Anda di halaman 1dari 1

KEGIATAN INTERVENSI KEGIATAN INTERVENSI

PROGRAM INDONESIA SEHAT PROGRAM INDONESIA SEHAT


DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DI DESA KENDALREJO DI DESA KENDALREJO
TAHUN 2019 TAHUN 2019

NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT :

UMUR : UMUR :

TB : TB :

BB : BB :

TD : TD :

CHOLESTEROL : CHOLESTEROL :

GDS : GDS :

RUJUK : RUJUK :

ALASAN RUJUK : ALASAN RUJUK :


ALASAN RUJUK : ALASAN RUJUK :

TEMPAT RUJUKAN TEMPAT RUJUKAN

( )PONKESDES ( )PONKESDES
KENDALREJO KENDALREJO

( ) ( )
KEGIATAN INTERVENSI KEGIATAN INTERVENSI
PROGRAM INDONESIA SEHAT PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
DI DESA KENDALREJO DI DESA KENDALREJO
TAHUN 2019 TAHUN 2019

NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT :

UMUR : UMUR :

TB : TB :

BB : BB :

TD : TD :

CHOLESTEROL : CHOLESTEROL :

GDS : GDS :

RUJUK : RUJUK :

ALASAN RUJUK : ALASAN RUJUK :


ALASAN RUJUK : ALASAN RUJUK :

TEMPAT RUJUKAN TEMPAT RUJUKAN

( )PONKESDES ( )PONKESDES
KENDALREJO KENDALREJO

( ) ( )