Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp 08113224919 Kode pos 62183
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. / PUSK.SGW / /20..

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Dokter UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………..
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
Perlu beristirahat selama : .......................................... hari
Dari tanggal ................................ s/d ..............................................
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya

Sugihwaras, .............................20..

Dr. ..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp 08113224919 Kode pos 62183
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. / PUSK.SGW / /20..

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Dokter UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………..
Umur : ………… Tahun
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
Perlu beristirahat selama : .......................................... hari
Dari tanggal ................................ s/d ..............................................
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya

Sugihwaras, .............................20..

Dr. ..............................................

Anda mungkin juga menyukai