B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15
menit kemudian gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara
SC, jenis kelamin laki-laki, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB
2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus otot lemah, bayi pucat, air
ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 350C. Pada jam 23.46
bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di cek
TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat
lemah, bayi agak pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB keadaan
bayi masih lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N :
148x/m, S : 35,50C, RR : 55x/m).
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan
menular seperti HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.
5. Riwayat kehamilan
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15 menit kemudian
gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, bayi tidak
langsung nangis, nafas tidak spontan, air ketuban hijau, APGAR Score: 1-2-3.
APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance/ warna kulit 0 0 1
2. Pulse/ nadi 1 1 1
3. Grimace 0 0 0
4. Respiratory 0 1 1
5. Activity/ tonus otot 0 0 0
TOTAL 1 2 3
7. Riwayat imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya
8. Genogram
Tidak terkaji
9. Kebutuhan cairan
Bayi usia 0 hari, rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari
Jadi kebutuhannya 100ml/2,75kg/hari=275ml/hari atau
120/2,75kg/hari=330ml/hari. 140ml/2,75kg/hari=385ml/hari, jadi kebutuhannya
330-385ml/hari.
10. Kebutuhan kalori
Bayi usia 0 hari, rumus: 80-90kkal/kgBB/hari
= 80x2.75kg =220kkal/hari
= 90x2,75kg =247,5kkal/hari
Jadi kebutuhan kalorinya 220-247,5kkal/hari
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)
1. Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diit ditunda
3. Pola Eliminasi
bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan BAB 1x mekoniumwarna
hijau kehitaman
4. Pola Aktivitas dan Latihan
bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah , gerakannya masih
lemah
5. Pola Tidur/Istirahat
bayi tidur selama ±5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain
yang mengganggu kenyamanan bayi
6. Pola Persepsi Kognitif
tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
tidak terkaji
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : S: 35,50C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit
2. Keadaan umum : lemah
3. Antropometri : BB: 2750 gram, PB: 48cm, LILA: 11cm, LK:
32cm,LD:31cm
4. Kepala :Mesocepal, tampak bekas luka di kaput ektrasi,
ubun-ubun/fontanel anterior dan pesterior belum menutup
5. Mata :simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis,
tidak ada kotoran yang melekat di mata
6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan
bentuk telinga
7. Mulut : mukosa bibir agak kering, tidak ada labio
palatoschizis, agak sianosis
8. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
9. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
peningkatan vena jugulasis
10. Dada
Jantung
a. Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan
suprasternalis
b. Perkusi : bunyi pekak
c. Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
d. Auskultasi : S1-S2 Reguler, tidak ada bunyi tambahan
Paru
a. Inspeksi : expansi dada tidak optimal
b. Perkusi : terdengar bunyi sonor
c. Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri
d. Auskultasi : bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.
11. Abdomen
a. Inspeksi : tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis
b. Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
12. Punggung : simetris
13. Kulit : elastis, akral dingin, terlihat sianosis
14. Ekstermitas
a. Atas : lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak
ada kelainan bentuk tangan
b. Bawah :lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah,
masih pucat, akral dingin
15. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah
terbentuk sempurna, tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.
16. Anus : Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok
dubur
E. REFLEK
1. Moro : (+) masih lemah
2. Roothing : (+) masih lemah
3. Walking : (+) masih lemah
4. Grosping : (+) masih lemah
5. Sucking : (+) masih lemah
6. Tonick neck : (+) masih lemah
7. Swallowing : (+) masih lemah
F. ELIMINASI
1. Miksi : (+) kuning jernih
2. Mekonium : (+) hijau kehitaman
G. HASIL KOLABORASI
1. IVFD RL 10 tpm mikro
2. Inj. Vit K 1mg
3. Inj. Hepatitis B0
4. inj. ampicilin 2x140 mg
5. Erlamicetin salep mata
6. O2 headbox 10 L/mnt
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ø Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013, jam 00:59:09 WIB.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameters
WBC 26,19 (10^3/uL) M: 4,8-10,8 F: 4,8-10,8
RBC 4,19 (10^6/uL) M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 14,8 (g/dl) M: 14-18 F: 12-16
HCT 44,6 (%) M: 42-52 F: 37-47
MCV 106,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 35,3 (pg) 27,0-31,0
MCHC 33,2 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 287 (10^3/uL) 150-450
RDW-CV 16,1 + (%) 11,5-14,5
RDW-SD 61,9 + (fl) 35-47
PDW 8,7 - (fl) 9,0-13,0
MPV 8,6 – (fl) 7,2-11,1
P-LCR 14,2 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT# 10,54 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH# 13,64 (10^3/uL) 0,9-5,2
MONO# 1,73 (10^3/uL) 0,16-1
EO# 0,19 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO# 0,09 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT% 40,3 (%) 50-70
LYMPH% 52,1 (%) 25-40
MONO% 6,6 (%) 2-8
EO% 0,7 (%) 2-4
BASO% 0,3 (%) 0-1
- Mengukur TTV
2,3 S:-
Jam O:
14.00 - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis,
akral dingin
- S : 35,70C, N : 139 x/m, RR : 36x/m
- KU : Lemah
- Minum ditunda
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, resiko infeksi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
- Gunakan pakaian hangat dan kering
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
2,3
S:-
Jam O:
21.00 - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral
hangat
- Akral teraba dingin, S : 36,90C, N : 140 x/m,
RR : 45x/m, terpasang NGT karena selalu gumoh
jika diberi minum
- KU : Lemah
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko infeksi, resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
9/2/2013 2,3 S :-
Jam O:
07.00 - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak
pucat
- S : 36,40c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m
- Terpasang NGT
- Injeksi mpicillin 140mg masuk
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi teratasi, resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
2,3
Jam S :-
14.00 O:
- Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak
pucat
- S : 36,10c, N : 125 x/m, RR : 50x/m
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Residu 2 cc
- Minum 15cc
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi,masalah baru : resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
1,2,3 - Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan
Jam
21.00 S :-
O:
- Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak
pucat
- S : 36,70c, N : 136 x/m, RR : 42x/m
- KU : masih lemah
- Terpasang NGT
- Residu 0,4 cc
- Minum 30 cc
- Tali pusat kering
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi, resiko infeksi
teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan