Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR AIDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RSUD MEURAXA KOTA BANDA ACEH

5 INDIKASI TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :


KEBERSIHAN RESPONDEN : RESPONDEN : RESPONDEN :
TANGAN YA YA YA
NO HW HR TIDAK NO HW HR TIDAK NO HW HR TIDAK
1. Sebelum kontak 1 1 1
dengan pasien 2 2 2
3 3 3
2. Sebelum melakukan 1 1 1
tindakan aseptik 2 2 2
3 3 3
3. Setelah kontak dgn 1 1 1
darah dan cairan 2 2 2
tubuh pasien 3 3 3
4. Setelah kontak 1 1 1
dengan pasien 2 2 2
3 3 3
5. Setelah kontak dgn 1 1 1
peralatan yang ada 2 2 2
di sekitar pasien 3 3 3
TOTAL
% KEPATUHAN

PENGUMPUL DATA VERIFIKATOR

(................................) (..................................)

KEPATUHAN = JML MELAKUKAN KENERSIHAN TANGAN X 100%


JML KESEMPATAN KEBERSIHAN TANGAN

KET : HW = HANDWASH HR = HANDRUB

CARA PENGISIAN :
ISI RESPONDEN SESUAI PROFESI
ISI CEKLIST DENGAN TANDA (√) PADA KOLOM HW/HR ATAU TIDAK SESUIA HASIL AUDIT
KOLOM NOMOR DIISI JIKA REPONDEN MELAKUKAN KESEMPATAN BERULANG KALI

NB : Pengamatan dilakukan selala 60 menit pada saat aktifitas tinggi


FORMULIR AIDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
RSUD MEURAXA KOTA BANDA ACEH

Senarai
5 INDIKASI TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
KEBERSIHAN RESPONDEN : perawat RESPONDEN : RESPONDEN :
TANGAN YA YA YA
NO HW HR TIDAK NO HW HR TIDAK NO HW HR TIDAK
1. Sebelum kontak 1 x 1 1
dengan pasien 2 2 2
3 3 3
2. Sebelum melakukan 1 1 1
tindakan aseptik 2 2 2
3 3 3
3. Setelah kontak dgn 1 1 1
darah dan cairan 2 2 2
tubuh pasien 3 3 3
4. Setelah kontak 1 1 1
dengan pasien 2 2 2
3 3 3
5. Setelah kontak dgn 1 1 1
peralatan yang ada 2 2 2
di sekitar pasien 3 3 3
TOTAL
% KEPATUHAN

PENGUMPUL DATA VERIFIKATOR

(................................) (..................................)

KEPATUHAN = JML MELAKUKAN KENERSIHAN TANGAN X 100%


JML KESEMPATAN KEBERSIHAN TANGAN

KET : HW = HANDWASH HR = HANDRUB

CARA PENGISIAN :
ISI RESPONDEN SESUAI PROFESI
ISI CEKLIST DENGAN TANDA (√) PADA KOLOM HW/HR ATAU TIDAK SESUIA HASIL AUDIT
KOLOM NOMOR DIISI JIKA REPONDEN MELAKUKAN KESEMPATAN BERULANG KALI

NB : Pengamatan dilakukan selala 60 menit pada saat aktifitas tinggi