Format 37 - Mutasi Domisili
Format 37 - Mutasi Domisili
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA BA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC Nama PIC
KODE DATI2 No Tlp PIC
1 2 3 4 5 6
MA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
DI ISI
1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
7 8 13 14 15 16
PIC WAJIB DI
N
aN
m
o
a.
Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa A
N
sP
u
W
rP
a
17 18 19 20 n
s
i
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
NAMA BA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC Nama PIC
KODE DATI2 No Tlp PIC
1 2 3 4 5 6
MA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
DI ISI
1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
7 8 13 14 15 16
PIC WAJIB DI
N
aN
m
o
a.
Nama
Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa A
Kecamatan N
sP
u
W
rP
a
17 18 19 20 n
s
i