Anda di halaman 1dari 12

SURVEI PASAR

PELAKSANAAN PEMELIHARAAN RUTIN

I. PENGALAMAN PENYEDIA DALAM PELAKSANAAN PEMELIHARAAN RUTIN (5 TAHUN TERAKHIR)


PPK :
SATKER :
BALAI :

PANJANG KUALIFIKASI NILAI PAKET


RUAS
NO TAHUN NAMA PAKET NAMA KONTRAKTOR KONTRAKTOR (KONTRAK) LS/Sw*
(TARGET) (A/B/C) (Rp)
(KM)
KETERANGAN :
*M MANDOR PENYEDIA
SK SUB KONTRAKTOR, DISEBUTKAN
LS LONG SEGMENT
Sw SWAKELOLA
FORMAT : I
SURVEI PASAR
AAN PEMELIHARAAN RUTIN

N RUTIN (5 TAHUN TERAKHIR)

TOTAL PEMELIHARAAN PELAKSANA PEMELIHARAAN RUTIN


RUTIN

PANJANG (KM) (Rp) PPK/M/SK* KM' Rp


SURVEI PASAR
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN RUTIN

II. TRANSAKSI PRODUK PEMELIHARAAN RUTIN YANG DILAKSANAKAN PENYEDIA


POKJA :
PPK :
SATKER :
BALAI :

TAHUN (3-5 TAHUN


KUALIFIKASI KONTRAKTOR LOKASI
NO NAMA KONTRAKTOR NAMA PAKET TERAKHIR S.D SAAT
(A/B/C) (PROVINSI)
INI)
FORMAT : II
SURVEI PASAR
AAN PEMELIHARAAN RUTIN

BIAYA
SUMBER DANA BIAYA PAKET PEMELIHARAAN KETERANGAN
(APBN/APBD/SUMBER LAIN) (Rp) RUTIN (Rp)
FORMAT
SURVEI PASAR
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN RUTIN
III. PENGALAMAN PENGADAAN PEMELIHARAAN RUTIN
PPK :
SATKER :
BALAI :
PAKET JENIS PENGADAAN * JENIS KONTRAK
KUANTITAS JENIS TRANSAKSI
NO TAHUN KONTRAKTOR PANJANG ITEM PEKERJAAN (M’/M2/M3) (REGULER/E
NAMA BELANJA BARANG/JASA LS HS
(KM) KATALOG)
KETERANGAN :
* JIKA E KATALOG
DIISI - PEMILIHAN BIASA DENGAN NEGOSIASI
- SECARA NEGOSIASI
* JENIS KONTRAK
LS LUMP SUM
HS HARGA SATUAN
GAB GABUNGAN
FORMAT : III
EI PASAR
EMELIHARAAN RUTIN

JENIS KONTRAK
KETERANGAN
GAB