SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat Rumah :

(No.Telp/HP yang aktif : Hp:

Fakultas :

Jurusan/Prog. Studi :

Semester :

NIM :

Jenis Beasiswa yang diusulkan Peningkatan Prestasi Akademik ( PPA )

Dengan ini menyatakan bahwa saya

- Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswan dari lembaga manapun pada tahun 2017;

- Melampirkan pernyataan Peningkatan Prestasi Akademik ( PPA ) sesuai dengan pedoman yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini sya buat dengan sadar, jujur ( tidak berbohong ), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapun serta bersedia dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku
serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data
persyaratan tersebut.

Samarinda, 2017

Mengetahui Yang membuat pernyataan

An..Rektor
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. Ir. E. Akhmad Syaifudin, M.P. Andi Imam Akbar

NIP. 19620824.198830.1.002 1405105045