PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan
BlambanganUmpu
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. INDENTITAS PASIEN

Nama Ibu :................................... Nama Suami : .....................

Umur : ................................... Umur : ......................
Kebangsaan : ................................... Kebangsaan : .....................
Agama : ................................... Agama : .....................
Pendidikan : ................................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : .....................
Alamat : ................................... Alamat : ...................

II. SUBYEKTIF :

III. OBYEKTIF :

IV. ANALISA :

V. PENATALAKSANAAN :

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan
BlambanganUmpu
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & PARAF
SOAP
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan
BlambanganUmpu
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

PERSETUJUAN

PELAYANAN KONTRASEPSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan mengerti sepenuhnya segala hal – hal yang berkaitan
dengan alat kontrasepsi, serta setelah kami sepakati berdua suami/istri, bersama ini kami
menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi.....................................

Yang Memberi Penjelasan

Banyuwangi,.....................
.
Bidan, yang membuat pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan
BlambanganUmpu
 Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

PERSETUJUAN

PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................

Umur : ...............................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal – hal yang
berkaitan dengan kehamilan, serta setelah kami sepakati berdua (suami/istri ), bersama ini
kami menyatakan secara sukarela memilih untuk memeriksakan kehamilan ini.

Yang Memberi Penjelasan

Banyuwangi,.....................
.
Bidan, yang membuat pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan
BlambanganUmpu
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com
 PERSETUJUAN

PELAYANAN KESEHATAN ANAK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................

Umur : ...............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal – hal yang
berkaitan dengan Imunisasi dan pelayanan Anak, serta setelah kami sepakati
dengan keluarga, suami/istri bersama ini kami Menyatakan secara sukarela memilih
diimunisasi atau tindakan lain.

Yang Memberi Penjelasan

Banyuwangi,.....................
.
Bidan, yang membuat pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan
BlambanganUmpu
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI/ ANAK SAKIT

I. INDENTITAS PASIEN
 Nama Bayi/ Anak : An ………………
Umur : ………………….
Jenis Kelamin : Laki2/ Perempuan
Anak Ke : ………………….

BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu : Ny............................. Nama Suami : Tn..........................

Umur : ..............................Th Umur : ............................Th
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : ................................... Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : ..................................
Alamat : ................................... Alamat : ......................

II. SUBYEKTIF :

III. OBYEKTIF :

K/U : BB : Kg
Suhu : C TB : Cm
Nadi : x/m
RR : x/m

IV. ANALISA :

V. PENATALAKSANAAN :

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan
BlambanganUmpu
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

ASUHAN KEBIDANAN PADA KB

I. INDENTITAS PASIEN

Nama Ibu :................................... Nama Suami : .....................

Umur : ................................... Umur : .....................
Kebangsaan : ................................... Kebangsaan : .....................
Agama : ................................... Agama : ....................
Pendidikan : ................................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ................................... Pekerjaan : .....................
 Alamat : ................................... Alamat : ......................

II. SUBYEKTIF :

III. OBYEKTIF :

IV. ANALISA :

V. PENATALAKSANAAN :