INFORMED CONSENT

Kami, Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) RSUD Ade Muhammad Djoen,
Sintang, saat ini sedang menjalani pengumpulan data awal terhadap tingkat burnout (kelelahan
emosional) tenaga kesehatan dan tenaga penunjang di instalasi dan ruang perawatan di RSUD
Ade Muhammad Djoen, Sintang.

Pengumpulan data awal ini dilaksanakan sebagai data dasar terhadap kesehatan secara umum
semua tenaga yang bekerja di rumah sakit. Data dasar ini menjadi landasan penerapan
pelaksanaan pertolongan pertama pada penanganan psikologis dalam pelayanan publik.
Pengkajian yang dilakukan dengan cara pengumpulan data sangat diperlukan.

Kami mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk memberikan data yang diperlukan. Komite
K3RS akan menjamin kerahasiaan identitas bapak/ibu/saudara. Kegiatan pengumpulan data
ini tidak akan mempengaruhi penampilan kinerja dan tidak memberikan dampak negatif
apapun terhadap bapak/ibu/saudara maupun terhadap rumah sakit.

Demikian informasi ini diberikan. Semoga dapat dipahami. Atas kesediaan bapak/ibu/saudara,
saya ucapkan terima kasih.

Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja

RSUD Ade Muhammad Djoen, Sintang

Setelah mendapat informasi diatas, saya:

Nama : .................................................................................................................
Umur : ............. tahun
Jenis kelamin : ..................................................................................................................
Unit Kerja : .........................................................................................................
Bersedia menjadi responden dalam pengambilan data ini dengan sukarela.

Sintang, ......................2019
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MOHAMMAD DJOEN
JALAN PATTIMURA TELP ( 0565) 21002 - 22022 FAX 23691
SINTANG – 786110

Kode Responden =

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan teliti setiap pernyataan yang telah disediakan
2. Berilah bapak/ibu centang (√ ) pada kolom yang telah disediakan.
Sangat Setuju: Jika pernyataan tersebut sangat sesuai dengan persepsi bapak/ibu
Hampir Setuju : Jika pernyataan tersebut sesuai dengan persepsi bapak/ibu.
Tidak Setuju : Jika pernyataan tersebut tidak sesuai dengan persepsi bapak/ibu
Sangat Tidak Setuju:Jika pernyataan tersebut sangat tidak sesuai dengan persepsi
bapak/ibu

3. Jika terdapat pernyataan yang tidak dimengerti dapat menyakan kepada pihak
kami.
4. Sebelum mengumpulkan kuesioner dimohon memeriksa kembali jawaban
bapak/ibu, dan dimohon tidak mengosongkan satu pertanyaan pun.
A. Identitas Responden
Nama : .........................................................................................

Usia : .........tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tingkat Pendidikan : SMU DIII S-1 Spesialis

Lama Bekerja : ........tahun

 Kuesioner Burnout

Sangat
Tidak Tidak Hampir Sangat
No Uraian Pertanyaan Setuju Setuju Setuju
Setuju
1 Saya merasa bersemangat dalam bekerja .

Saya merasa lelah secara emosional ketika harus

2
mengawali hari untuk bekerja

3 Saya merasa senang seusai bekerja.

Bekerja merawat pasien secara langsung membuat

4
saya bahagia.

5 Saya merasa frustrasi dengan pekerjaan saya

Saya memiliki masalah makan dan tidur saat

6
memikirkan pekerjaan saya
Saya merasa masalah ini sudah menetap dalam
7
waktu yang lama
Saya tidak sabar dalam menghadapi pasien dan
8
keluarga pasien
Saya merasa memiliki pengaruh positif terhadap
9
orang lain di pekerjaan saya.

Saya merasa mulai meragukan kemampuan saya

10
dalam menyelesaikan masalah pekerjaan

Saya mampu memberikan a pelayanan medis

11
yang baik kepada pasien dan keluarga pasien.

Saya merasa gembira dapat bekerja sama dengan

12
pasien.

Saya merasa saya belum mencapai banyak hal

13
berharga selama bekerja

Saya merasa semua tugas yang diberikan kepada

14
saya menjadi sangat berat