KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Jl. Raya Jember KM 13Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telepon / Faks : (0333) 636780
E-mail : poliwangi@poliwangi.ac.id ; Website : http//www.poliwangi.ac.id

Perihal : Persetujuan untuk mengikuti Ujian

Kepada Yth.
Wakil Direktur Bidang Akademik
Cq. Kabag . Akademik Kemahasiswaan dan PSI
Politeknik Negeri Banyuwangi
Di
Banyuwangi

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Akhir Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019 maka
bersama ini kami sampaikan hasil evaluasi mahasiswa :

Nama : _______________________________________________________
NIM : _______________________________________________________
Program Studi : __________________________________________________
Mata Kuliah : 1. ________________________________________________
: 2. ________________________________________________
Prosentase Kehadiran : __________________________________________________
Berdasarkan hal tersebut maka mahasiswa tersebut diatas * di setujui / tidak disetujui untuk mengikuti
Ujian …….Semester …….. Tahun Akademik ………….

Tugas tambahan dari Dosen sebagai syarat mengikuti ujian :

1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi,
Mahasiswa, Dosen Pengampu

____________________ _______________________
NIM. Menyetujui NIK.
Koordinator Program Studi,

__________________________
NIK.