Anda di halaman 1dari 35

Form 1

Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan


di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri
DAFTAR SIMAK SURVEY KEGIATAN
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :

Tidak
No. Uraian Ada Keterangan
Ada

1 Penanganan Pemeliharaan Rutin Transisi

2 Penanganan Long Segmen SBSN

3 Penanganan Long Segmen Non SBSN

4 Rutin Jalan/Jembatan (Long Segmen)

5 Rutin Jalan Swakelola

6 Rutin Jembatan Swakelola

Rencana/Realisasi Fisik & Keuangan


7
Rutin Jalan
Rencana/Realisasi Fisik & Keuangan
8
Rutin Jembatan

9 Time Schedule (kurva S)

10 Strip Map Kegiatan Awal dan saat ini.

11 Peralatan UPR (Unit Pemeliharaan Rutin)

12 Peralatan DPU (Disaster Relief Unit)

13 Daerah Rawan Bencana

14 Peralatan AMP

15 Penilik Jalan

16 Padat Karya

Keterangan :
Masing - masing cek list daftar simak dilengkapi dengan back up data.
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri
DAFTAR SIMAK PEMANTAUAN KEGIATAN PEMELIHARAAN RUTIN JALAN
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :

Uraian
A. UMUM
1 Nama Kegiatan : .......... (paket kontrak)
2 No./Nama Ruas Jalan : ..........
3 Nilai Kontrak : Rp.
4 Sumber Dana : APBN Murni SBSN Paket Bencana Alam
5 Jenis Kegiatan : Kontraktual Swakelola
6 Metode Kontraktual : Long Segmen Non Long Segmen
7 Jenis Penanganan : Pemeliharaan Rutin Jalan Pembangunan Jalan
Pemeliharaan Rutin Kondisi Jalan Pembangunan Jembatan
Pemeliharaan Rutin Jembatan Paket Longsoran
8 Panjang Penanganan : .......... Km/Meter
9 KM/STA : ..........
10 Waktu Pelaksanaan : .......... hari kalender
11 Progres Fisik : Rencana : .......... % Realisasai :.......... %
12 Progres Keuangan : Rencana : .......... % Realisasai :.......... %
B. TEKNIS
1 Jalan
i Badan Jalan Lebar Panjang
Perkerasan aspal M'
Perkerasan Beton M'
Tanpa Perkerasan M'
ii Perkerasan Bahu Jalan Total Panjang Bahu M'
Total yang tdk ada bahu M'
iii Kondisi Jalan Berpenutup Nilai IRI

Aspal/Beton Baik
Sedang
Rusak Ringan
Rusak Berat

iv Kondisi Jalan Tidak Baik

Berpenutup Aspal/Beton Sedang


Rusak Ringan
Rusak Berat
2 Bangunan Pelengkap Jalan Kondisi
Terpelihara Tdk Terpelihara
Jembatan
Deuker/Gorong-gorong
Saluran Drainase
Tembok Penahan
Trotoar
Median Jalan
Marka Jalan
Rambu - rambu Lalulintas
3 Potensi Kerusakan LOKASI
Km. Desa
Rawan Banjir
Rawan Longsor
Rob, Badai
Badai
Form 2A

N KEGIATAN PEMELIHARAAN RUTIN JALAN

Keterangan
Form 3A
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT> Mekaro Daya Mandiri
DAFTAR ISIAN PERALATAN
UNIT PEMELIHARAAN RUTIN (UPR)
PAKET LONG SEGMENT
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :
Kontraktor :
Jenis Pelaksanaan :
Ruas Jalan :
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN KONDISI PEMILIK ALAT (*) DOKUMENTASI FOTO KETERANGAN
(UNIT)
NB. (*) Balai atau Swasta.
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan Form 4B
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN RUTIN BANGUNAN PELENGKAP
PAKET SWAKELOLA/TRANSISI
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :

LOKASI RENCANA TINDAK


NO NAMA BANGUNAN PELENGKAP JENIS KERUSAKAN KETERANGAN
STA/KM LANJUT
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan
Form 4A
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri
PELAKSANAAN PEMELIHARAAN RUTIN BANGUNAN PELENGKAP
PAKET LONG SEGMENT
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :

LOKASI RENCANA TINDAK


NO NAMA BANGUNAN PELENGKAP JENIS KERUSAKAN KETERANGAN
STA/KM LANJUT
Form 5
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri
DAFTAR ISIAN
PERALATAN DISASTER RELIEF UNIT (DRU)
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :

LOKASI (KOORDINAT GPS) JARAK THD


JUMLAH FOTO
NO JENIS PERALATAN (UNIT)
KONDISI TITIK RAWAN DOKUMENTASI KETERANGAN
X Y BENCANA
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan Form 6
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT.Mekaro Daya Mandiri
INVENTARISASI PERALATAN ASPHALT MIXING PLANT (AMP) TAHUN 2019
Provinsi :
Balai :

LOKASI KOORDINAT MASA LAIK OPERASI


MERK/JENIS/KAP LAIK / PAKET YANG
NO NAMA PERUSAHAAN STA/KM/DESA/KECAM ASITAS AMP TIDAK LAIK TINDAK LANJUT (*) DILAYANI KETERANGAN
ATAN X Y TERBIT HABIS

(*) Proses sudah sampai dimana?


Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan Form 7
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri

DAFTAR ISIAN POTENSI RAWAN BENCANA ALAM


Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :

LOKASI PAKET TERDEKAT


POTENSI JENIS
NO NO / NAMA RUAS JALAN KEGIATAN MITIGASI (*) KETERANGAN
BENCANA JENIS PENANGANAN ALOKASI DANA
Sta. Km.

Catatan : (*) Apa tindakan Mitigasinya?


Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan Form 2B
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri

DAFTAR SIMAK PEMANTAUAN PEMELIHARAAN RUTIN JALAN


Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :

Bahan yang Alat yang


C. PELAKSANAAN PEMELIHARAAN RUTIN Metode kerja Keterangan
digunakan digunakan

1 PEMELIHARAAN RUTIN JALAN

i PERKERASAN JALAN
a) Lubang (untuk jalan berpenutup aspal):

Lubang dengan diameter lebih dari 10 cm dan kedalaman lebih


dari 4 cm pada bagian jalan.
b) Retakan (untuk jalan berpenutup aspal):
Retakan lebih lebar 3 mm dan/atau luas retakan lebih besar 5%
setiap 100 m panjang lajur (lane) jalan.
c) Amblas (untuk jalan berpenutup aspal):
Amblas lebih dari 3 cm dengan luasan permukaan yang amblas
lebih besar 5% setiap 100 m lajur jalan.
d) Faulting (untuk perkerasan beton semen):
Bagian jalan yang mengalami patahan (faulting).
e) Joint Sealant (untuk perkerasan beton semen):
rusak atau hilang isemua slab joint.
f) Ketidakrataan (untuk perkerasan yang dilaksana-kan pelapisan
ulang/overlay):
Nilai IRI rata-rata setiap segmen lajur (lane) jalan dalam kondisi
mantap, maksimum 4 mm/m.
g) Amplitudo Keriting/Corrugation (untuk jalan tanpa penutup
aspal):
Keriting melampaui 3,5 cm
h)
Kedalaman Alur/Rutting (untuk jalan tanpa penutup aspal)

Alur yang melampaui 7 cm .


ii BAHU JALAN
a) Lubang (untuk jalan lalin berpenutup aspal)

Lubang dengan diameter lebih dari 20 cm dan kedalaman lebih


dari 10 cm.
b)
Elevasi/Ketinggian (untuk jalur lalin berpenutup aspal)

Beda tinggi bahu jalan dengan tepi perkerasan jalan lebih dari 5
cm
c) Amblas (untuk jalan lalin berpenutup aspal)

Amblas lebih dari 10 cm dengan luasan permukaan yang


amblas lebih besar 3% setiap 100 m bahu jalan.

d) Joint Sealant (untuk perkerasan beton semen):


Rusak, hilang disemua slab joint.
e) Kebersihan permukaan bahu jalan (untuk jalur lalin tanpa
penutup)
Gundukan tanah, puing, sampah, dan bahan lainnya.
iii DRAINASE / SALURAN
a) Semua Jenis Saluran
Mengalami kerusakan struktur, sumbat
b) Lereng Timbunan dan galian
Ada deformasi dan erosi serta tidak stabil dan kuat menahan
erosi.
iv PERLENGKAPAN JALAN
a) Rambu Peringatan dan Rambu Petunjuk
Struktur tidak kokoh dan tiang bengkok.
b) Pemisah horizontal pada median atau trotoar
Pemisah tidak kokoh dan berfungsi dengan baik, permukaan
kelihatan kabur.
c) Guardrail/Rel Pengaman
Struktur tidak kokoh, tidak terpasang dengan benar dan
kerusakan
v BANGUNAN PELENGKAP (Jika ada dalam kontrak)
a) Jalan Pendekat (Oprit)
Terjadi penurunan lebih dari 5 cm dari elevasi rencana
permukaan pendekat
b) Dinding Penahan Tanah
Ada kerusakan struktur, retak pada dinding
vi PENGENDALIAN TANAMAN
a) Tumbuh-tumbuhan disekitar ruas jalan, jembatan, drainase dan
bangunan pelengkap.
b) Tumbuh-tumbuhan mempunyai tinggi lebih 10 cm
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT> Mekaro Daya Mandiri
DAFTAR ISIAN PERALATAN
UNIT PEMELIHARAAN RUTIN (UPR)
PAKET SWAKELOLA/TRANSISI
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :
Kontraktor :
Jenis Pelaksanaan :
Ruas Jalan :
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN KONDISI PEMILIK ALAT (*) DOKUMENTASI FOTO
(UNIT)
NB. (*) Balai atau Swasta.
Form 3B

DAFTAR ISIAN PERALATAN


T PEMELIHARAAN RUTIN (UPR)
AKET SWAKELOLA/TRANSISI

KETERANGAN
Penyusunan Perencanaan dan Pelaksanaan Teknis Pemeliharaan Jalan
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan,
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri

KEGIATAN PADA
Propinsi :
Balai :
PPK :
Ruas :

KEGIATAN PADAT KARYA

No JENIS PEKERJAAN/ KEGIATAN Lama


Jumlah Upah / orang
Pekerjaan
(Orang) Rp.
(hari)

PEKERJAAN PEMELIHARAAN KINERJA

Perkerasan jalan
Bahu Jalan

- Pembuangan tanaman liar atau rumput, semak-semak dan/atau penghalang lain yang mengganggu
fungsi jalan.

Pemeliharaan Sistem Drainase

- Pembersihan Saluran Samping, Saluran Melintang, Saluran Pembuang dan Bak Kontrol serta
semua sistem drainase meliputi pembuangan lanau, tanah sedimen atau endapan, semak, debris dan
bahan lain yang mengganggu sistem drainase.

- Pembersihan drainase jalan pendekat (Oprit)


Bangunan Pelengkap Jalan

- Pembersihan dan pengecatan sederhana Kerb, Parapet dan Baja Struktur Jembatan

- Pembersihan Drainase Jembatan


- Pembersihan Oprit Jembatan

Perlengkapan Jalan

- Perbaikan Rambu Jalan, Patok Pengarah, Patok Km, Rel Pengaman, Pengecatan huruf yg tak
terbaca, Median, Marka Jalan yg sudah tidak terlihat jelas, serta pengendalian tanaman yg
menghalangi pandangan.
- Pembersihan daun Rambu lalu lintas

Pengendalian Tanaman

- Pengendalian tanaman/tumbuhan sepanjang Rumija dari gangguan jarak pandang.

- Pengendalian tanaman/tumbuhan sekitar ujung gorong-gorong, terusan, selokan air, kerb, sekitar
rambu, guardrail, patok pengarah, tiang lampu, bahu jalan, seluruh permukaan yang dilabur,
bangunan bawah jembatan dan deck jembatan.

- Pengendalian tanaman/tumbuhan sepanjang Rumija .

Perbaikan Kerb pada Trotoar/ Median

- Perbaikan dan pengecatan kerb pd Trotoar

- Perbaikan dan pengecatan kerb pd Median

KETERANGAN :
Pemeliharaan kinerja jalan yang menggunakan peralatan sederhana harus dilaksanakan melalui padat karya antara lain pekerjaan pemeliharaan Drainase, Bangu
Form 9

ATAN PADAT KARYA

AT KARYA DOMISILI PERIODE PEKERJAAN

LOKASI PEKERJAAN KETERANGAN


Biaya (10³ Rp) PEKERJA ( Tgl & Bulan S/D Tgl & Bulan)
n Drainase, Bangunan Pelengkap Jalan, Perlengkapan Jalan, Pengendalian Tanaman dan Pengecatan Kerb/ Median
Penyusunan Pelaksanaan Pemeliharaan Rutin Jalan
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri
E-KATALOG
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :
Ruas Jalan :

PRODUSEN / PENYEDIA JASA HARGA (Rp.)


NO JENIS BARANG/JASA
PENYEDIA JASA TENDER TANPA TENDER & NEGO JUMLAH HARGA / UNIT (Rp.) TOTAL
NEGO (UNIT)
Form 9

DOKUMENTASI FOTO KETERANGAN


Penyusunan Pelaksanaan Pemeliharaan Rutin Jalan
di Lingkungan Subdit Teknik Pemeliharaan
Direktorat Preservasi Jalan, Direktorat Jendral Bina Marga
PT. Mekaro Daya Mandiri

PENILIK JALAN
Provinsi :
Balai :
Satker :
PPK :
Ruas Jalan :

PANJANG NOMOR HP / FASILITAS YG FREKWENSI


NO NAMA RUAS JALAN PENDIDIKAN USIA DOMISILI
(Km.) TELEPON DIDAPAT KUNJUNGAN
Form 8

ALAN

LAPORAN
KETERANGAN
ADA TIDAK