PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN GEDANGAN
DESA TUMPAKREJO
Jl. Raya Gombangan Kode Pos : 65178

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 472 / 500 /35.07.29.2007/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tumpakrejo,Kecamatan

Gedangan, Kabupaten Malang, menerangkan penduduk kami:
Di KK :.
Nama : WARTIN
Tempat,Tgl.lahir : Malang, 11-02-1961
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
Ag ama : Islam
Ala mat : Dusun Gombangan RT. 37/08
Desa Tumpakrejo, Kec.Gedangan

Nama tersebut di atas salah adapun yang benar menurut buku nikah adalah :
Nama : MISTIN
Tempat,Tgl.lahir : Malang, 11-02-1961
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
Ag ama : Islam
Ala mat : Dusun Gombangan RT. 37/08
Desa Tumpakrejo, Kec.Gedangan

Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk persyaratan

pengajuan KK baru.
Demikian untuk menjadikan periksa dan digunakan semestinya.

Tumpakrejo , 25-05-2019
Yang bersangkutan, Plh. Kepala Desa Tumpakrejo

WARTIN YARKASI