EVALUASI INFORM CONCENT

No. Dokumen : /SOP/Pusk-Slk/ /2018

SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit:

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. Elpina Siska Sitepu

SALAK NIP. 19831109 201101 2 007

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah
diisi oleh pasien/pelanggan atau keluarga pasien/pelanggan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah :
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di UPT Puskesmas Salak
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas NO : /SK/Pusk-Slk/ /2018 tentang
kebijakan pelayanan klinis UPT Puskesmas Salak Tahun 2018
4. Referensi Undang-Undang Nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. Prosedur/ Alat dan Bahan : ATK
Langkah-langkah
Langkah – langkah :
1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali oleh
petugas yang telah ditunjuk
2. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada
pasien/pelanggan dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan
pada pasien/pelanggan secara jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan rekam medis
WD-RYB atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien/pelanggan
b. Nama dan Umur keluarga pasien/pelanggan
c. Alamat pasien/pelanggan
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
g. Tandatangan dokter yang merawat
h. Tandatangan dan nama pasien/pelanggan /keluarga yang
memberikan persetujuan
i. Tandatangan dan nama terang saksi
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas
mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.
6. Unit terkait  Rekam Medis WD-RYB
 Semua Ruang Pemeriksaan
7. Rekaman Historis perubahan

No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan