Anda di halaman 1dari 16

TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 7 Februari 2013


Nama pengkaji : Windra, Umiati, Heni, Rian
Ruang : Peristi
Waktu pengkajian : Jam 07.30 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : By Ny. Partiyah
Tanggal lahir : 6 Februari 2013, jam 23.45 WIB
Umur : 0 hari 7 3/4 jam
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 2750 gram
PB/TB : 48 cm
Alamat : Kalirancang 3/2 Alian
Agama : Islam
Pendidikan :--
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 6 Februari 2013
No. RM : 851755
Diagnosa Medik : Asfiksia berat
2. Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. T
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalirancang RT/RW 3/2 Alian
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Nenek bayi

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15
menit kemudian gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara
SC, jenis kelamin laki-laki, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB
2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus otot lemah, bayi pucat, air
ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 350C. Pada jam 23.46
bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di cek
TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat
lemah, bayi agak pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB keadaan
bayi masih lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N :
148x/m, S : 35,50C, RR : 55x/m).
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan
menular seperti HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.
5. Riwayat kehamilan
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15 menit kemudian
gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, bayi tidak
langsung nangis, nafas tidak spontan, air ketuban hijau, APGAR Score: 1-2-3.
APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance/ warna kulit 0 0 1
2. Pulse/ nadi 1 1 1
3. Grimace 0 0 0
4. Respiratory 0 1 1
5. Activity/ tonus otot 0 0 0
TOTAL 1 2 3

7. Riwayat imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya
8. Genogram
Tidak terkaji
9. Kebutuhan cairan
Bayi usia 0 hari, rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari
Jadi kebutuhannya 100ml/2,75kg/hari=275ml/hari atau
120/2,75kg/hari=330ml/hari. 140ml/2,75kg/hari=385ml/hari, jadi kebutuhannya
330-385ml/hari.
10. Kebutuhan kalori
Bayi usia 0 hari, rumus: 80-90kkal/kgBB/hari
= 80x2.75kg =220kkal/hari
= 90x2,75kg =247,5kkal/hari
Jadi kebutuhan kalorinya 220-247,5kkal/hari
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)
1. Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diit ditunda
3. Pola Eliminasi
bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan BAB 1x mekoniumwarna
hijau kehitaman
4. Pola Aktivitas dan Latihan
bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah , gerakannya masih
lemah
5. Pola Tidur/Istirahat
bayi tidur selama ±5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain
yang mengganggu kenyamanan bayi
6. Pola Persepsi Kognitif
tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
tidak terkaji

8. Pola Peran dan Hubungan


Bayi adalah anak pertama yang kelahirannya sangat diharapkan oleh kedua orang
tuanya dan keluarga lain, hubungan dengan ibunya kurang karena harus terpisah
dengan ibunya sementara waktu untuk menjalani perawatan di ruang peristi.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Alat reproduksi lengkap yaitu antara testis dan penis ada dan sudah terbentuk alat
kelamin yang sempurna, tidak ada kelainan pada lubang saluran urinnya, dapat
BAK tanpa kesulitan dan kesakitan.
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
bayi selalu menangis jika merasa tidak nyaman
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Setelah bayi lahir di adzani, bayi beragama islam sama dengan orang tuanya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : S: 35,50C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit
2. Keadaan umum : lemah
3. Antropometri : BB: 2750 gram, PB: 48cm, LILA: 11cm, LK:
32cm,LD:31cm
4. Kepala :Mesocepal, tampak bekas luka di kaput ektrasi,
ubun-ubun/fontanel anterior dan pesterior belum menutup
5. Mata :simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis,
tidak ada kotoran yang melekat di mata
6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan
bentuk telinga
7. Mulut : mukosa bibir agak kering, tidak ada labio
palatoschizis, agak sianosis
8. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
9. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
peningkatan vena jugulasis
10. Dada
Jantung
a. Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan
suprasternalis
b. Perkusi : bunyi pekak
c. Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
d. Auskultasi : S1-S2 Reguler, tidak ada bunyi tambahan

Paru
a. Inspeksi : expansi dada tidak optimal
b. Perkusi : terdengar bunyi sonor
c. Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri
d. Auskultasi : bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.
11. Abdomen
a. Inspeksi : tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis
b. Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
12. Punggung : simetris
13. Kulit : elastis, akral dingin, terlihat sianosis
14. Ekstermitas
a. Atas : lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak
ada kelainan bentuk tangan
b. Bawah :lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah,
masih pucat, akral dingin
15. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah
terbentuk sempurna, tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.
16. Anus : Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok
dubur

E. REFLEK
1. Moro : (+) masih lemah
2. Roothing : (+) masih lemah
3. Walking : (+) masih lemah
4. Grosping : (+) masih lemah
5. Sucking : (+) masih lemah
6. Tonick neck : (+) masih lemah
7. Swallowing : (+) masih lemah

F. ELIMINASI
1. Miksi : (+) kuning jernih
2. Mekonium : (+) hijau kehitaman
G. HASIL KOLABORASI
1. IVFD RL 10 tpm mikro
2. Inj. Vit K 1mg
3. Inj. Hepatitis B0
4. inj. ampicilin 2x140 mg
5. Erlamicetin salep mata
6. O2 headbox 10 L/mnt

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ø Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013, jam 00:59:09 WIB.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameters
WBC 26,19 (10^3/uL) M: 4,8-10,8 F: 4,8-10,8
RBC 4,19 (10^6/uL) M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 14,8 (g/dl) M: 14-18 F: 12-16
HCT 44,6 (%) M: 42-52 F: 37-47
MCV 106,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 35,3 (pg) 27,0-31,0
MCHC 33,2 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 287 (10^3/uL) 150-450
RDW-CV 16,1 + (%) 11,5-14,5
RDW-SD 61,9 + (fl) 35-47
PDW 8,7 - (fl) 9,0-13,0
MPV 8,6 – (fl) 7,2-11,1
P-LCR 14,2 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT# 10,54 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH# 13,64 (10^3/uL) 0,9-5,2
MONO# 1,73 (10^3/uL) 0,16-1
EO# 0,19 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO# 0,09 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT% 40,3 (%) 50-70
LYMPH% 52,1 (%) 25-40
MONO% 6,6 (%) 2-8
EO% 0,7 (%) 2-4
BASO% 0,3 (%) 0-1

Ø Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 7 Februari 2013


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
GDS 188 Mgr% 70-120
I. ANALISA DATA
tgl/jam DATA ETIOLOGI PROBLEM
7/2/2013 DS : - Penumpukan sekret Bersihan jalan
Jam DO: nafas tidak efektif
07.40 - Terlihat sianosis
- Ada bunyi ronkhi pada auskultasi
paru
- RR : 55x/mnt
7/2/2013 DS : - Terpajan hipotermia
Jam DO : lingkungan dingin
07.40 - S : 35,5OC
- Terlihat pucat, agak sianosis
- Akral teraba dingin
7/2/2013 DS : - Prosedur invasif Resiko infeksi
Jam DO:
07.40 - WBC : 26.19 10^3/uL
- tampak bekas luka di kaput
ektrasi
- tali pusat masih basah
- terpasang infus umbilikal

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
2. Hipotermi b.d terpajan lingkungan dingin
3. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
K. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP Tujuan dan KH ( NOC) Intervensi ( NIC ) TTD
7/2/2013 1 Setelah di lakukan- Cek dan
Jam tindakan keperawatan observasi KU
07.45 selama 1x15 menitdi danTTV
harapkan bersihan jalan- Atur posisi untuk
nafas efektifdengan KH : memaksimalkan
- Tidak ada secret ventilasi
- Tidak sianosis - Lakukan
- Tidak ada bunyi pengisapan
tambahan menggunakan
- RR dapat suction
dipertahankan 30 –60- Beri oksigen
x/mnt sesuai program
- Dapat menangis keras
- Tak tampak retraksi
dinding dada
7/2/2013 2 Setelah di lakukan- Cek dan
Jam tindakan keperawatan observasi KU
07.45 selama 3x24 jam di danTTV
harapkan hipotermi- Selimuti bayi dan
teratasi dengan KH : gunakan tutup
- Suhu tubuh bayi kepala
O
normal 36-37 C - Gunakan pakaian
- Akral hangat hangat dan kering
- Tidak sianosis - Tempatkan bayi
- Tidak pucat dalam incubator
- Pelihara suhu
lingkungan stabil
- cek dan pantau
suhu
7/2/2013 3 Setelah di lakukan- Cek dan
Jam tindakan keperawatan observasi KU
07.45 selama 3x24 jam di danTTV
harapkan resiko infeksi- Pantau tanda dan
tidak terjadi dengan KH : gejala infeksi
- Tidak di temukan- Cuci tangan
tanda-tanda infeksi sesudah dan
- Suhu tubuh normal sebelum melakukan
- Leukosit turun atau tindakan
normal(4,8-10,8) - Gunakan teknik
aseptic dan
antiseptic
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik
- Pantau hasil
lab(WBC)
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DX Implementasi Respon TTD
7/2/2013
08.00 1,2,3 - Mengobservasi KU dan - KU lemah, TTV : S:
mengecek TTV 35,70C N: 125x/m,
RR:47x/m.
1 - Melakukan suction - Lendir dihisap sampai
bersih dantidak ada suara
tambahan
08.30 1 - Melanjutkankan terapi
- Terapi headbox 10L
headbox x/mnt lancar
2 - Mengganti popok,
- Bayi dibedong, dikepala
membedong dengan kain tertutup kain, tersorot
yang kering, menutupi kepala lampu untuk kehangatan
dengan kain kering, tetap tubuhnya didalam
menempatkan bayi didalam inkubatotor
inkubator dan memberikan
lampu penghangat untuk
kehangatan bayi
- Memelihara suhu ruangan
dan lingkugan tetap stabil
09.00 2 - Memantau tanda dan - Suhu ruangan inkubator
gejala infeksi 29,8 0C
3 - Memberikan terapi injeksi- Tidak ada tanda-tanda
amicillin 140mg dengan infeksi yang muncul
3 mencuci tangan sebelum dan - Injeksi ampicillin
sesudah melakukan tindakan 140mg masuk dan bayi
- Memberikan imunisasi tidak menangis saat disuntik
Hbo diawali dengan cuci
tangan dan diakhiri dengan - Imunisasi Hbo masuk
10.00 3 cuci tangan

- Mengukur TTV

- Mengukur dan memantau


- N : 128 x/m, S : 35,80C,
11.00 2,3 KU RR : 45 x/m
- Mengukur TTV - KU: lemah
14.00 2,3
- Mengganti popok dan
- S : 36,20C, N: 114x/m,
16.00 2,3 bedong RR : 45 x/m
- Bayi dibedong dan
2,3 - Mengobservasi KU bayi diganti popok dengan kain
yang diganti
- Mengganti popok dan
- KU : lemah
21.00 1,2,3 bedong
- Popok dan bedong bayi
2,3 - Memberikan terapi injeksi sudah diganti dengan kain
ampicillin 140 mg yag kering
- Injeksi ampicillin 140
22.00 3 mg masuk dan bayi
menangis saat disuntik
- Mengukur TTV

8/2/2013 - Menyeka bayi dan


- S : 35,50C, RR : 37 x/m,
04.00 2,3 merawat tali pusat N : 86 x/m
- Bayi menangis saat
05.00 3 disekah, tali pusat bersih
- Mengobservasi KU tetapi masih basah
- Mengganti popok dan - KU : Lemah
bedong - Bayi terpakai popok dan
07.00 1,2,3 bedong dengan kain kering
2,3 - Memberikan inj.
- Injeksi ampicillin 140
Ampicilin 140 mg mg
- Mengukur TTV - S: 35,80C, N: 100 x/mnt,
10.00 3 RR: 40 x/mnt
- Mengobservasi KU - KU lemah
11.00 2,3 - Memberikan minum- Minum 5 cc gumoh 2x
pengganti asi
13.30 2,3
14.30
- Mengukur TTV -S: 36,2 0C, N: 125
x/mnt. RR: 36 x/mnt
- Memberikan minum - 5 cc gumoh lagi
16.00 2,3 - Memasang NGT - NGT terpsang, residu
1cc lendir
17.30 - Memberi minum - 5cc masuk lewat NGT
19.00 - Mengobservasi KU - KU lemah
- Memberikan inj.
- Inj. Ampicilin 140 mg
20.30 Ampicilin 140 mg masuk
21.00 2,3 - Memberikan minum dan
- Minum 15 cc, residu 1cc
22.00 3 mengecek residu

- Minum 5cc, residu 1cc


23.30 - Memberikan minum dan
mengecek residu - S : 36,40c, N : 140 x/m,
9/2/2013 - Mengukur TTV RR : 48 x/m
02.30 - Bayi bersih
- Menyeka bayi, dressing
04.00 2,3 infus, dan merawat tali pusat
04.30 - Memberi minum dan - 5c masuk lewat NGT,
05.30 2 mengecek residu residu 0,8cc

07.00 2,3 - Mengobservasi KU - KU lemah, menangis


10.00 2,3 - Mengganti popok - BAK
10.30 2,3 - Mengukur TTV - S: 37OC, N: 139 x/mnt,
RR: 36 x/mnt
14.00 2,3 - Mengobservasi KU - KU lemah
15.00 2,3 - Mengganti popok - BAB dan BAK
16.00 2,3 - Mengukur TTV - S:36,9OC, N:140 x/mnt.
RR: 45 x/mnt
21.00 2,3 - Mengobservasi KU - KU lemah, kembung,
gumoh
M. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP SOAP TTD
7/2/2013 1,2,3 S:-
Jam O:
14.00 - Masih agak terlihat sianosis, pucat, akral agak
teraba dingin
- KU : Lemah, bayi menangis keras
- N : 128 x/m, S : 35,8 0C, RR : 45 x/m
A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian,
hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara
ditandai dengan suhu meningkat menjadi 35,8 0 C,
masih sianosis
P : pertahankan intervensi sampai tercapai kriteria
hasil
- Pantau KU dan TTV
- Berikan terapi injeksi dan lanjutkan terapi
oksigen sesuai program
2,3 - Pantau tanda-tanda infeksi
7/2/2013
Jam S:-
21.00 O:
- KU : Lemah
- S : 36,2 0 c, N : 114 x/m, RR : 45 x/m.
- Tidak sianosis, pucat berkurang, akral masih
hangat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : hipotermi teratasi sementara, resiko infeksi
teratasi sementara
P : pertahankan intervensi memberikan
kehangatan
8/2/2013 2,3 S:-
Jam O:
07.00 - Masih pucat, sianosis
- Akral teraba dingin, S : 35,10C, N : 86 x/m,
RR : 37 x/m
- KU : Lemah

A : hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara


P : pertahankan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
- Gunakan pakaian hangat dan kering
- Tempatkan bayi dalam incubator
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan

2,3 S:-
Jam O:
14.00 - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis,
akral dingin
- S : 35,70C, N : 139 x/m, RR : 36x/m
- KU : Lemah
- Minum ditunda
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, resiko infeksi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
- Gunakan pakaian hangat dan kering
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
2,3
S:-
Jam O:
21.00 - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral
hangat
- Akral teraba dingin, S : 36,90C, N : 140 x/m,
RR : 45x/m, terpasang NGT karena selalu gumoh
jika diberi minum
- KU : Lemah
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko infeksi, resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan

9/2/2013 2,3 S :-
Jam O:
07.00 - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak
pucat
- S : 36,40c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m
- Terpasang NGT
- Injeksi mpicillin 140mg masuk
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi teratasi, resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
2,3
Jam S :-
14.00 O:
- Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak
pucat
- S : 36,10c, N : 125 x/m, RR : 50x/m
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Residu 2 cc
- Minum 15cc
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi,masalah baru : resiko
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
1,2,3 - Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan
Jam
21.00 S :-
O:
- Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak
pucat
- S : 36,70c, N : 136 x/m, RR : 42x/m
- KU : masih lemah
- Terpasang NGT
- Residu 0,4 cc
- Minum 30 cc
- Tali pusat kering
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi, resiko infeksi
teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan

Anda mungkin juga menyukai