IKS DESA SUKAMAKM

Bayi
No Keluarga Ibu mendapat
BANGUNA NO KK
URUT NAMA KK
BACK N
DUSUN RT RW mengikuti bersalin di imunisasi
KB FASKES dasar
lengkap

1 2 3
1 1 SUNI CURAH KE 4 1 N N N
2 2 RAHEM CURAH KE 4 1 T N N
3 3 ABDUL HADCURAH KE 4 1 Y N N
4 4 DAHLAN CURAH KE 4 1 N N N
5 5 MUHTAR CURAH KE 4 1 Y N N
6 6 MASHURI CURAH KE 4 1 Y Y Y
7 7 MANSUR CURAH KE 4 1 Y N N
8 8 SLAMET CURAH KE 4 1 Y N N
9 9 M FAUZI CURAH KE 4 1 Y N N
10 10 BURHANUDCURAH KE 4 1 Y N N
11 11 SUTRISNOCURAH KE 4 1 Y N N
12 12 BUAMIN CURAH KE 4 1 Y N N
13 13 SUJONO CURAH KE 4 1 Y N N
14 14 AHMAD ZAICURAH KE 4 1 Y N N
15 15 TORIYA CURAH KE 4 1 N N N
16 16 SUDI CURAH KE 4 1 Y N N
17 17 SUKRI CURAH KE 4 1 N N N
18 18 SUKANDARCURAH KE 4 1 Y N N
19 19 ALI WAFA CURAH KE 4 1 Y N N
20 20 SUNARIA CURAH KE 4 1 N N N
21 21 UMARUL F CURAH KE 4 1 Y Y Y
22 22 JELI CURAH KE 4 1 Y N N
23 23 HADI CURAH KE 4 1 Y Y Y
24 24 MAHMUD CURAH KE 4 1 Y N N
25 25 NIDIN CURAH KE 4 1 Y N N
26 26 SOLEHAN CURAH KE 4 1 Y N N
27 27 SUNI CURAH KE 4 1 N N N
28 28 EKO HADI CURAH KE 4 1 Y N N
29 29 SUPARNO CURAH KE 4 1 N N N
30 30 IMAM AL M CURAH KE 4 1 Y Y Y
31 31 HOMSATUNCURAH KE 4 1 N N N
32 32 AHMAD RACURAH KE 4 1 Y N N
33 33 KUSMAN CURAH KE 4 1 Y N N
34 34 EKO SURYCURAH KE 4 1 Y N N
35 35 YUSUF SETCURAH KE 4 1 Y N N
36 36 SAMUKI CURAH KE 4 1 N N N
37 37 JUARIA CURAH KE 4 1 N N N
38 38 HASAN BARCURAH KE 4 1 Y N N
39 39 MOCH SOFCURAH KE 4 1 Y N N
96.55 100.00 100.00
ESA SUKAMAKMUR

Bayi Penderita Penderita Gangguan Tidak ada Keluarga

Keluarga memiliki/
diberi ASI Pertumbu TB Paru hipertensi jiwa berat anggota memiliki/ memakai Sekeluarga
eksklusif han balita berobat berobat tidak keluarga memakai jamban menjadi IKS
selama 6 dipantau sesuai ditelantar yg anggota
teratur air bersih
bulan tiap bulan standar kan merokok sehat JKN/askes

4 5 6 7 8 9 10 11 12
N N N N N T Y Y Y 75.00
N N N N N T Y Y Y 60.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N Y N T N T Y Y T 50.00
N N N Y N Y Y T Y 83.33
Y Y N N N T Y T Y 77.78
N N N N N Y Y T T 60.00
N Y N Y N T Y Y T 71.43
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y T Y 60.00
N N N T N Y Y T Y 66.67
N N N T N T Y Y T 50.00
N Y N N N T Y Y T 66.67
N N N N N Y Y T T 50.00
N N N T N T Y T Y 50.00
N N N N N T Y Y T 50.00
N N N Y N T Y Y Y 83.33
N Y N N N T Y Y Y 83.33
N N N T N Y Y Y T 60.00
Y Y N N N T Y Y Y 88.89
N N N N N Y Y T Y 80.00
Y Y N N N T Y Y Y 88.89
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y T Y 60.00
N N N N N T Y T T 25.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y Y T 50.00
Y Y N Y N T Y Y Y 90.00
N N N N N T Y Y T 50.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y T T 25.00
N N N N T Y Y Y T 60.00
 N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
100.00 100.00 100.00 44.44 0.00 17.95 100.00 71.79 51.28 IKS TOTAL
Sehat 13.00
TIM :____________________________________ Pra Sehat 24.00
____________________________________ Tidak Sehat 2.00
Jumlah KK 39.00
Kesimpulan

Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Tidak Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Tidak Sehat
Pra Sehat
 Pra Sehat
Sehat
IKS TOTAL
33%
62%
5%
 IKS DESA SUKAMAKMUR

Bayi
No Keluarga Ibu mendapat
BANGUNA NO KK
URUT NAMA KK
BACK N
DUSUN RT RW mengikuti bersalin di imunisasi
KB FASKES dasar
lengkap

1 2 3
1 1 IMAM MUHTCURAH KE 2 2 Y N N
2 2 IRWAN BUDCURAH KE 2 2 Y N N
3 3 JULIANTO CURAH KE 2 2 Y N N
4 4 SUGITO EFCURAH KE 2 2 Y N N
5 5 SANIMAN CURAH KE 2 2 N N N
6 6 SUTIMA CURAH KE 2 2 N N N
7 7 ABDULLAHCURAH KE 2 2 Y Y Y
8 8 NIDIN CURAH KE 2 2 T N N
9 9 NUR MUHACURAH KE 2 2 Y N N
10 10 PANDJI H CURAH KE 2 2 Y N N
11 11 AHMAD ZAICURAH KE 2 2 Y N N
12 12 PONIRAN CURAH KE 2 2 Y N N
13 13 HARSONO CURAH KE 2 2 Y N N
14 14 YUDI TRIS CURAH KE 2 2 Y N N
15 15 SARIBUN CURAH KE 2 2 Y N N
16 16 TINGGAL HCURAH KE 2 2 Y N N
17 17 MUHAMMAD CURAH KE 2 2 N N N
18 18 MOHAMMAD CURAH KE 2 2 Y N N
19 19 SUPARMANCURAH KE 2 2 N N N
20 20 FATHAN S CURAH KE 2 2 Y N N
21 21 TOHA CURAH KE 2 2 N N N
22 22 ERFAN EFECURAH KE 2 2 Y N N
23 23 MUHAMMAD CURAH KE 2 2 Y Y Y
24 24 MOH ASIR CURAH KE 2 2 N N N
25 25 NURIMIN CURAH KE 2 2 N N N
26 26 MUHAMMAD CURAH KE 2 2 Y N N
27 27 MUALIM CURAH KE 2 2 N N N
28 28 ABDUL RO CURAH KE 2 2 N N N
29 29 MUSTAKIMCURAH KE 2 2 Y N N
30 30 BUDI HAR CURAH KE 2 2 Y N N
31 31 SANIMIN CURAH KE 2 2 N N N
32 32 TIDIN P CURAH KE 2 2 N N N
33 33 SUYONO CURAH KE 2 2 Y N N
34 34 M SLAMET CURAH KE 2 2 Y N N
35 35 M AMAR M CURAH KE 2 2 Y N Y
36 36 M SAEHONICURAH KE 2 2 N N N
37 37 SUTINGGACURAH KE 2 2 Y N N
38 38 SALAMUN CURAH KE 2 2 Y N N
39 39 SYUHADAKCURAH KE 2 2 Y N N
40 40 MOH YASINCURAH KE 2 2 Y N N
41 41 SOEWATI CURAH KE 2 2 N N N
42 42 SAMIN CURAH KE 2 2 N N N
43 43 MUHAMMAA CURAH KE 2 2 Y N N
44 44 YATIF CURAH KE 2 2 N N N
45 45 M HADI CURAH KE 2 2 Y N N
46 46 IMAM TRIAJCURAH KE 2 2 N N N
47 47 SUKIMIN CURAH KE 2 2 N N N

96.67 100.00 100.00

ESA SUKAMAKMUR

Bayi Penderita Penderita Gangguan Tidak ada Keluarga

Keluarga memiliki/
diberi ASI Pertumbu TB Paru hipertensi jiwa berat anggota memiliki/ memakai Sekeluarga
eksklusif han balita berobat berobat tidak keluarga memakai jamban menjadi IKS
selama 6 dipantau sesuai ditelantar yg anggota
teratur air bersih
bulan tiap bulan standar kan merokok sehat JKN/askes

4 5 6 7 8 9 10 11 12
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N Y Y Y Y 100.00
N N N N N T Y Y T 50.00
N N N T N N Y Y T 50.00
Y Y N N N Y Y Y Y 100.00
N N N N N T Y Y Y 60.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N T N T Y Y Y 66.67
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N Y N N N Y Y Y Y 100.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N T N Y Y Y T 60.00
N N N T N T Y Y T 50.00
N N N N N Y Y Y T 75.00
N N N T N T Y Y Y 66.67
N N N T N T Y Y Y 60.00
N N N N N T Y Y T 60.00
Y Y N N N T Y Y Y 88.89
N N N T N T Y Y Y 60.00
N N N T N T Y Y Y 60.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N T N Y Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y Y 75.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N Y N N N T Y Y Y 83.33
N N N T N Y Y Y T 60.00
N N N T N Y Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
 N Y N N N T Y Y Y 85.71
N N N T N T Y Y Y 60.00
N N N T N T Y Y Y 66.67
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N N N Y Y Y T 80.00
N N N N N T Y Y T 60.00
N N N T N Y Y Y Y 80.00
N N N N N T Y Y Y 75.00
N N N N N Y Y Y Y 100.00
N N N T N T Y Y Y 60.00
N N N N N T Y Y Y 80.00
N N N T N T Y Y Y 60.00
N N N N N T Y Y Y 75.00

100.00 100.00 100.00 0.00 100.00 23.91 100.00 100.00 70.21 IKS TOTAL
Sehat 21.00
TIM :____________________________________ Pra Sehat 26.00
____________________________________ Tidak Sehat 0.00
Jumlah KK 47.00
Kesimpulan

Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
 Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat
Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Sehat
Pra Sehat
Pra Sehat

IKS TOTAL
45%
55%
0%