NO

Pas Foto
Warna
3 x4

Tanda Tangan / Jap jempol

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN : GEDANGAN KELURAHAN / DESA : TUMPAKREJO

Formulir Isian data Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

( Harap ditulis dengan HURUF CETAK beri tanda X pada isian yang dipilih )

1 NIK : WNI WNA

2 Nama Lengkap :
3 Jenis Kelamin : Pria Wanita Golongan darah
4 Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
5 Tempat Lahir :
6 Status Kawin : Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
7 Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
8 Pekerjaan :
9 Alamat :
RT RW
Pada waktu pemotretan Mengetahui
( Formulir ini harap dibawa ) Pemohon, Plh. Kepala Desa Tumpakrejo

KARNAM, S.Sos

NO
Pas Foto
Warna
3 x4

Tanda Tangan / Jap jempol

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN : GEDANGAN KELURAHAN / DESA : TUMPAKREJO

Formulir Isian data Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

( Harap ditulis dengan HURUF CETAK beri tanda X pada isian yang dipilih )

1 NIK : WNI WNA

2 Nama Lengkap :
3 Jenis Kelamin : Pria Wanita Golongan darah
4 Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
5 Tempat Lahir :
6 Status Kawin : Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
7 Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha
8 Pekerjaan :
9 Alamat
RT RW
Pada waktu pemotretan Mengetahui
( Formulir ini harap dibawa ) Pemohon, Plh. Kepala Desa Tumpakrejo

KARNAM, S.Sos
.
Kab. : MALANG FORMULIR PERMOHONAN KTP Rec.2571 of 282
Kec. : GEDANGAN FORMULIR INI HARAP DIBAWA WAKTU PEMOTRETAN Page 874 of 960
Desa/kel : TUMPAKREJO MOHON DITELITI DAN DIBETULKAN JIKA ADA KESALAHAN DATA

NIK : ………………………
NAMA : ………………………
JENIS KELAMIN : ………………………
TEMPAT LAHIR : ………………………
TANGGAL LAHIR : ……………………… FOTO
ST. KAWIN : ………………………
AGAMA : ………………………
GOL. DARAH : ………………………
PEKERJAAN : ………………………
ALAMAT : ………………………
RT : ……………………… Pemohon MENGETAHUI
RW : ……………………… Tanda Tangan LURAH/KEPALA DESA

( YARKASI)