Anda di halaman 1dari 1

MONITORING RUANG ISOLASI

RSUD MEURAXA KOTA BANDA ACEH

Bulan/Tahun :
Tanggal/Jam :
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
NO INDIKATOR YA TDK KET
Ruang Isolasi
Tekanan negatif
Pertukaran udara ≥ 12 kali/mnt
Suhu 22 – 25 ◦C
Kelembaban 40-60%
Kondisi (seal pintu) selalu tertutup
Fasilitas Kebersihan Tangan
Tersedia sabun cuci tangan
Tersedia Paper Towel
Fasilitas Alat Pelindung (APD)
Tersedia topi
Tesedia kacamata
Tersedia masker N95
Tersedia sarung tangan
Tersedia gaun
Tersedia sepatu/boot jika diperlukan
Kepatuhan Petugas
Melakukan kebersihan tangan (5 momen)
Menggunakan APD saat melakukan kegiatan di ruang isolasi
Membuang limbah sesuai prosedur
Menempatkan linen kotor pada tempatnya
Memberikan edukasi kepada pasien
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien
Melakukan monitoring ruang : tekanan, pertukaran udara,suhu
dan kelembaban setiap hari.
Total

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :


Total YA  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK
 > 85 % Baik

Keterangan : Petugas Unit Petugas Supervisi


YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
(................................... ) (....................................)