Anda di halaman 1dari 6

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA BA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC Nama PIC
KODE DATI2 No Tlp PIC

No No Kartu Kode Mutasi Tanggal Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4 5 6
MA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
DI ISI

NAMA PIC BADAN USAHA, NO TLP PIC WA


ISI
PISAT

1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
7 8 13 14 15 16
PIC WAJIB DI
N
aN
m
o
a.
Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa A
N
sP
u
W
rP
a
17 18 19 20 n
s
i
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
NAMA BA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC Nama PIC
KODE DATI2 No Tlp PIC

No No Kartu Kode Mutasi Tanggal Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4 5 6
MA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
DI ISI

NAMA PIC BADAN USAHA, NO TLP PIC W


ISI
PISAT

1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
7 8 13 14 15 16
PIC WAJIB DI
N
aN
m
o
a.
Nama
Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa A
Kecamatan N
sP
u
W
rP
a
17 18 19 20 n
s
i

Anda mungkin juga menyukai