Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR ASUHAN GIZI PADA DEWASA

PUSKESMAS :
NRM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Pendidikan Pekerjaan Aktivitis Alamat Dokter Pengirim

Diagnosa Medis

pengkajian Gizi
Antropometri
Berat Badan Tinggi Badan LILA IMT STATUS GIZI

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Petugas Gizi

( )
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nama :
Umur :
Tanggal :
Diagnosa Medis :

ASESSMEN GIZI
Antropometri
Umur th bln
BB : KG BB/U : SD
TB : CM TB/U : SD
LLA : CM BB/TB : SD
LK : CM LLA/U : SD
BB Ideal : KG

BIOKIMIA

Klinis / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya
*Telur *Udang
*Susu sapi & produk Turunannya *ikan
*kacang Kedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum
Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi :
Energi (Kkal)
Protein :
Protein (g)

Cairan :

Riayat Personal

DIAGNOSIS GIZI
INTERVESI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Petugas Gizi

( )
Tidak
JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS DILUMIL


RUANG/KAMAR :
TANGGAL :

JAM MAKAN
NO NAMA PASIEN DIET MAKAN SNACK MAKAN SNACK MAKAN KETERANGAN
PAGI PAGI SIANG SORE SORE

10

Dilumil, 2019
Petugas Gizi
( )
DAFTAR PEMESANAN MAKANAN PASIEN

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS DILUMIL


RUANG/KAMAR :
TANGGAL :

NOMOR TEMPAT JENIS


NO NAMA PASIEN UMUR DIET KETERNGAN
TIDUR KELAMIN

10

Dilumil, 2019
Petugas Gizi
( )