KOP YAYASAN/ BADAN/ LEMBAGA/ PENYELENGGARA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PENDIDIKAN SWASTA

TINGKAT: TAMAN KANAK-KANAK

Nomor: ……………………

I. PENYELENGGARAAN

a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : ...................................................

b. Alamat Sekretariat : ...................................................
c. Nama Pimpinan/Ketua : ...................................................
d. Akta Notaris : ...................................................

II. IDENTITAS TAMAN KANAK-KANAK

a. Nama TK : ..............................................................
b. Visi TK : ..............................................................
: ..............................................................
c. Misi TK : ..............................................................
: ..............................................................
d. Alamat TK : Jalan ..........................Nomor................
RT....../RW....... Kelurahan ...................
Kecamatan ..........................................
Kota Administrasi .................................

III. FASILITAS TAMAN KANAK-KANAK

a. Status Gedung : ...............................................................
b. Status Tanah : ...............................................................
c. Ruangan :
1. Jumlah Ruang Belajar : ...................................................
2. Luas Ruang Belajar : ..................................................
3. Luas Ruang Kepala TK : ..................................................
4. Luas Ruang Guru : ..................................................
d. Luas Tanah : ..............................................................
e. Luas Bangunan : ..............................................................
f. Kurikulum yang digunakan : ..............................................................
g. Waktu Belajar / Lama Belajar : ..............................................................
h. Jumlah Jam Pelajaran : .................... Jam / minggu
i. Formasi kelas
1. Kelompok A : .................... Rombongan
2. Kelompok B : .................... Rombongan

IV. DATA PERSONIL TAMAN KANAK-KANAK

a. Nama Kepala TK : ...............................................................
b. Pendidikan Terakhir Kepala TK : ...............................................................
c. Jumlah Guru : .................... orang
d. Jumlah Penjaga Sekolah : .................... orang
e. Jumlah Petugas Kebersihan : .................... orang

V. DATA PESERTA DIDIK

Jumlah peserta didik waktu pendaftaran/saat ini: .................... orang
a. Kelompok A : .................... orang
b. Kelompok B : .................... orang
VI. DATA PENDAFTARAN TK
a. Uang sekolah yang dikenakan setiap bulannya:
1. Terendah Rp.....................................................
2. Tertinggi Rp.....................................................
b. Sumbangan anak didik baru
1. Terendah Rp.....................................................
2. Tertinggi Rp.....................................................
c. Uang alat/bangku:
1. Terendah Rp.....................................................
2. Tertinggi Rp.....................................................
d. Uang Gedung:
1. Terendah Rp.....................................................
2. Tertinggi Rp.....................................................

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan
data;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), jika
WNI;
3. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, jika WNA;
4. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan:
a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
1) Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
2) Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
3) Pengadilan Negeri, jika CV;
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta
Pendirian mengalami perubahan;
c. NPWP Badan Hukum;
5. Jika dikuasakan:
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
b. KTP orang yang diberi kuasa;
6. Surat Izin Prinsip Taman Kanak-kanak [Fotokopi];
7. Surat Keterangan kepemilikan gedung disertai dengan fotokopi sertifikat tanah dan fotokopi
Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
8. Rekomendasi dari Kepala Seksi Pendidikan Dasar Kecamatan;
9. Surat Keterangan Yayasan terdaftar di Dinas Sosial;
10. Pertimbangan atau alasan pendirian sekolah dari Ketua Yayasan;
11. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum;
12. Surat Keputusan Yayasan Pengangkatan Kepala Sekolah;
13. Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) orang;
14. Surat pemyataan Kepala Sekolah (bermeterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam
belajar mulai pukul 06:30;
15. Analisa Dampak Lalu lintas apabila berada di jalan Arteri primer maupun Sekunder;
16. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan:
a. Fotokopi akta pendirian Yayasan;
b. Surat keterangan domisili Yayasan;
c. Program kerja sekolah;
d. Program kerja Yayasan untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang;
e. Susunan pengurus Yayasan;
f. Struktur organisasi sekolah;
g. Struktur organisasi Yayasan yang disahkan oleh Ketua Yayasan;
h. Denah gedung sekolah;
i. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah;
j. Fotokopi ijazah Kepala Sekolah dan Guru;
k. Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya;
l. Daftar peserta didik yang terbaru atau terakhir;
m. Daftar inventaris sekolah;
n. Tata tertib sekolah;
o. Jadwal mata pelajaran;
p. Instrumen evaluasi atau monitoring.
Keterangan di atas kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia diperiksa sewaktu-waktu
dan sanggup melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Jakarta, ...... ................................... 20....

PIMPINAN/KETUA YAYASAN
BADAN/LEMBAGA/PENYELENGGARA

(.................Nama Jelas.................)