Anda di halaman 1dari 4

NO VERIFIKASI YA TDK NO VERIFIKASI

1 Keabsahan Resep 1 Keabsahan Resep


Nama Dokter Nama Dokter
NIP/NRP/SIP NIP/NRP/SIP
Tanda Tangan/ Paraf Dokter Tanda Tangan/ Paraf Dokter
2 Kelengkapan Resep 2 Kelengkapan Resep
a. Insciptio a. Insciptio
Nama dokter Nama dokter
Tempat tanggal penulisan R/ Tempat tanggal penulisan R/
No. Resep No. Resep
No. Rekam Medik No. Rekam Medik
Tanda R/ Tanda R/
b. Ordinatio b. Ordinatio
Nama Obat Nama Obat
Kadar Obat Kadar Obat
Jumlah Obat Jumlah Obat
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
c. Signature c. Signature
Aturan Pakai Aturan Pakai
Nama Pasien Nama Pasien
Umur Pasien Umur Pasien
Berat Badan Berat Badan
d. Subscriptio d. Subscriptio
Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Dokter

NO VERIFIKASI YA TDK NO VERIFIKASI


1 Keabsahan Resep 1 Keabsahan Resep
Nama Dokter Nama Dokter
NIP/NRP/SIP NIP/NRP/SIP
Tanda Tangan/ Paraf Dokter Tanda Tangan/ Paraf Dokter
2 Kelengkapan Resep 2 Kelengkapan Resep
a. Insciptio a. Insciptio
Nama dokter Nama dokter
Tempat tanggal penulisan R/ Tempat tanggal penulisan R/
No. Resep No. Resep
No. Rekam Medik No. Rekam Medik
Tanda R/ Tanda R/
b. Ordinatio b. Ordinatio
Nama Obat Nama Obat
Kadar Obat Kadar Obat
Jumlah Obat Jumlah Obat
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
c. Signature c. Signature
Aturan Pakai Aturan Pakai
Nama Pasien Nama Pasien
Umur Pasien Umur Pasien
Berat Badan Berat Badan
d. Subscriptio d. Subscriptio
Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Dokter
YA TDK

YA TDK

Anda mungkin juga menyukai