REKAPITULASI REKENING LISTRIK

BULAN AGUSTUS DAN SEPTEMBER 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Puskesmas Sumbersari 1,251,877
2 Rumdin Dokter 889,582
3 Para Medis 418,127
4 Para Medis 46,763
5 Puskesmas 686,821

JUMLAH 3,293,170

Lumajang, september 2017

Yang Merekap

Roys Alwanita SKM

NIP. 19880921 201101 2011
 KARTU KENDALI KEGIATAN
PERIODE BULAN : AGUSTUS

SKPD : PUSKESMAS SUMBERSARI

NAMA PROGRAM : 1.02.1.02.01.14.01 PROGRAM PELAYANAN ADMINISTRASI PERKANTORAN
NAMA KEGIATAN : 1.02.1.02.01.14.01.02 PENYEDIAAN JASA KOMUNIKASI,SUMBER DAYA AIR DAN LISTRIK
NAMA PPTK : Khusnul Kholifah

PAGU ANGGARAN KEGIATAN REALI

KODE REK URAIAN SEBELUM SETELAH S.D BULAN LALU BULA
PERUBAHAN PERUBAHAN UP/GU/TU LS UP/GU/TU
5.2.2.003.01 Belanja Telepon 5,400,000 5,400,000 1,005,900 214,913
5.2.2.003.03 Belanja Listrik 36,000,000 36,000,000 12,258,149 3,293,170
belanja
5.2.2.003.06 7,200,000 7,200,000 2,504,000 971,570
kawat/faksimili/internet

JUMLAH 48,600,000 48,600,000 15,768,049 4,479,653

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

Drg.Nur Aini
NIP.19710613 200604 2 021
DALI KEGIATAN
AN : AGUSTUS

REALISASI
SISA PAGU
BULAN INI S.D BULAN INI ANGGARAN
LS UP/GU/TU LS
1,220,813 4,179,187
15,551,319 20,448,681
3,475,570 3,724,430

20,247,702 28,352,298

Lumajang. Agustus 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Khusnul Kholifah
NIP. 19730816 200903 2 004
 PENGENDALIAN KREDIT ANGGARAN
PERINCIAN PENGELUARAN PER KODE REKENING
PERIODE BULAN : AGUSTUS

SATUAN KERJA 1.02.01.14 Puskesmas Sumbersari

PROGRAM 1.02.1.02.01.14.01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
KEGIATAN 1.02.1.02.01.14.01.02 Penyedia Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air, dan Listrik
KELOMPOK BELANJA 5.2 Belanja Langsung
JENIS BELANJA 5.2.2. Belanja Barang dan Jasa
OBYEK BELANJA 5.2.2.003 Belanja Jasa Kantor
RINCIAN OBYEK BELANJA 5.2.2.003.03 Belanja Listrik
PAGU ANGGARAN AWAL PERUBAHAN I PERUBAHAN II
JUMLAH 36,000,000

Sisa anggaran sampai dengan bulan lalu 0 23,741,851

Pembetulan / koreksi SPJ bulan lalu 0
Sisa anggaran setelah koreksi 23,741,851
PENGELUARAN
No Tanggal UP/LS Uraian No.Bukti Jumlah
UP belanja listrik 3,293,170

Jumlah pengeluaran bulan ini 3,293,170

Pengeluaran sampai dengan bulan lalu 12,258,149
Pembetulan / koreksi SPJ bulan lalu -
Jumlah pengeluaran s.d.bulan lalu setelah koreksi -
Pengeluaran sampai dengan bulan ini 15,551,319
Sisa anggaran sampai dengan bulan ini 20,448,681

Sumbersari, Agustus 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Khusnul Kholifah
NIP. 19730816 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI
JL.RAYA SUMBERSARI TLP.(0334) 390637
ROWOKANGKUNG

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
Nomor : 900/ /427.55.14/SPP/2017
SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Puskesmas Sumbersari
di -
Lumajang

Dengan memperhatikan peraturan bupati nomor 56 Tahun 2016 tentang penjabaran APBD Tahun 2017
Bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPP-GU-UP)
sebagai berikut :
a. Urusan Pemerintahan : Wajib
b. SKPD : Puskesmas Sumbersari
c. Tahun Anggaran : 2017
d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : No Tgl 2017
e. Jumlah SPD : Rp20,681,951
: ( Dua Puluh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Satu Ribu
Nama Bendahara Pengeluaran sembilan Ratus Lima Puluh Satu Rupiah)
f. Pembantu : Roys Alwanita. SKM
g. Nama Kegiatan : Peyedia jasa komunikasi,sumberdaya air dan listrik
: 1.02
h. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp4,479,653
: ( Dua Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Tiga
Ratus Tiga Puluh Sembilan Rupiah)
i. Nama dan Nomor Rek.Bank : Bank Jatim No. 009.10.08.155

Sumbersari, Agustus 2017

Bendahara Pengeluaran
Pembantu
ROYS ALWANITA, SKM
NIP 19880921 201101 2011
EMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI
L.RAYA SUMBERSARI TLP.(0334) 390637
ROWOKANGKUNG

INTAH KABUPATEN LUMAJANG

N PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
mor : 900/ /427.55.14/SPP/2017
SURAT PENGANTAR

ati nomor 56 Tahun 2016 tentang penjabaran APBD Tahun 2017

ermintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPP-GU-UP)

( Dua Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Tiga

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
Nomor : 900/ /427.55.14/SPP/2017
RINGKASAN

RINGKASAN DPA/DPAL-SKPD
Jumlah dana DPA-SKPD/DPA-SKPD/DPA-SKPD Rp48,600,000.00
RINGKASAN SPD
No. Urut No SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
1 21 3-Jan-17 Rp12,150,000.00
2 Rp12,150,000.00
3 Rp12,150,000.00
4
JUMLAH Rp36,450,000.00
Sisa dana yang di SPD kan (I-II) Rp12,150,000.00
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU/TU Rp15,768,049.00
Belanja TU
Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Belanja LS Non Gaji dan Tunjangan
Jumlah (III) Rp15,768,049.00
Sisa SPD yang telah diterbitkan,belum dibelanjankan (II-III) Rp20,681,951.00

Sumbersari, Agustus 2017

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

ROYS ALWANITA, SKM

NIP 19880921 201101 2011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
Nomor : 900/ /427.55.14/SPP/2017
RINCIAN PENGGUNAAN DANA

No Kode Rekening URAIAN JUMLAH

1 5.2.2.003.003 Belanja Listrik Rp3,293,170
2 5.2.2.003.001 Belanja Telepon Rp214,913

3 5.2.2.003.006 Belanja Kawat/Faksimili/Internet Rp971,570

TOTAL Rp4,479,653

Terbilang :
Dua Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Pluh Sembilan Rupiah

Sumbersari, Agustus 2017

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

ROYS ALWANITA, SKM

NIP 19880921 201101 2011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI
JL.RAYA SUMBERSARI TLP.(0334) 390637
ROWOKANGKUNG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 900/ .1/427.55.14/SPP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Drg Nur Aini
NIP 19710613 200604 2021
Jabatan Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran
untuk Kegiatan/Keperluan : (01.02) penyedia jasa komunikasi,sumberdaya air dan listrik

Yang telah diajukan oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada yang berhak menerima.
Dengan perincian sebagai berikut :
No Kode Rekening Uraian Ref Jumlah Penerima
1 5.2.2.003.003 Belanja Listrik Rp3,293,170 PPTK
2 5.2.2.003.001 Belanja Telepon Rp214,913 PPTK
Belanja
3 5.2.2.003.006 Kawat/Faksimili/Internet Rp971,570 PPTK

Jumlah Rp4,479,653

Bukti bukti asli atas belanja tersebut diatas disimpan pada SKPD Puskesmas Sumbersari
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan
pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbersari, Agustus 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Nur Aini

NIP 19710613 200604 2021
 KWITANSI No

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran SKPD Puskesmas Sumbersari

Uang sebanyak : Seratus Tiga Puluh Enam Ribu Seratus enam
puluh enam rupiah
Pembayaran : Rekening Telfon bulan Agustus 2017

Rekening 5.2.2.003.01

Terbila Rp. 214,913

Mengetahui Sumbersari, Agustus 2017

PPTK Yang Menerima

Khusnul Kholifah Widiyantoko

NIP. 19730816 200903 2 004

Setuju dibayar Lunas Dibayar

Bendahara Pengeluaran Kasir
Pembantu

Roys Alwanita SKM Woro Puji Suzanti

NIP. 19880921 201101 2011 NIP. 19810912 200501 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI

JL.RAYA SUMBERSARI TLP.(0334) 390637

ROWOKANGKUNG

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
Nomor : 900/ /427.35.14/SPP/2016
SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Puskesmas Sumbersari
di -
Lumajang

Dengan memperhatikan peraturan bupati nomor 38 Tahun 2015 tentang penjabaran APBD.
Bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang - Nihil (SPP-GU Nihil )
sebagai berikut :
a. Urusan Pemerintahan : Wajib
b. SKPD : Puskesmas Sumbersari
c. Tahun Anggaran : 2016
d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : No 189 Tgl 1 Okt 2016
e. Jumlah SPD : Rp34,426,000
: Tiga Puluh Empat Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam
Nama Bendahara Pengeluaran ribu rupiah
f. Pembantu : Roys Alwanita. SKM
g. Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Melalui Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)
: (16.021)
h. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp17,252,500
: Tujuh belas juta Dua ratus lima puluh dua ribu lima
ratus rupiah
i. Nama dan Nomor Rek.Bank : Bank Jatim No. 009.10.08.155

Sumbersari, Desember 2016

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

ROYS ALWANITA, SKM

NIP 19880921 201101 2011
RINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI

YA SUMBERSARI TLP.(0334) 390637

ROWOKANGKUNG

H KABUPATEN LUMAJANG
MBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
00/ /427.35.14/SPP/2016
RAT PENGANTAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI
JL.RAYA SUMBERSARI TLP.(0334) 390637
ROWOKANGKUNG

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
Nomor : 900/ /427.35.14/SPP/2016
SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Puskesmas Sumbersari
di -
Lumajang

Dengan memperhatikan peraturan bupati nomor 69 Tahun 2015 tentang penjabaran APBD.
Bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Nihil (SPP-GU Nihil)
sebagai berikut :
a. Urusan Pemerintahan : Wajib
b. SKPD : Puskesmas Sumbersari
c. Tahun Anggaran : 2016
d. Dasar Pengeluaran SPD No : No 65 Tgl 1 April 2016
e. Jumlah SPD : Rp60,349,000
Nama Bendahara : Enam Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan
f. Pengeluaran Pembantu : Ribu Rupiah
g. Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Melalui Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK)
: (16.021)
h. Jumlah Pembayaran yang di: Rp1,275,000
: Satu Juta Dua Ratus Tujuh Puluh lima
i. Nama dan Nomor Rek.Bank: Bank Jatim No. 009.10.08.155

Sumbersari, Desember 2016

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

ROYS ALWANITA, SKM

NIP 19880921 201101 2011
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS SUMBERSARI
JL.RAYA SUMBERSARI TLP.(0334) 390637
ROWOKANGKUNG

RINTAH KABUPATEN LUMAJANG

AN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN
(SPP-GU)
mor : 900/ /427.35.14/SPP/2016
SURAT PENGANTAR

t Permintaan Pembayaran Ganti Uang Nihil (SPP-GU Nihil)