ANAMNESIS SOCIAL Y DE COMPORTAMIENTO DIARIO

Nombre: __________________________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: ________ Fecha Nacimiento: ___________________________
Profesión: _______________________________________________________________
¿Aún Trabaja? ( S ) ( N )
Actividades Domésticas
¿Qué horas despierta? _____________________________________________________
¿Qué hora empieza su día? __________________________________________________
¿Toma desayuno? ( S ) ( N ) ¿Qué tipos de alimentos son más ingeridos?
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¿Realiza alguna actividad doméstica durante la mañana?( S ) ( N ) ¿Cuál? _____________
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¿Realiza alguna actividad física? ( S ) ( N ) ¿Cuál? _______________________________
¿Hace cuánto tiempo? ______________________________________________________
¿Por que motivo realiza o no? ________________________________________________
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¿Hubo alguna recomendación médica? ( S ) ( N ) ¿Cuál? __________________________
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¿Cuál la frecuencia semanal de la realización de la da actividad?(sesiones)
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¿Por cuánto tiempo? (por sesión) _______________________________________________
¿Cuál su opinión a respeto de la actividad?
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¿Cuál su sensación al realizar la actividad? _____________________________________
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¿Qué hora es su almuerzo? __________________________________________________
¿Qué tipos de alimentos son más ingeridos?
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¿Qué hora es su cena? _____________________________________________________
¿Qué tipos de alimentos son más ingeridos?
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¿Qué hora es su reposo? ___________________________________________________
¿Cuántas horas de sueño por noche? __________________________________________
¿Duerme tranquilamente? ( S ) ( N ) Motivos: _____________________________________
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Estado general de su salud:
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¿Hay alguna dificultad de locomoción? ( S ) ( N )
¿Hay dificultades de realizar alguna actividad doméstica? ( S ) ( N ) ¿Cuál?
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¿Hay dificultad de realizar alguna actividad física? ( S ) ( N ) ¿Cuál?

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¿Con que frecuencia realiza consultas médicas? _________________________________
¿Toma algún tipo de medicación?_____________________________________________
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¿Presenta algún cuadro de enfermedad o dificultad de salud? ____________________________
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¿Ha realizado alguna cirugía? _______________________________________________
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Posee:
(a) enfermedad respiratoria (b) enfermedad del corazón (c) prótesis
¿Cuál?____________________________________________________________________
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