ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsisingkatkejadian:

IV. Faktor yang menjadipencetus (trigger):

V. Kronologikejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
 b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian P

pelaksana yang
dibutuhkan
 IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

LABORATORIUM

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA .dr fajar w

Anggota 1. Dulhadi
(pastikan semua area 2.dr Mardiyani
terkait terwakili) 3. Kasiyem
4.Mila Natalisa
5.Khamdiyah
Petugas pencatat
(notulis) Nanang Kosim

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua penanggungjawab
Anggota Mengkaji prosedur
Menilai tiap model
Mencari penyebab kejadian
Mengenali kesalahan
Mencari solusi

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Membentuk Tim 15 Juli 2017 Aula Puskesmas
2 Menentukan jadwal kegiatan 15 Juli 2017
3 Menilai ulang prosedur yang 17 Juli 2017
sudah ada
4 Menyampaikan hasil 18 Juli 2017
penilaian ulang dan
rekomendasi pada ketua
5 Membuat prosedur/SOP baru 19 Juli 2017
V. Alur proses yang sekarang:

Pengambilan Sampel urine

1. Petugas menerima formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

2. Petugas menyiapkan botol / tempat sampel
3. Petugas menyiapkan spidol
4. Petugas memberi tempat sampel yang telah diberi label nama, alamat, dan umur
5. Petugas memberi informasi cara pengambilan sampel yang benar (urin yang keluar
pertama dibuang kemudian urin selanjutnya ditampung kira-kira 10 ml pada botol
sampel sebagai sampel dan sisa urin selanjutnya dibuang)
6. Petugas menyuruh pasien untuk mengambil sampel urin dikamar mandi
7. Petugas menerima sampel dari pasien
8. Petugas mencatat pada buku register, nama, umur, jenis kelamin, dan alamat pasien
9. Petugas memberi informasi waktu pengambilan hasil
10. Petugas cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pengambilan sampel urinedi Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Menerima Formulir permintaan Salah identitas
pemeriksaan
2 Memberikan botol sampel Salah posisi tempel label
3 Menyiapkan spidol Menggunakan spidol tidak permanen
sehingga dapat terhapus

4 Petugas memberi tempat sampel yang Salah posisi tempel label

telah diberi label nama, alamat, dan
umur

5 Petugas memberi informasi cara Pasien bisa tidak memahami instruksi

pengambilan sampel yang benar sehingga sampel yang diambil tidak
akurat hasil pemeriksaannya
6 Petugas menyuruh pasien untuk Urine yang diambil bisa bukan milik
mengambil sampel urin dikamar mandi pasien

7 Petugas menerima sampel dari pasien Sampel yang diterima mungkin bukan
dari pasien yang diperiksa
 8 Petugas mencatat pada buku register, Petugas salah mencatat
nama, umur, jenis kelamin, dan alamat
pasien

9 Petugas memberi informasi waktu Pasien mungkin tidak memahami

pengambilan hasil penjelasan dari petugas

10 Petugas cuci tangan dengan sabun PDAM kran mati

dan air mengalir

VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyeb Akiba O S D RPN Solusi Indikat

ab t (occurr (sev (dete (OxSxD) oruntu
ence) erity ctabili kvalida
) ty) si
1 Salah identitas Tidak Salah 4 7 5 140 Konfirm
dikonfi orang asi ulang
rmasi kepada
identit pasien
as
pasien
2 Salah posisi Tidak Label 6 6 2 72 Membua
tempel label ada ditem t aturan
aturan pel baku
yang ditutu tempat
baku p label
tempat samp ditempel
penem el dan kan
pelan tutup
label dapat
tertu
kar
3 Menggunakan Tidak Bisa 7 6 2 84 Membua
spidol tidak ada luntu t aturan
permanen aturan r baku
sehingga dapat yang memaka
terhapus baku i spidol
permane
n

4 Petugas memberi Tidak Salah 4 7 5 140 Konfirm

tempat sampel dikonfi orang asi ulang
rmasi kepada
 yang telah diberi identit pasien
label nama, as
pasien
alamat, dan umur

5 Petugas memberi Tidak n Pasie 4 7 5 140 Pasien

informasi cara tidak d n supaya
pengambilan
konfir tidak mengula
sampel yang benar
masi/ mema ngi
pasien hami kembali
tidak instru intruksi
disuru ksi dari
h petug petugas
mengul as
ang
kembal
i
instruk
si
6 Urine yang Pasien Hasil 1 10 9 90 Petugas
diambil bisa membo peme memasti
bukan miliknya hong i riksaa kan
petuga n pasien
s salah tidak
memba
wa
apapun
ke
kamar
mandi
7 Sampel yang Pasien Hasil 1 10 9 90 Petugas
diterima membo peme memasti
mungkin bukan hong i riksaa kan
dari pasien yang petuga n pasien
diperiksa s salah tidak
memba
wa
apapun
ke
kamar
mandi
8 Petugas salah Pasien Salah 5 7 2 70 Penamb
mencatat terlalu hasil ahan
banyak etugas
ketika
banyak
pemerik
saan
9 Pasien mungkin Tidakk Pasie 1 1 1 1 Ditempe
tidak memahami adanya n l
penjelasan dari inform salah rentang
petugas asi perse waktu
yang psi lamanya
jelas pemerik
saan,
pasien
diberi
surat
pengam
bilan
hasilyan
g
tercantu
m
tanggal
dan jam
pengam
bilan
10 PDAM kran mati Perbai Petug 2 1 2 4 Menyedi
kan as akanpen
jaringa Tidak ampung
n bisa an air
cuci darurat
tanga
n

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

1 Modus 1 140 140 17%

2 Modus 2 72 212 26%
3 Modus 3 84 296 36%
4 Modus 4 140 436 52%
5 Modus 5 140 576 69%
6 Modus 6 90 666 80%
7 Modus 7 90 756 91%
8 Modus 8 70 826 99%
9 Modus 9 1 827 100%
1
0 Modus 10 4 831 100%
IX. Rencanakegiatandan Pelaksanaan

Perbaikan SOP

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

1 Membuat / Revisi 19 Juli 2017 SOP yang
SOP baru

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan

3 Bulan kemudian direncanakan Monitoring evaluasi