PEMANTUAN PEMELIHARAAN, PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN

C/VIII/DT/KESLING/1/1
No. Dokumen :
7/001
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 2 Januari 2017
Halaman : 1 s/d 2
UPT
PUSKESMAS dr. Agung NPP
SUDIMORO NIP.197008252009 03 1 001

Unit/Program : …………………………………….........………....
Nama Petugas : …………………………………......……………....
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………….........……

No Kegiatan Ya Tidak Ket

Apakah Petugas memastikan kelengkapan sarana dan

1
prasarana kerja?
Apakah Petugas memastikan bahwa sarana kerja yang
2
digunakan berfungsi dengan baik?
Apakah Petugas inventaris mencatat kerusakan atau
3
kekurangan sarana kerja?
Apakah Petugas memastikan kondisi peralatan sarana kerja
4
bersih, aman, dan terpelihara dengan baik?
Apakah Petugas inventaris bersama koordinator sub unit
5
mengevaluasi sub unit mengevaluasi penyebab kerusakan?
Apakah Petugas memastikan menyimpan atau meletakkan
6
sarana kesehatan pada tempat yang telah ditentukan?
Jumlah

DT Pemantaun, Pemeliharaan Perbaikan Sarana Dan Peralatan

UPT Puskesmas Sudimoro Page 1
Compliance rate (CR) : ..............%

Pacitan,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………......

DT Pemantaun, Pemeliharaan Perbaikan Sarana Dan Peralatan

UPT Puskesmas Sudimoro Page 2