No RM :

CLINICAL PATHWAY
Nama :...........................................................
Tgl Lahir/Umur :...................................................L P
(Halaman 1 dari 2)
Ruangan :...........................................................
BB : .......... Kg
Diagnosa masuk RS : ................................ TB : .......... cm
Penyakit Utama : Acute Decompensated Tanggal Masuk : ............................ Jam : ..............
Heart Failure (ADHF)
Penyakit Penyerta : ................................ Tanggal Keluar : ............................ Jam : ..............
Komplikasi : ................................ Kode ICD : ............................ Lama hari rawat : ........ Hari
Tindakan : ................................ Kode ICD : ............................ Rencana Rawat :
Kode ICD : ............................ R. Rawat/kelas : ......../.......
Kode ICD : ............................ Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ............................
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ASSESMENT MEDIS Dokter IGD atau Dokter
AWAL Ruangan
Dokter Spesialis / DPJP
2. LABORATORIUM  Darah Rutin
 GDS
 Elektrolit
 SGOT / PT
3. RADIOLOGI/IMAGING Ekg Atas
ELEKTROMEDIK indikasi
Echo Atas
indikasi
Ro Thorax
4. KONSULTASI
5. ASSESMEN Pemeriksaan Dpjp Visite
LANJUTAN
Co. Dokter/ Dr. Ruangan Atas
indikasi
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana terapi
Lembar edukasi
Inform consent
8. PROSEDUR Aministrasi keuangan
ADMINISTRASI
Penjadwalan tindakan
9. TERAPI/
MEDIKANTOSA
Furosemid bolus
Furosemid Oral
ACE Inhibitor
 Captopril
 Ramipril
 Lisinopril
ARB
 Candesartan
 Valsartan
Antiplatelet
 Aspilet
 Clop[idigrel
 Heperinisasi (bila
ACS)
Morfin
Antibiotik (bila Infeksi)
Beta Bloker (setelah
stabil)
Rate control
 Ivabradine
 Digoxin (jika AF)
Furosemid Drip IV
NTG drip (bila TD >110
mmHg)
 CLINICAL PATHWAY

(Halaman 2 dari 2)

10. DIIT/NUTRISI Diit Jantung

11. TINDAKAN Akses Vena Perifer

(Heparin cap)
Oksigen
Akses vena Central
Intubasi/CPAP bila gagal
nafas
DC Shock (bila henti
jentung)
Kateter Urine
Bladder training
12. ASUHAN Asessmen keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi / tindakan
keperawatan
Implementasi
keperawatan
Evaluasi keperawatan
13. MONITORING
1. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
2. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
3. Apoteker Pemantauan terapi dan
efek samping obat
Konseling obat pasien
14. MOBILISASI 1. Tirah baring Sesuai
kondisi
2. Duduk Sesuai
kondisi
3. Jalan Sesuai
kondisi
15. OUTCOME
Keluhan : Sesak <, hemodinamik
stabil
Pemeriksaan Klinis Ronchi <, TTV stabil
Lama Rawat Sesuai PPK
16. RENCANA Penjelasan mengenai
TINDAKAN / perkembangan penyakit
EDUKASI berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diit
yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana verifikator

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

Keterangan :

: yang harus dilakukan

: bisa ada atau tidak
Beri tanda V : bila sudah dilakukan