FORMAT PENILAIAN

TAMAN POSYANDU (POSYANDU)

POSYANDU :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :
TANGGAL SUPERVISI :

NO INDIKATOR PELAYANAN STANDAR PENGUKURAN SKOR

I SARANA
A Sarana Perlengkapan
Meja dan kursi ≥ 4 macam 4
Dacin 2-3 macam 3
Celana/katok/sarung/kotak timbang 1 macam 2
Timbangan injak

B Paket Pertolongan Gizi

Vit. A 3 macam 3
Tablet Fe 2 macam 2
Penanggulangan diare(oralit) 1 macam 1
C Kelengkapan Administrasi
KMS ≥ 4 macam 4
SIP 2-3 macam 3
Absensi kader 1 macam 2
Buku kegiatan
Notulen hasil rapat
D Sarana Penyuluhan
Poster ≥ 4 macam 4
Lembar balik 2-3 macam 3
Buku pedoman ganda 1 macam 2
Paket penyuluhan KB
Food model/bahan asli

II KADER
Keefektifan Kader (kader:balita) 1 : 10-12 3
1 : 5-9 2
1 : 15-20 1
Kader aktif 80% 3
60% 2
<40% 1
III LAYANAN
Frekuensi Posyandu buka per tahun 12 kali 4
NO INDIKATOR PELAYANAN STANDAR PENGUKURAN SKOR

10-11 kali 3
≤ 10 kali 2
Kegiatan pelayanan Posyandu oleh kader ada lengkap 4
ada, tidak lengkap 2
Kegiatan penyuluhan
Dalam Posyandu
-Perorangan (meja 4) ada 4
tidak ada 0
NO INDIKATOR PELAYANAN STANDAR PENGUKURAN SKOR

-Penyuluhan kelompok ada 4

tidak ada 0
Luar Posyandu
-Penyuluhan kelompok ada 3
tidak ada 0
-Kunjungan rumah ada 3
tidak ada 0
Merujuk balita sakit (gizi buruk, BGM, diare) ada 4
tidak ada 0
IV PEMBINAAN
Pertemuan pasca pelayanan 2-3 kali per bulan 4
1 kali per bulan 3
Tidak pernah 1
JUMLAH

√ kurang
√√ baik
√√√ sangat baik
 KATEGORI
CATATAN TAMAN
POSYANDU
 KATEGORI
CATATAN TAMAN
POSYANDU
 KATEGORI
CATATAN TAMAN
POSYANDU

0-15
16-39
40-50
 FORMAT PENILAIAN

POSYANDU
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA
TANGGAL SUPERVISI

NO INDIKATOR
I SARANA
1 Tempat Kegiatan

2 Surat Ijin Operasional

Administrasi (Buku induk ; Buku Khas ; Buku Inventaris)

3

4 APE dan keranjang PAUD

5 Ruang belajar

6 Ruang bermain

7 Papan data KADER dan siswa

II KADER
1 JUMLAH KADER
 Pelatihan Kader yang diselenggarakan HIMPAUDI ; DIKNAS Kota /
2
Propinsi

3 Kualifikasi Pendidik / Kader

III PELAYANAN
1 Frekuensi Kegiatan

IV PEMBINAAN
Administrasi KBM (Kurikulum ; Persiapan Mengajar ; dan Evaluasi)
1

2 Pengelompokan anak

3 Dukungan unsur pembina

4 Rencana kegiatan pembelajaran ; RKS ; RKM ; dan RKH

√
√√
√√√
 FORMAT PENILAIAN
TAMAN POSYANDU (PAUD)

:
:
:
:
:

KETERCAPAIAN SKOR CATATAN

Berdesakan 1
Cukup Longgar 2
Longgar 3

Tidak Ada 1
Dalam Proses 2
Ada dan Masih Berlaku 3

Tidak ada 1
Salah satu ada 2
Ada semua 3

Tidak ada 1
Luar / dalam saja 2
Luar dalam 3

1 sentra 1
2 sentra 2
3 sentra 3

Tidak ada 1
Dalam / Luar saja 2
Luar dalam 3

Tidak ada 1
Salah satu ada 2
Ada semua 3

1 - 3 orang 1
4 - 6 orang 2
7 - . . . Orang 3
Tidak pernah 1

Pernah 2
Sering 3

SD - SLTP 1
SLTA sederajat 2
D1 - S1 3

1x / bulan 1
2x / bulan 2
3x / bulan 3

Tidak ada 1
Salah satu ada 2
Ada semua 3
1 - 2 kelompok 1
3 - 4 kelompok 2
5 - . . . Kelompok 3
Kurang aktif 1
Aktif 2
Aktif sekali 3
Tidak ada 1

Salah satu ada 2

Ada semua 3

kurang 0-15
baik 16-30
sangat baik 31-45
KATEGORI TAMAN
POSYANDU
 FORMAT PENILAIAN
TAMAN POSYANDU (

POSYANDU :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :
TANGGAL SUPERVISI :

NO INDIKATOR KETERCAPAIAN SKOR

I SARANA
1 Tempat Kegiatan Berdesakan 1
Cukup Longgar 2
Longgar 3

2 Surat Ijin Operasional Tidak Ada 1

Dalam Proses 2
Ada dan Masih Berlaku 3

3 APE dan keranjang PAUD Tidak ada 1

Luar / dalam saja 2
Luar dalam 3

4 Ruang bermain Tidak ada 1

Dalam / Luar saja 2
Luar dalam 3

II KADER
1 Jumlah Kader 1 - 3 orang 1
4 - 6 orang 2
7 - . . . Orang 3

Pelatihan Kader yang Tidak pernah 1

2 diselenggarakan HIMPAUDI ;
DIKNAS Kota / Propinsi
Pernah 2
Sering 3

3 Kualifikasi Pendidik / Kader SD - SLTP 1

SLTA sederajat 2
D1 - S1 3

III PELAYANAN
1 Frekuensi Kegiatan 1x / bulan 1
2x / bulan 2
3x / bulan 3
IV PEMBINAAN
1 Administrasi KBM (Kurikulum ; Tidak ada 1

Persiapan Mengajar ; dan Evaluasi)

Salah satu ada 2
Ada semua 3
2 Tingkat kehadiran anak dan orangtua
1% - 25% 1
26% - 75% 2
76% - 100% 3

√ kurang
√√ baik
√√√ sangat baik
PENILAIAN
BKB)

KATEGORI TAMAN
CATATAN POSYANDU
0-10
11-20
21-30
 KESIMPULAN
TAMAN POSYANDU :
POSYANDU :
PAUD :
BKB :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL SUPERVISI :

NO INDIKATOR POSYANDU PAUD BKB

1 SARANA

2 KADER

3 LAYANAN

4 PEMBINAAN

JUMLAH

*CATATAN : APABILA ADA SALAH SATU KOLOM DENGAN (√) SATU MAKA TAMAN POSYA
KATEGORI BELUM OPTIMAL
 KATEGORI

NDU TERMASUK