesehatan pada bayi baru lahir. (R)
2. Ditetapkan program penurunan AKI dan AKN yang disusun
berdasarkan analisis masalah Kesehatan Ibu dan Anak yang
dipimpin oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W)
3. Program penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
4. Tersedia alat, obat dan prasarana pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur.
(D, O, W)
5. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W)
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan (D).
-97-

Standar
4.2. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan
peraturan perundangan.

Kriteria
4.2.1. Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan
dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
imunisasi.

Pokok Pikiran:
 Sebagai upaya untuk melindungi masyarakat dari penyakit menular
yang dapat dicegah melalui imunisasi, Puskesmas wajib
melaksanakan kegiatan imunisasi sebagai bagian dari program
prioritas nasional.
 Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu
direncanakan,dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi agar dapat
mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
 Perencanaan yang detail (micro planning) meliputi pemetaan wilayah,
identifikasi dan penentuan jumlah sasaran, kebutuhan SDM,
penentuan kebutuhan, jadwal pelaksanaan imunisasi serta jadwal
dan mekanisme distribusi logistik, dan biaya operasional disusun
untuk memastikan pelaksanaan program imunisasi berjalan dengan
baik. Micro planning disusun dengan melibatkan lintas program
terkait.
 Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara
akurat dan sesuai prosedur meliputi cakupan imunisasi, stok dan
pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantai
vaksin dan KIPI.
 Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala,
berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana
tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil.
 Tindak lanjut perbaikan program imunisasi berdasarkan hasil
pemantauan dan evaluasi dilaksanakan meliputi upaya dalam
rangka penjangkauan sasaran dan meningkatkan cakupan imunisasi
melalui:
a) Kegiatan sweeping, drop out follow up (DOFU), kegiatan SOS
(Sustainable Outreach Services) untuk daerah geografis sulit,
defaulter tracking, Backlog Fighting, Crash Program dan Catch Up
Campaign;
b) upaya peningkatan kualitas imunisasi melalui pengelolaan
vaksin yang sesuai prosedur, pemberian imunisasi yang aman
dan sesuai prosedur, kegiatan validasi data sasaran, Data
Quality Self assessment (DQS), Rapid Convenience Assessment
(RCA) untuk melakukan validasi terhadap hasil cakupan
imunisasi dan supervisi berkala; serta
c) upaya penggerakkan masyarakat melalui kegiatan penyuluhan
sosialisasi melalui berbagai media komunikasi, peningkatan
keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dan
pembentukan forum komunikasi masyarakat peduli imunisasi.
-98-

 Penyusunan program imunisasi terintegrasi dengan penyusunan


RUK dan RPK pelayanan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur imunisasi. (R)
2. Ditetapkan program imunisasi yang disusun secara rinci dan
melibatkan lintas program terkait yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas.(R, D, W)
3. Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program dan
dikelola sesuai dengan prosedur (D, O, W)
5. Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut program
imunisasi sesuai hasil kegiatan pemantauan dan evaluasi. (D, W)
6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (D)

Standar
4.3. Pencegahan dan Penurunan Stunting
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting
beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan
perundangan.
Kriteria
4.3.1. Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan,
dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor dan pemberdayaan masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus
Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan
berkembang secara optimal dan maksimal disertai kemampuan
emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar serta berinovasi
dan berkompetisi di tingkat global.
 Upaya pencegahan dan penurunan stunting tidak dapat dilakukan
oleh sektor kesehatan saja, tetapi perlu dilakukan dengan
pemberdayaan lintas sektor dan masyarakat melalui perbaikan pola
makan, pola asuh, dan sanitasi serta akses terhadap air bersih.
 Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya untuk
meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi spesifik dan
intervensi gizi sensitif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
 Intervensi gizi sensitif antara lain meliputi:
a) Perlindungan sosial
b) Penguatan pertanian
c) Perbaikan air dan sanintasi lingkungan
d) Keluarga berencana
 Intervensi gizi spesifik meliputi:
d) pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada remaja puteri
e) pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada ibu hamil
f) pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
-99-

g) promosi/konseling IMD, ASI Eksklusif dan Makanan


Pendamping ASI yang tepat/PMBA (Pemberian Makanan Bayi
dan Anak)
h) pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita
i) tata laksana balita gizi buruk
j) pemberian vitamin A bayi dan balita
k) pemberian makanan tambahan untuk balita kurus
 Dalam pencegahan dan penurunan stunting harus dapat menjamin
terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan sesuai
prosedur terutama pengukuran tinggi badan menurut umur (TB/U)
dan perkembangan balita.
 Pencatatan dan pelaporan program stunting dilaksanakan secara
akurat dan sesuai prosedur.
 Penyusunan program pencegahan dan penurunan stunting
terintegrasi dengan penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur program stunting. (R)
2. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting disusun
berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas
yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas). (R, D, W)
3. Pencegahan dan penurunan stunting dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D, W)
4. Dilaksanakan intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun (D, O, W)
5. Dilaksanakan koordinasi dan advokasi intervensi gizi sensitif dan
sensitif bersama lintas sektor sesuai dengan rencana yang disusun
(D, O, W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

Standar
4.4. Program Penanggulangan Tuberkulosis
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pasien TB mulai dari
penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB, tata laksana
kasus terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundangan.
Kriteria
4.4.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TB mulai dari
penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB, tata laksana
kasus terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.
Pokok Pikiran:
 Penanggulangan Tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif, tanpa mengabaikan
aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi
kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan
atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat
-100-

dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat


Tuberkulosis.
 Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan,
dipantau dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
 Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional,
Pemerintah Daerah provinsi dan Pemerintah Daerah kabupaten/kota
harus menetapkan target Penanggulangan TB tingkat daerah
berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional.
 Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global
maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan
tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas nasional
bidang kesehatan
 Pelayanan pasien TB dilaksanakan melalui
a) Pelayanan kasus TB Sensitif Obat (SO), terdiri dari:
1. Penemuan kasus TB secara aktif dan pasif
2. Diagnosis dilakukan sesuai standar dengan pemeriksaan tes
cepat molekuler, mikroskopis, dan biakan
3. Pengobatan TB sesuai standar
4. Perbaikan pasien TB dilakukan melalui pemeriksaan
mikroskopis di akhir bulan 2 (dua), akhir bulan 5 (lima) dan
akhir pengobatan.
b) Pelayanan kasus TB Resisten Obat (RO) dilakukan dengan
1. Penemuan kasus TB secara aktif dan pasif
2. Puskesmas mampu melakukan penjaringan kasus TB RO dan
merujuk terduga untuk melakukan diagnosis jika diperlukan
3. Puskesmas mampu melanjutkan pengobatan pasien TB RO
4. Puskesmas mampu melakukan rujukan pemeriksaan
laboratorium, follow up bagi pasien TB RO.
c) Pemberian pengobatan pencegahan TB pada anak dan ODHA
d) Pemberian edukasi tentang penularan, pencegahan penyakit TB
dan etika batuk kepada pasien dan keluarga
e) Puskesmas memberikan pelayanan pengawasan menelan obat
(PMO) bagi pasien TBC SO dan TBC RO
f) Kewajiban melaporkan kasus TBC kepada Program Nasional
Penanggulangan TBC
g) Mengikuti pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TBC
sesuai ketentuan Program TBC.
 Program pengendalian tuberkulosis perlu disusun dan
dikoordinasikan baik dalam upaya preventif maupun upaya kuratif di
Puskesmas melalui strategi DOTS.
 Penyusunan program penanggulangan TB terintegrasi dengan
penyusunan RUK dan RPK pelayanan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian tuberkulosis serta
target pasien TBC yang harus diobati di Puskesmas sesuai dengan
target penemuan kasus TBC. (R, D, W)
2. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
3. Ditetapkan program penanggulangan tuberkulosis disusun
berdasarkan analisis masalah TB yang dipimpin oleh Kepala
Puskesmas. (R, D, W)
-101-

4. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan


dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W)
5. Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (D, W)

4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya


Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular
utama yang melipiti hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara
dan leher rahim, Pasien Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat
primer, serta penanganan faktor risiko PTM.

Kriteria
4.5.1. Program pengendalian penyakit tidak menular dan faktor resikonya
direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti dalam
upaya pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular.

Pokok Pikiran:
 Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular serta
komplikasinya tidak hanya berdampak pada terjadinya peningkatan
angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga
berdampak kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban
ekonomi baik tingkat individu, keluarga, dan masyarakat
 Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui
berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan
tindakan kuratif dan rehabilitatif.
 Kegiatan promotif dan preventif dilakukan melalui upaya:
a) Promotif yaitu memberikan informasi dan edukasi seluas-
luasnya kepada masyarakat agar tumbuh kesadaran untuk ikut
bertanggung jawab terhadap kesehatan diri dan lingkungannya.
b) Preventif
1) Pembinaan terhadap UKBM (POSBINDU), agar
penyelenggaraannya tertib 1 kali/bulan dengan kader
terlatih (sesuai juknis posbindu terbaru, terlampir) yang
melakukan deteksi dini faktor risiko PTM:
1.1. Ukur Tekanan Darah (TD)
1.2. Gula Darah Sewaktu (GDs)
1.3. Indeks Masa Tubuh (IMT) dan Lingkar Perut (LP) dan
1.4. Memberikan edukasi sesuai indikasi
1.5. Menyelenggarakan konseling upaya berhenti merokok
(UBM) dengan tenaga terlatih
1.6. Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di
lingkungan Puskesmas. Bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota dan instansi
terkait mendorong dan mengawasi penerapatan KTR
di 7 tatanan (fasyankes, sekolah, tempat kerja,
tempat ibadah, angkutan umum, fasilitas umum, dan
tempat bermain anak)
2) Preventif di FKTP dilakukan melalui deteksi dini kanker
payudara dan kanker leher rahim dengan Pemeriksaan
Payudara Klinis (SADANIS) dan Inspeksi Visual Asam
Asetat (IVA) pada perempuan usia 30-50 tahun.
 Kegiatan kuratif dan rehabilitatif dilakukan melalui upaya:
-102-

a) Menguatkan akses Pelayanan terpadu PTM di Puskesmas


dengan menguatkan keterampilan petugas kesehatan dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM sesuai kewenangan dan
kompetensi di FKTP.
b) Menguatkan sistem rujukan dari UKBM ke FKTP
c) Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM
d) Menindaklanjuti pelayanan paliatif berbasis komunitas sesuai
standar
 Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk
mencegah terhadinya peningkatan kasus PTM.
 Penguatan keterampilan penanganan kasus PTM terutama pada
dokter dan tenaga kesehatan, dilakukan untuk mencegah terjadinya
komplikasi.
 Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular,
antara lain: diabetes, pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik,
merokok, dan faktor risiko yang lain, dilakukan secara terintegrasi
melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK.
 Dalam upaya pengendalian penyakit tidak menular harus dapat
menjamin terlaksananya pencatatan dan pelaporan yang akurat dan
terpadu sesuai ketentuan.
 Penyusunan program pengendalian penyakit tidak menular dan
faktor resikonya terintegrasi dengan penyusunan RUK dan RPK
pelayanan UKM.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta target sasaran pelayanan
program Penyakit Tidak Menular (PTM). (R)
2. Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular dan
program promosi kesehatan termasuk kegiatan skrining PTM melalui
Posbindu dan pendekatan keluarga, untuk pencegahan penyakit
tidak menular, termasuk pengendalian faktor risiko PTM yang
disusun berdasarkan analisis masalah PTM yang dipimpin oleh
Kepala Puskesmas.(R, D, W)
3. Program pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama
Lintas Program dan Lintas Sektor. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
-103-

BAB 5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar
5.1. Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan
berkesinambungan, upaya keselamatan pasien, upaya Manajemen
risiko dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
meminimalkan risiko bagi pasien, sasaran UKM, masyarakat, dan
lingkungan. (lihat juga KMP 1.1.1; 1.1.2; dan 1.1.3 )

Kriteria
5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (Lihat juga KMP : 1.4.3, dan 1.5.7)

Pokok Pikiran:
 Agar upaya-upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan Manajemen Risiko
(MR) dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai, maka perlu ditetapkan tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
 Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan
Mutu, Tim Manajemen Risiko, dan Tim Keselamatan Pasien, Tim PPI
sesuai ketentuan peraturan perundangan, namun jika tidak tersedia
Sumber daya maka cukup dengan penunjukan penanggung jawab
Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko
 Penunjukkan dan persyaratan kompetensi ketua tim atau petugas
yang diberi tanggung jawab ditentukan oleh Kepala Puskesmas.
Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah: sarjana
kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai
pengalaman kerja di Puskesmas.
 Para tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai
tugas untuk melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para
tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara konsisten dan berkelanjutan.
-104-

 Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai


acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya pelayanan
Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas
dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3)
manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
 Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI sesuai dengan ketersediaan anggaran dan
sumber daya yang ada di Puskesmas
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI disusun secara kolaboratif sejak
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan
penilaian
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI sesuai dengan perkembangan
kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi,
perkembangan teknologi dan perubahan pedoman dalam rangka
upaya-upaya perbaikan berkesinambungan untuk memperbaiki
perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan pelayanan
 Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI didokumentasikan, disosialisasikan, dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas diberi tanggung
jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang disertai
dengan uraian tugasnya. (R, D, W) . (Lihat juga KMP : 1.4.3 tentang
MFK)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI di Puskesmas.
(R) (Lihat juga KMP : 1.4.3; 1.5.7; PMKP 5.2; 5.4 dan 5.5)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen
risiko, program PPI. (D,O,W)

Kriteria
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu.

Pokok Pikiran:
 Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien,petugas yang diberi tanggung jawab
indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data, dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data,
harus bertanggung jawab dan memerlukan peran serta aktif dalam
peningkatan mutu secara berkesinambungan. Dalam hal
-105-

keterbatasan tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab


untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab
indicator. ( Lihat juga KMP : 1.6.12 tentang manajemen data dan
informasi)
 Pemilihan indikator berdasarkan prioritasnya dapat meliputi
indikator mutu prioritas tingkat Puskesmas (IMPP) yang menjadi
tanggung jawab Kepala Puskesmas dan indikator mutu prioritas jenis
pelayanan (IMPPel) yang menjadi tanggung jawab penanggung jawab
pelayanan. (lihat juga KMP :1.1.1 dan 1.1.3)
 Pemilihan prioritas didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko
tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high
volume), melibatkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high
cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung
menimbulkan masalah (problem prone).
 Prioritas berdasarkan capaian kinerja, kendala, atau hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, adanya ketidakpuasan sasaran, dan
ketidaksesuaian terhadap kerangka acuan atau jadwal pelayanan
yang disusun, dan perubahan kebijakan pemerintah atau pemerintah
daerah terkait dengan penyelenggaraan KMP, pelayanan UKM, dan
pelayanan UKP Puskesmas
 Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang
indikator tersebut yang antara lain meliputi:
a. judul indikator,
b. dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
c. dimensi mutu,
d. tujuan,
e. definisi operasional,
f. tipe indikator,
g. satuan pengukuran,
h. numerator,
i. denominator,
j. target pencapaian,
k. kriteria inklusi dan eksklusi,
l. formula pengukuran,
m. desain pengumpulan data,
n. sumber data,
o. populasi atau sampel,
p. frekuensi pengumpulan data,
q. periode waktu pelaporan data,
r. periode analisis data,
s. penyajian data,
t. instrumen pengambilan data
u. penanggung jawab indikator
 Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama
tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu prioritas
baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur
di tahun berikutnya. (Lihat juga KMP : 1.1.1 dan 1.1.3; dan PMKP :
5.1.4 terkait indikator mutu)
 Jika prioritas indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan
(contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka tim atau petugas
yang diberi tanggung jawab mutu melakukan koordinasi dalam
pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait di
beberapa unit pelayanan (contoh: pengukuran waktu tunggu rawat
-106-

jalan dan waktu tunggu rekam medis), maka tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam
pengumpulan data. Koordinasi dan integrasi sistem pengukuran
akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan
terintegrasi.
 Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien,petugas penanggung jawab indikator,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data,
mendapatkan peningkatan kapasitas pengelolaan data. ( Lihat juga
KMP : 1.6.12)

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan indikator mutu prioritas pelayanan (IMPPel). (R) (lihat
juga KMP : 1.1.3)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi a) sampai u) di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi
tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi
tanggung jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab
indikator (D, W)
4. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan kapasitas
pengelolaan data dengan pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien bagi tim atau petugas yang diberi tanggung
jawab mutu dan keselamatan pasien,petugas penanggung jawab
indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data. (D,W)

Kriteria
5.1.3. Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator mutu untuk
menjamin data yang dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu
dan penyampaian informasi kepada masyarakat.

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu
yang dikumpulkan dapat dimanfaatkan untuk perbaikan mutu dan
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan puskesmas perlu
dilakukan proses validasi data. Validasi data dilakukan jika:
a) terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu
pelayanan
b) terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada
masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
c) terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara
lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan
metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan
subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari
indikator.
 Validasi penting untuk dilakukan agar data indikator mutu akurat
untuk mendukung keputusan yang diambil terkait dengan
perubahan kebijakan maupun upaya perbaikan mutu, dan untuk
mendukung kesahihan data yang disampaikan pada masyarakat.
(Lihat juga KMP : 1.1.3; dan PMKP : 5.1.2 terkait indikator mutu)
-107-

 Validasi data dapat dilakukan terhadap sumber data, definisi


operasional numerator dan denominator, membandingkan hasil
pengukuran ulang dengan sumber data yang sama, atau
membandingkan hasil pengukuran dengan menggunakan sumber
data yang lain untuk mencocokkan hasil pengukuran yang telah
dilakukan.( Lihat juga KMP : 1.6.12 )

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan petugas atau tim yang bertanggung jawab untuk
melakukan validasi data indikator mutu. (R)
2. Ditetapkan prosedur dan metode untuk melakukan validasi data
hasil pengukuran indikator mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepada masyarakat. (D, O, W)

Kriteria
5.1.4. Dilakukan analisa data dalam upaya perbaikan dan peningkatan
mutu pelayanan

Pokok Pikiran
 Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat
keputusan maka data harus digabungkan, dianalissi dan diubah
menjadi informasi yang berguna.
 Analissi data melibatkan individu di dalam tim PMKP yang
memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam
metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan
berbagai alat statistic. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas yang bertanggungjawab akan proses atau hasul
yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti.
 Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang
paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol
(control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh
metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan
variasi dalam pelayanan kesehatan
 Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering
data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini
bergantung pada kegiatan program tersebut dan area yang diukur
serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu
dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk
mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang
pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien
jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu
tertentu akan memungkinkan rumah sakit menilai stabilitas proses
tertentu atau dapat menilai prediksi hasil tertentu terkait dengan
ekspektasi yang ada.
 Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit
dalam empat hal:
-108-

a. dengan Puskesmas tersebut sendiri dari waktu ke waktu,


misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
b. dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;
c. dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar
yang ditentukan oleh undang - undang atau peraturan;
d. dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)
 analisis yang harus dilakukan dengan kaji banding yaitu:
a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu data
(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun
ke tahun; membandingkan dengan Puskesmas lain bila
mungkin yang sejenis seperti melalui database eksternal baik
nasional maupun internasional;
b) membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh
badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar
yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan;
c) membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam
literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik).

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta tim yang
melakukan analisis data. (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis dan hasilnya dalam bentuk
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan
yang harus dilakukan. (D,W)
3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknis
statistik sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding yaitu dengan
melakukan perbandingan dari waktu ke waktu di dalam Puskesmas,
dengan melakukan perbandingan database eksternal dari Puskesmas
sejenis atau data nasional/ internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik terbaik berdasar atas
referensi terkini dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas. (D,W) (lihat juga KMP : 1.8.1 tentang kaji banding)

Kriteria
5.1.5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan.

Pokok Pikiran:
 Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi
potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan. Data memberikan kontribusi untuk pemahaman potensi
perbaikan terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang
sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien antara lain dapat menggunakan siklus Plan
(merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study
-109-

(mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action


(menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
 Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan
mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan
dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah
benar menghasilkan perbaikan.Hal ini untuk memastikan bahwa ada
perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan
 Perubahan yang efektif dimasukkan antara lain dalam bentuk
penetapan kebijakan, perbaikan standar operasional prosedur,
pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan replikasi di unit kerja
yang lain. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh
Puskesmas didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan.

Elemen Penilaian:
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan hasil
capaian indikator mutu (D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien/sasaran berdasarkan
rencana perbaikan (D,W)
3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (D.W)
4. Terdapat bukti Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan hasil
uji coba perbaikan berdasarkan hasil evaluasi perbaikan
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)

Kriteria
5.1.6. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan,
pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan

Pokok Pikiran:
 Kinerja Puskesmas dan upaya perbaikan mutu yang dilakukan perlu
dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan.
 Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit
internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
 Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab atau Tim Mutu, Penanggung jawab atau Tim
Keselamatan Pasien, dan Penanggung jawab atau Tim PPI,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
 Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian:
-110-

1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian


tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)
2. Disusun rencana program audit internal tahunan dan kerangka
acuan audit sebagai acuan untuk melakukan audit dengan
penjadwalan yang jelas. (R)
3. Kegiatan audit internal dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
kerangka acuan yang disusun. (D, W)
4. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
5. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)

Kriteria
5.1.7. Dilakukan tinjauan manajemen secara periodik yang bertujuan
untuk meninjau dan menilai efektivitas sistem manajemen untuk
ditindaklanjuti dengan perbaikan.

Pokok Pikiran:
 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan
dipantau serta ditindaklanjuti. (lihat juga KMP : 1.1.2)
 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan.
 Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab
Mutu.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pertemuan
tinjauan manajemen. (R)
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen. (D, W)
3. Dilaksanakan Pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses atau sistem
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, perubahan sistem manajemen, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
(D) ( Lihat juga KMP : 1.2.2)
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D)

Standar
5.2. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko
untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
-111-

keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta


masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja
manajemen risiko yang dilaksanakan dalam Proses manajemen risiko
yang mencakup : identifikasi, analisa, penatalaksaan risiko dan
monitor perbaikannya. (lihat juga KMP : 1.4; PMKP : 5.1)

Kriteria
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi,
dianalisis dan di lakukan penatalaksanaannya

Pokok Pikiran:
 Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko.
Risiko terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana
untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau
minimalisasi risiko dan tidak memberi akibat negatif atau merugikan
tersebut
 Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-
komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. invesigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pasien,
petugas keluarga dan pengunjung
f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
 Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses
manajemen risiko berupa identifikasi, analisa, penatalaksanaaan
risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan Strategi reduksi
dan mitigasi risiko.
 Program Manajemen Risiko (MR) disusun setiap tahun berdasarkan
Identifikasi dan Analisa Risiko.
 Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi
didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan potensial
risiko yang belum terjadi didokumentasikan pada Identifikasi
Proses Berisiko Tinggi
 Register Risiko dan Identifikasi Proses Berisiko Tinggi harus
dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko untuk
membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai
kemungkinan risiko dan akibatnya terhadap sasaran program,
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, lingkungan, dan fasilitas.
 Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang berhubungan
dengan KMP, UKP, dan UKM.
 Hasil analisis risiko dan strategi reduksi dan mitigasi risiko harus
dipertimbangkan dalam proses perencanaan, sehingga upaya
pencegahan dan mitigasi risiko sudah direncanakan sejak awal serta
disediakan sumber daya yang memadai untuk pencegahan dan
mitigasi risiko.
-112-

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan manajemen risiko. (R)
2. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKP yang dituangkan dalam register risiko.
3. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKP yang dituangkan dalam Identifikasi
Proses Berisiko Tinggi (D,W)
4. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan monitor perbaikannya terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
5. Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko , dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
6. Hasil register risiko dan identfikasi proses berisiko tinggi dituangkan
dalam program manajemen risiko harus dipertimbangkan dalam
proses perencanaan. (D, W)

Kriteria
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap
pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah
diidentifikasi dan dianalisis selanjutnya ditindak lanjuti

Pokok Pikiran:
 Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk
control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance),
Mencegah kerugian (Loss Prevention - Frequency), Mereduksi
kerugian / dampak (Loss Reduction – Severity), Segregasi dan
Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non
Insurance) mis Konsinyasi.
Pembiayaan risiko terdiri dari : Transfer risiko :misal : Asuransi
kebakaran dan Retensi risiko
 Satu alat/metode analisa proaktif terhadap proses kritis dan berisiko
tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan). Dipilih minimal satu proses prioritas yang berisiko untuk
dilakukan analisis efek modus kegagalan setiap tahun.
 Untuk menggunakan metode / alat ini atau alat-alat lainnya yang
serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus mengetahui dan
mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang
berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian
menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah
analisis hasil, pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk
mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil tindakan
serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada.
 Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam
setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

Elemen Penilaian:
1. Ada bukti Puskesmas telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)
-113-

2. Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus


dampak kegagalan (FMEA) (D, W)

5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya


Keselamatan Pasien
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan.(lihat juga KMP : 1.1.3; UKPBP 3.1.1., dan PMKP : 5.2.1)

Kriteria
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Pokok Pikiran:
 Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk
identifikasi pasien pada kondisi tertentu.
 Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses
pelayanan pasien sebagai akibat dari kondisi kesadaran pasien,
perpindahan ruang rawat, dan kondisi lain yang menyebabkan
terjadinya salah identitas.
 Pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak mempunyai identitas,
atau mempunyai nama sama, pasien dengan penurunan kesadaran,
tidak dapat menyebutkan nama, dan tidak memiliki kartu identitas,
dilakukan cara identifikasi yang tepat supaya tidak terjadi salah
pasien.
 Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif
tidak berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir,atau nomor
rekam medis, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat.
 Identifikasi dilakukan setiap akan melakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien. (R)
2. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus antara
lain pada pasien yang tidak mempunyai identitas, atau mempunyai
nama sama.(D,O,W)

Kriteria
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

Pokok Pikiran:
 Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan
dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses
asuhan pasien
 Komunikasi yang tidak efektif antara lain : 1) terjadi pada saat
pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal
melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang
-114-

diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari


unit yang satu ke unit yang lain.
 Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan
diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat
telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang
diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah
terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk
pemeriksaan penunjang, dan pemindahan pasien ke unit lain. (Lihat
juga UKMBS : 3.7.3 tentang kebijakan dan prosedur penetapan nilai
kritis laboratorium)

 Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon


antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan tehnik SBAR
(Situation, Background, Asessment, Recommendation)
 Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada
pemberi pesan.
 Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang
angka normal secara mencolok yang menunjukkan keadaan berisiko
tinggi atau mengancam jiwa harus ditetapkan dan segera dilaporkan
oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan
penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas, termasuk
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat atau bidan langsung di
tempat perawatan pasien (point of care testing), misalnya
pemeriksaan gula darah sewaktu yang dilakukan oleh perawat di
tempat perawatan pasien.
 Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan tehnik SBAR,
memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan
(readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi
informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang
status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut
yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien
yang signifikan, dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin
dialami oleh pasien.
 Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi
efektif maka perlu dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi
dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakrya, on the job
training atau bentuk lain yang dianggap efektif tratsfer skill dan
pengetahun terhadap peningkatan kompetensi karyawan dalam
melakukan komunikasi efektif

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif dalam
pemberian asuhan (R)
2. Dilakukan edukasi komunikasi efektif kepada tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D,W)
3. Pesan secara verbal atau lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan
(D,O,W,S)
4. Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
-115-

pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam


medis (D,O,W,S)
5. Diidentifikasi siapa dan kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan dan informasi apa yang didokumentasikan
dalam rekam medis.(D, O, W, S)
6. Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)

Kriteria
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

Pokok Pikiran:
 Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu
diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
 Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam
penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan / atau
kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain:
obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
antikoagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, dan obat-obatan
dengan nama dan rupa mirip
 Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat
dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)
 Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur
pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan
rupa mirip, meliputi: penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan,
penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu
diwaspadai termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan
nama atau rupa mirip
 Yang dimaksud dengan seragam adalah melakukan penilaian secara
berurutan dan sekuen. Jika penilaian urutan pertama nilai nya nol
(0), maka nilai berikutnya pasti juga nol. Contoh: EP pada 5.4.3

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip. (R)
2. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip (D)
3. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (D,O,W)
4. Dilakukan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip secara seragam meliputi penyimpanan,
penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (D,O,W)
5. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert). (D, W)
-116-

Kriteria
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan.

Pokok Pikiran:
 Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan
oleh salah pasien, salah prosedur, salah sisi pada pemberian
tindakan invasif atau bedah minor pada pasien.
 Puskesmas harus menetapkan tindakan invasif dan prosedurnya,
yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan / insisi atau
tusukan, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, pencabutan gigi,
biopsi, dan artrosentesis, dan mengidentifikasi area di mana
prosedur invasif dilakukan.
 Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan
pasien yang benar, prosedur yang benar, dan sisi yang benar yang
dilakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal
Protocol), yang meliputi:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
 Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk
verifikasi benar pasien, benar prosedur, benar sisi, memastikan
semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil
pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-
obatan, cairan intravena, jika ada ada produk darah yang diperlukan,
peralatan medis atau implant tersedia dan siap digunakan.
 Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur
melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda
yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda
harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan
dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan
lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari
sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau
beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi,
seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan
hasil rontgen gigi atau diagram gigi. Penandaaan harus dilakukan
oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan yang akan
melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama
prosedur berlangsung
 Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur
dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan
tanda tersebut terlihat setelah pasien disiapkan dan dipasang doek
steril. Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi,
misalnya: pasien anak-anak, atau ketika pasien tidak kompeten
membuat keputusan tentang perawatan kesehatan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis dilakukan dan penandaan sisi
-117-

operasi/tindakan medis sesuai dengan yang diminta dalam pokok


pikiran. (R)
2. Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
3. Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk
memastikan benar identifikasi pasien, benar prosedur, benar sisi,
persetujuan tindakan medis, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan dengan mencatat waktunya. (D,O,W)

Kriteria
5.3.5. Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang
didapat di fasilitas kesehatan.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti
menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.
 Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan,
serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis,
tenaga kesehatan, dan karyawan puskesmas perlu diedukasi tentang
kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga
dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien.
 Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan
pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan
kebijakan dan prosedur mengenai kebersihan tangan. (lihat juga
PMKP : 5.3.5 )
 Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
 Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk
melakukan kebersihan tangan antara lain:
a) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b) hand rubs berbasis alcohol yang ketersediaannya harus terjamin
di Puskesmas

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur kebersihan tangan (R)
2. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien dan keluarga
pasien (D,W)
3. Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (D,O)
4. Kebersihan tangan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang
disusun. (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan. (D)

Kriteria
5.3.6. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan
dilaksanakan
-118-

Pokok Pikiran:
 Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan.
Risiko jatuh pada pasien termasuk adanya riwayat jatuh,
penggunaan obat, minum minuman beralkohol, gangguan
keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang
lain.
 Kebijakan dan prosedur penapisan (screening) risiko jatuh harus
ditetapkan. Penapisan secara umum dapat dilakukan dengan
Pertanyaan sederhana dengan jawaban ya/tidak atau observasi
dengan skor yang diberikan berdasarkan respons pasien, misalnya
apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 (enam) bulan
terakhir, apakah pasien mengalami vertigo, apakah pasien
mengkonsumsi obat yang mengganggu keseimbangan, apakah pasien
perlu bantuan ketika berdiri/berjalan.
 Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pasien rawat
jalan di Puskesmas.
 Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan
mempertimbangkan :
1) kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan
obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi
alkohol
2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3) situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan
riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh
4) lokasi : hasil identifikasi area-area di puskesmas yang berisiko
terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala
penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 Puskesmas harus melakukan penapisan kemungkinan terjadinya
risiko jatuh pada pasien. Kriteria untuk melakukan penapisan
kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan
dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian
jatuh di fasilitas kesehatan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penapisan pasien dengan risiko
jatuh berdasarkan kondisi, diagnosis, situasi dan lokasi (R)
2. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
3. Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil
penapisan yang dapat mengakibatkan pasien jatuh (O,W,S)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, O, W).

Standar
-119-

5.4. Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan


pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya
keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden
lebih lanjut atau berulang di masa mendatang yang akan membawa
dampak merugikan yang lebih besar bagi Puskesmas

Kriteria

5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan


rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan
insiden keselamatan pasien.

Pokok Pikiran:
 Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden
keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD),
2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi
potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS)
 Cedera adalah perubahan yang terjadi dapat bersifat fisik, motorik,
sensorik, psikologis dan intelektual.
 Contoh yang dapat menimbulkan insiden keselamatan pasien seperti
kesalahan obat (medication errors), kesalahan identifikasi pasien,
kesalahan asuhan klinis dan faktor lingkungan.
 Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya
insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien . Misalnya pasien jatuh dari
tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki.
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai
/ terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah
diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi
terkait perawatan pasien yang sangat berpotensi cedera pada
pasien. Misalnya : Alat DC Shock rusak .
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi
belum mengenai / terpapar pada pasien karena dapat dicegah.
Misalnya: perawat mau memberikan obat kepada pasien, ketika di
cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang
lain yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi
diberikan.
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected
occurrence yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Kejadian sentinel dapat berupa:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya
pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
akibat proses transfer yang terlambat)
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
-120-

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien


atau kondisi pasien
c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada
dalam lingkungan Puskesmas
 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari
Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal
 Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam
Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat
terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau
upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat
mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi
awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
 Puskesmas perlu melakukan analisa Matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan
insiden internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana (Simple
RCA) dan Investigasi Komprehensif (Comprehensive RCA /Root Cause
Analysis)
 Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi:
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan,
insiden yang harus dilaporkan internal yaitu semua jenis insiden
termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris
cedera maupun kejadian sangat potensial cedera. Sedangkan laporan
eksternal yang dilaporkan adalah Sentinel, KTD. Ditentukan juga siapa
saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan, investigasi dan
tindak lanjutnya
 Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden. (R)
2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan ke Tim keselamatan pasien. (D)
3. Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden (D,W)
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap setiap insiden. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan (D)

Kriteria
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
-121-

Pokok Pikiran:
 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien
menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan
asuhan pasien.
 Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan lain yang diberi kewenangan dan bertanggung jawab
melaksanakan asuhan pasien.
 Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan
bersama;
b) bekerja dengan pasien atau klien
c) bekerja dengan tenaga kesehatan lain
d) bekerja di dalam sistem layanan kesehatan
e) meminimalisir risiko
f) mempertahankan kinerja profesional
g) perilaku profesional dan beretika
h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan
dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
 Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
a) Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa
tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki; 

b) Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak
yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal
yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, adalah komentar
sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf
klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf
lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”,
melarang perawat untuk membuat laporan insiden, memarahi staf klinis
lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar
membuang rekam medis diruang rawat; 

c) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku
termasuk gender; 

d) pelecehan seksual.
 Puskesmas perlu melakukan pengukuran (survei) dan evaluasi
budaya keselamatan. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-
nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun
kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta
kemampuan manajemen puskesmas, dicirikan dengan komunikasi yang
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang
pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah
pencegahan
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan
yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga
kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada
sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan
budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan.
-122-

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien (R)
2. Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien (D,W)
3. Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan / "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
4. Tenaga kesehatan memahami perannya dan aktif dalam
merencanakan dan mengevaluasi upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien, dan memperbaiki perilaku
dalam pemberian layanan (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

Standar
5.5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI
adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas
pelayanan kesehatan.

Kriteria
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara
komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

Pokok Pikiran:
 Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI
adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas
pelayanan kesehatan (lihat Permenkes 27 tahun 2017 tentang
Pedoman PPI di Fasyankes)
 Tujuan PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infkesi
yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf, tenaga
professional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarelam
mahasiswa dan pengunjung.
 PPI dilaksanakan melalui penerapan:
a. prinsip kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan berdasarkan transmisi;
b. penggunaan antimikroba secara bijak; dan
c. bundles
 Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan
dengan optimal perlu dipandu oleh kebijakan dan pedoman yang
disusun sesuai dengan kegiatan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas, dan mengacu pada peraturan perundangan.
 Puskesmas perlu menyusun program PPI (lihat 5.1.1) yang meliputi
implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standard an kewaspadaan berdasar transmisi, pemantauan terhadap
-123-

pelaksanaan kewaspadaan isolasi, Pendidikan dan pelatihan PPI baik


bagi pegawai maupun pasien dan keluarga, penyusunan dan
penerapan bundles, serta penggunaan antimikroba secara bijak.
 Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada
kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar
kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang
dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai.
 Kegiatan yang disusun dalam program PPI merupakan bagian
terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
 Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun
indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan
yang direncanakan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur PPI dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas. (R)
2. Disusun program dan ditetapkan indikator kinerja program PPI
untuk tiap kegiatan yang direncanakan. (R) (lihat PMKP 5.1.1)
3. Terdapat bukti pelaksanaan Program PPI sesuai dengan rencana
yang disusun. (D, W)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)

Kriteria
5.5.2 Dilakukan kajian risiko infeksi pada upaya kesehatan perseorangan
dan penunjang pelayanan klinis untuk meminimalkan terjadinya
risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Pokok Pikiran:
 Puskesmas dalam melakukan asesmen dan pemberian asuhan
memiliki risiko infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Dalam
hal ini, sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut
untuk menurunkan infeksi. Asesment risiko terhadap kegiatan
penunjang juga harus dilakukan sesuai prinsip PPI.

Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan pasien
dan penunjang pelayanan klinis (D,W)
2. Dilakukan upaya untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan pasien dan penunjang pelayanan klinis (D,W)

Kriteria
5.5.3. Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi

Pokok Pikiran:
 Sarana yang efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi
adalah alat pelindung diri (APD). Oleh karena itu APD harus tersedia
di setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan.
 Agar penggunaan APD maksimal maka perlu diberikan edukasi
tentang cara memasang dan melepas alat pelindung diri.
-124-

 APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google


(perisai wajah), sarung tangan, gaun pelindung, sepatu pelindung
digunakan secara tepat dan benar oleh petugas puskesmas, dan
digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggunaan dan pelepasan APD
(R)
2. APD disediakan sesuai dengan kebutuhan dan indikasi pemakaian
(O, W)
3. Karyawan menggunakan dan melepas APD sesuai prosedur,
kebutuhan, dan indikasi pemakaian untuk meminimalkan terjadinya
risiko infeksi (D,O,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penggunaan APD (D)

Kriteria
5.5.4. Kewaspadaan standar dilaksanakan dalam penyelenggaraan
pelayanan puskesmas untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
petugas, pasien, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.

Pokok Pikiran:
 Kewaspadaan standar meliputi: 1) kebersihan tangan, 2) penggunaan
APD secara benar, 3) dekontaminasi peralatan perawatan pasien, 4)
pengelolaan linen secara benar, 5) praktik penyuntikan yang aman, 6)
pelaksanaan etika batuk, 7) pengaturan penempatan pasien, 8)
pengelolaan limbah termasuk limbah jarum suntik dan benda tajam,
9) pengelolaan lingkungan, dan 10) pemeriksaan kesehatan karyawan
 Tindakan penyuntikan perlu memperhatikan kesterilan alat yang
digunakan dan prosedur penyuntikannya. Pemakaian spuit dan
jarum suntik steril harus sekali pakai, dan berlaku juga pada
penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi
mikroba saat obat dipakai pada pasien. Penyuntikan yang aman
berdasarkan prinsip PPI meliputi
a) menerapkan tehnik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat
injeksi
b) tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan pasien
yang berbeda walaupun jarum suntiknya diganti
c) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk
satu pasien dan satu prosedur
d) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan
pelarut/flushing
e) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku
f) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan
benar sesuai perundangan yang berlaku
 Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi melalui
proses pembersihan awal (pre cleanning), pembersihan, disinfeksi dan
/atau sterilisasi dengan mengacu pada kategori Spaulding meliputi :
a) Kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada
jaringan steril atau sistim pembuluh darah dengan
menggunakan Tehnik Sterilisasi, seperti instrumen bedah,
partus set
-125-

b) Semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput mukosa


dan area kecil dikulit yang lecet dengan menggunakan
Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT), seperti oropharyngeal airway
(OPA)/Guedel, penekan lidah, kaca gigi.
c) Non Kritikal peralatan yang dipergunakan pada permukaan
tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh dilakukan
Disinfeksi Tingkat Rendah, seperti tensimeter atau
termometer.

Pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja


dengan menggunakan APD dengan cara membersihkan dari
semua kotoran, darah dan cairan tubuh dengan air mengalir,
untuk kemudian dilakukan transportasi ke tempat
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi. Pembersihan merupakan
proses secara fisik membuang semua kotoran, darah, atau
cairan tubuh lainnya dari permukaan peralatan secara manual
atau mekanis dengan mencuci bersih dengan detergen (golongan
disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan
standar yang berlaku) atau laruatan enzymatic, dan ditiriskan
sebelum dilakukan disinfeksi atau sterilisasi. Disinfeksi tingkat
tinggi dilakukan untuk peralatan semi kritiakl untuk
menghilangkan semua mikroorganisme kecuali beberapa
endospore bacterial dengan cara merebus, menguapkan atau
menggunakan disinfektan kimiawi. Sterilisasi merupakan proses
menghilangakan semua mikroorganisme termasuk endospore
menggunakan upa bertekanan tinggi (otoklaf), panas kering
(oven), sterilisasi kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain.
 Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk
menurunkan resiko infeksi. Linen terbagi menjadi linen kotor non
infeksius dan linen kotor infeksius. Linen kotor infeksius adalah
linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya.
Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus dilakukan
dengan hati-hati. Kehati-hatian ini mencakup penggunaan APD
petugas yang mengelola linen, dan kebersihan tangan sesuai prinsip
PPI terutama pada linen infeksius. Fasilitas pelayanan kesehatan
harus membuat regulasi pengelolaan. Penatalaksanaan linen
meliputi penatalaksanaan linen di ruangan, transportasi linen ke
ruang cuci/laundry, dan penatalaksanaan linen di ruang
cuci/laundry. Prinsip yang harus diperhatikan dalam
penatalaksanaan linen adalah selalu memisahkan antara linen
bersih, linen kotor dan steril atau dengan kata lain setiap kelompok
linen tersebut harus ditempatkan pada tempat yang terpisah
 Puskesmas setiap harinya menghasilkan limbah, terutama limbah
infeksius, benda tajam dan jarum yang apabila pengelolaan
pembuangan dilakukan dengan tidak benar dapat menimbulkan
risiko infeksi. Pengelolaan limbah infeksius meliputi pengelolaan
limbah cairan tubuh infeksius, darah, dan sampel laboratorium,
serta benda tajam dan jarum dalam safety box (penyimpanan
khusus), proses edukasi kepada karyawan mengenai pengelolaan
yang aman, ketersediaan tempat penyimpanan khusus dan
pelaporan pajanan limbah infeksius atau tertusuk jarum dan benda
tajam
 Pengelolaan limbah meliputi :
-126-

a) Limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi darah dan


cairan tubuh, sample laboratorium, produk darah dan lain-lain,
yang dimasukan kedalam kantong plastik berwarna kuning dan
dilakukan proses sesuai ketentuan peraturan perundangan
b) Limbah benda tajam adalah semua limbah yang memiliki
permukaan tajam yang dimasukan kedalam safety box
(penyimpanan khusus tahan tusukan dan tahan air)
c) Limbah cair infeksius segera dibuang ketempat pembuangan
limbah cair (spoel hoek)
d) Pengelolaan limbah dimaksud meliputi identifikasi,
penampungan, pengangkutan, tempat penampungan sementara,
pengolahan akhir limbah
 Pembuagan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah, dan benda
tajam lainya yang tidak benar merupakan salah satu penyebab
bahaya luka tusuk jarum bekas pakai yang menyebabkan penularan
penyakit infeksi melalui darah.
 Penerapan kewaspadaan standar perlu dipantau oleh tim PPI atau
petugas yang diberi tanggung jawab agar dilaksanakan secara
konsisten dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Elemen Penilaian:
1. Terdapatnya bukti diterapkannya prinsip prinsip praktik
penyuntikan yang aman (a sampai f) pada praktik penyuntikan yang
aman. (D,O,W)
2. Terdapatnya bukti diterapkannya prinsip-prinsip Dekontaminasi (a
sampai c) pada peralatan perawatan pasien yang dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan dan memperhatikan kategori
kritikal, semikritikal, dan non kritikal. (D,O,W,S)
3. Terdapatnya bukti diterapkannya prinsip-prinsip pengelolaan linen
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, mulai dari pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
(R)
4. Terdapatnya bukti diterapkannya prinsip-prinsip pengelolaan limbah
(a sampai d) yaitu limbah infeksius, limbah benda tajam, dan jarum
suntik dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
(lihat juga KMP : 1.5.7 dan 1.4.5)
5. Jika terjadi pajanan dilakukan pelaporan dan penanganan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
6. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kewaspadaan standar
dalam kegiatan pelayanan Puskesmas (D, O, W)

Kriteria
5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi pada proses
pelayanan dan transfer pasien dengan penyakit yang dapat
ditularkan melalui transmisi air-borne

Pokok Pikiran:
 Pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Upaya
pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan
kepada staf, pengunjung serta lingkungan pasien. Pembersihan
kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas
-127-

dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakukan


sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne. (R)
2. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne yang dilayani di Puskesmas. (D,W)
3. Dilaksanakan pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
yang disusun. (D,O,W)
4. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi. (D, W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

Kriteria
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi
baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
 Puskesmas menetapkan regulasi tentang outbreak bagaimana
penganggulangan sesuai dengan kewenagannya, untuk menjamin
perlindungan kepada karyawan, pengunjung dan lingkungan pasien.
 Kriteria outbreak adalah:
a) terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau
sejak lama tidak pernah muncul
b) kejadian meningkat terus selama 3 kurun waktu
c) peningkatan kejadian 2 kali lipat dibanding periode sebelumnya

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan outbreak infeksi
baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (R)
2. Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik
yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
3. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang penanggulangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (D.W)

Kriteria
5.5.7. Dilakukan upaya perbaikan dan penggunaan antimikroba secara
bijak untuk mengendalikan resistensi antimikroba

Pokok Pikiran:
 Resistensi terhadap antimikroba (antimicrobial resistance/AMR) telah
menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan berbagai
dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan
meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan
keselamatan pasien.
-128-

 Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat


penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung
jawab,serta penyebaran mikroba resisten dari pasien ke
lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian
dan pencegahan infeksi dengan baik.
 Salah satu upaya untuk menurunkan resistensi terhadap
antimikroba, maka perlu ditetapkan panduan penggunaan
antrimikroba di Puskesmas, dan dilakukan perbaikan pola
penggunaan antimikroba, untuk menilai kesesuaian terhadap
panduan yang disusun.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggunaan antimikroba di
Puskesmas. (R)
2. Dilakukan edukasi penggunaan antimikroba secara bijak pada
tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas. (D,W)