PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPAH
Jl. Cilik Riwut No. 01 Timpah
E-mail : puskesmastimpah@gmail.com, Timpah 73554

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT Puskesmas Timpah

perintah

2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan 1.Dr.Edward.Situmeang/19730531 201001 1 005

3 a.Pangkat dan Golongan Ruang Gaji 1. a. PENATA Tk I, III/d

b.Jabatan b. Kepala UPT Puskesmas Timpah

c.Tingkat Pegawai c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pemantauan Kesehatan Bayi

(Pengukuran pertumbuhan,pemantauan
perkembangan,penyuluhan,pemberian Vit.a,&
imunisasi dasar lengkap)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Timpah

b.Tempat Tujuan b. Posyandu BARIGAS Desa Timpah

7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari

b.Tanggal berangkat b. 06 Mei 2019

c.Tanggal harus kembali c. 06 Mei 2019

8 Pengikut : Juwita, S.Kep Tenaga Kontrak

9 Pembebanan Anggaran
a. Kode dan Nama Instansi a. 1.02.1.02.01 (Dinas Kesehatan)

b. Kode dan Nama Program b. 1.02.1.02.01.16

(Program Upaya Kesehatan Masyarakat)

1.Kode Nama Kegiatan 1. 1.02.1.02.01.16.09

( Peningkatan Kesehatan Masyarakat)

2. Kode Rekening dan Nama Belanja 2. 5.2.2.15.01

( Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah)

10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : TIMPAH
PADA TANGGAL : 02 MEI 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS TIMPAH

Dr. EDWARD SITUMEANG

PENATA Tk.I, III/d
NIP. 19730531 201001 1 005
 Berangkat dari : Puskesmas Timpah
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Mei 2019
Ke : Posyandu Barigas Timpah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

STEFANUS SAKARIAS, S.Kep

NIP. 19870928 201101 1 002
. 19660427 198803 1 014

II. Tiba di : Posyandu Barigas Berangkat dari : Posyandu Barigas

Pada tanggal : 06 Mei 2019 Ke : Puskesmas Timpah
Pada tanggal : 06 Mei 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Timpah Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 06 Mei 2019
Jabatan/Dinas.

KEPALA UPT PUSKESMAS TIMPAH

Dr. EDWARD SITUMEANG

NIP. 19730531 201001 1005

VI. Catatan lain-lain :

VII. VII. PERHATIAN :

Pejabat berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
dan Perundang-Undangan tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah, apabila Negara/Daerah
menderita/mengalami kerugian akibat kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPAH
Jl. Cilik Riwut No. 01 Timpah
E-mail : puskesmastimpah@gmail.com, Timpah 73553

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : /TU-3/800/05.2019

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 tahun 2016 tentang perjalanan dinas
bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap dalam
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dr.Edward.Situmeang

Pangkat / Gol : Penata TK.I, III/ d
NIP : 19730531 201001 1 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Timpah

2. Nama : Juwita, A.Md.Kep

Jabatan : Tenaga Kontrak

Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka :

Melaksanakan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran pertumbuhan
pemantauan perkembangan,penyuluhan,pemberian Vit.A dan Imunisasi
dasar lengkap.

2. Lama penugasan : 1 (Satu) hari

Tanggal berangkat : 06 Mei 2019
Tanggal kembali : 06 Mei 2019

3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat

tugas.

Ditetapkan di : Timpah
Pada tanggal : 02 Mei 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS TIMPAH

dr. EDWARD SITUMEANG

PENATA Tk.I, III/d
NIP. 19730531 201001 1 005

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan langsung pejabat yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara pengeluaran yang bersangkutan
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Peraturan Bupati Kapuas No. 31 Tahun 2016

Tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak
Tetap Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kapuas
2. Nama Yang Melaksanakan : Dr.Edward Situmeang, dkk
3. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/IIId
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Timpah
5. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Pemantauan Kesehatan Bayi
(Pengukuran pertumbuhan,pemantauan
perkembangan,penyuluhan,pemberian Vit.A dan
Imunisasi dasar lengkap.
6. Lokasi Tujuan : Posyandu Barigas Timpah
7. Tanggal Perjalanan Dinas : 06 Mei 2019
8. Hasil Perjalanan Dinas :
Kegiatan yang dilakukan :
a. Melakukan pendaftaran balita,ibu hamil,ibu menyusui
b. Melakukan penimbangan & pengukuran pada balita
c. Mencatat hasil penguukuran & penimbangan balita
d. Memberikan penyuluhan dan pelayanan gizi bagi ibu balita,ibu hamil,ibu
menyusui.
e. Memberikan Imunisasi dan Vitamin A bagi balita
f. Mendokumentasikan semua kegiatan yang telah dilakukan.
g. Melaporkan hasil kegiatan.

9. Saran
Diharapkan agar Puskesmas Timpah bisa melakukan inovasi terhadap
pelaksanaan Posyandu Balita,misalkan dengan mendekorasi ruangan Posyandu
Balita (memasang balon,pita,gambar,dll)

Timpah, 08 Mei 2019

Yang melapor

1.

Dr.Edward.Situmeang
NIP. 19730531 201011 1 005

2.

Juwita, S.Kep
 DOKUMENTASI
KEGIATAN PELAKSANAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI
(PENGUKURAN PERTUMBUHAN,PEMANTAUAN PERKEMBANGAN,
PENYULUHAN,PEMBERIAN VIT.A DAN IMUNISASI
DASAR LENGKAP)
TANGGAL 06 MEI 2019