Anda di halaman 1dari 41

Laboratorium Ilmu Kesehatan Jiwa Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

GANGGUAN BIPOLAR

Oleh

Grasia Angger Ayu Wilujeng

1810029030

Pembimbing
dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes

LAB / SMF KESEHATAN JIWA


Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
RSJD Atma Husada Mahakam
2019

1
GANGGUAN BIPOLAR

Oleh

Grasia Angger Ayu Wilujeng


NIM. 1810029030

Dipresentasikan pada tanggal 14 Maret 2019

Mengetahui,

Pembimbing

dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes

2
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, sang
penguasa seluruh alam, karena atas berkat dan rahmatNya, penulis dapat
menyelesaikan makalah Bipolar ini tepat pada waktunya.

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui lebih lanjut tentang


episode depresi, dan bagaimana menghadapi masalah ini dalam praktik
kedokteran.

Penulis mengucapkan terima kasih terutama kepada dr. H. Jaya


Mualimin, Sp. KJ, M.Kes, selaku pembimbing penulis atas segala bantuan dan
bimbingan dalam menyelesaikan makalah ini.

Oleh karena keterbatasan pengalaman, pengetahuan dan kepustakaan,


penulis mengharapkan adanya saran dan kritik yang membangun dari berbagai
pihak. Akhir kata, semoga makalah ini dapat menjadi masukan yang berarti dalam
perbaikan proses pembelajaran.

Samarinda, 14 Maret 2019

Penulis

3
BAB 1
ASSESMEN MEDIK KASUS

1.1 Data Medis Pasien


A. Identitas Pasien :
1. Nama : Nn. R
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 27 tahun
4. No. RM : 2018.05.0029
5. Pekerjaan : Tidak bekerja
6. Agama : Islam
7. Mulai Rawat Jalan : 8 Mei 2018
8. Status Pernikahan : Belum Menikah
9. Pendidikan : S1
10. Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2019
B. Identitas Penanggung Jawab :
1. Nama : Tn. H
2. Jenis Kelamin : Laki – laki
3. Hubungan : Ayah
C. Riwayat Psikiatri :
1. Resume Poli Psikiatri
Pasien datang bersama keluarga ke Poliklinik Atma Husada Mahakam
Samarinda pada tanggal 11 Maret 2019 untuk melakukan kontrol
Keluhan Utama : Susah tidur dan merasa sedih selama ± 5 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Autoanamnesis
Pasien wanita, duduk di depan pemeriksa dengan penampilan tampak rapi,
tenang dan kooperatif.
DM : Selamat pagi mbak, perkenalkan saya grasia dokter muda yang
bertugas hari ini. Dengan mbak siapa saya berbicara?
Nn. R : Pagi mbak, nama saya R

4
DM : Ada yang bisa saya bantu mbak?
Nn. R : iya mbak ini saya datang untuk kontrol rutin setiap bulan.
DM : Baik, apakah sekarang ada keluhan mbak? Bagaimana perasaan
mbak akhir-akhir ini?
Nn. R : Iya mbak jadi saya sudah sekitar 5 hari ini merasa sulit tidur dan
merasa sedih mbak. Saya merasa malas untuk melakukan aktifitas dan
suka berdiam diri dikamar saja.
DM : Boleh diceritakan mbak bagaimana sulit tidurnya? Apakah sulit
memulai tidur atau sebentar bentar terbangun dari tidur?
Nn. R : Sebentar-bentar terbangun dari tidur mbak dan ketika sudah
bangun terasa sulit untuk memulai tidur kembali
DM : Apakah sebelum 5 hari ini pernah mengalami keluhan serupa
mbak?
Nn. R : iya mbak jadi saya emang sering mood swing. Kadang kalo waktu
manik saya bisa tidak tidur berhari hari tapi kalo lagi datang sedihnya bisa
sedikit sedikit terbangun dari tidur seperti ini.
DM : Bagaimana dengan aktivitas sehari hari seperti makan, minum,
sholat dan mandi mbak? Apakah masih dilakukan secara mandiri?
Nn. R : saya merasa nafsu makan saya menurun mbak jadi malas untuk
makan, rasanya tidak bersemangat sekali. Tapi kalau lapar sekali saya masih
makan. Untuk sholat saya masih lakukan 5 waktu dan tepat waktu mbak,
tapi kalau mandi saya tidak lakukan karena saya merasa lelah untuk keluar
kamar.
DM : Apakah saat sedih ini atau sebelumnya ada usaha untuk menyakiti
diri sendiri atau orang lain?
Nn. R : dulu pernah menyakiti diri sendiri mbak, kalau sekarang saya ada
ide ingin menyakiti diri sendiri tapi saya tahan niatan itu mbak. Saya alihkan
dengan sholat atau mengaji. Saya merasa senang mbak kalau liat darah jadi
saya selalu punya ide untuk menyakiti diri sendiri. Biasanya saya silet-silet
tangan. Kalau menyakiti rang lain tidak ada mbak.

5
DM : Apakah mbak R ada mendengar bisikan-bisikan yang tidak
didengar orang lain?
Nn. R : Ada mbak
DM : boleh dijelaskan bagaimana suaranya? Apakah suaranya dari
dalam kepala atau terdengar ditelinga? Kemudian suara laki-laki atau
perempuan?
Nn. R : di telinga mbak, rasanya dekat suaranya. Ada laki ada oerempuan
mbak. Mereka kadang ngajak ngobrol kadang nyuruh saya pergi dari rumah.
Tapi akhir-akhir ini cukup bekurang mbak karena minum obat.
DM : Apakah mbak hanya mendengar suara atau melihat sosoknya juga
mbak?
Nn. R : hanya suara saja mbak
DM : saat ini kan mbak sedang merasa sedih, apakah mbak R pernah
mnegalami periode sangat bersemangat, emosinya menggebu-gebu?
Nn. R : ada mbak. Sekitar 1 bulanan yang lalu saya lagi manik mbak. Jadi
semangat sekali sampe gak tidur saking senangnya, sering mondar mandir.
Kadang di kepala ada ide ide yang gak masuk akal begitu mbak seperti ingin
membuat kolam renang dari emas, kemudian berendam dengan
menggunakan uang yang lainnya saya lupa.
DM : obatnya bagaiman mbak? Apakah rutin diminum?
Nn. R : rutin mbak, setiap hari
DM : mbak kan sudah berobat tahun sejak 2018 ya, boleh diceritakan
kenapa keluhan awalnya?
Nn. R : sebenernya udah ada hal aneh sejak 2011 mbak. Saya sering sulit
tidur, terus mood swing gitu mbak kadang sedih sekali kadang senang. Tapi
baru berobat tahun 2018 karena ketahuan keluarga menyilet tangan dan
katanya sih mengamuk
DM : Ingat tidak mbak apakah ada kejadian yang mengawali mood
swingnya ditahun 2011?
Nn. R : Saya emang pendiam mbak gak suka bergaul. Sejak kelas 3 SD
saya sudah suka menyendiri karena tidak nyaman dengan diri sendiri dan

6
orang tua saya keras mbak jadi jika dirumah saya sering dipukul dengan
tangan atau ikat pinggang, jadi saya merasa tertekan.
DM : Sejak kapan mbak merasa sering dipukul?
Nn. R : Sering mbak sejak kelas 3 SD
DM : mbak R aktivitas sehari harinya apa? Apakah sudah bekerja?
Nn. R : saya dirumah aja mbak. Belom bekerja
DM : mohon maaf mbak R boleh saya tau pendidikan terakhirnya?
Nn. R : S1 mbak
DM : Baik mbak tadi mbak kemari naik apa mbak? Berangkat dari
rumah pukul
Nn. R : naik mobil mbak bersama keluarga dari rumah ke rumah sakit
jiwa sekitar jam 8 pagi.
DM : Baik mbak R apakah ada yang ingin ditanyakan atau di
sampaikan lagi?
Nn. R : tidak mbak
DM : Baik mbak R terimakasih atas kerjasamanya, selamat pagi
Nn. R : pagi mbak.

Heteroanamnesis
Pasien datang dengan ditemani keluarganya. Keluarga pasien
mengatakan pasien selama ± 5 hari pasien terlihat sedih dan mengurung diri
dikamar. Keluarga mengatakan pasien jarang mandi dan sulit untuk disuruh
mandi. Pasien sering melamun dan berdiam diri jika dipanggil. Keluarga
mengatakan sering bergantian untuk menemani pasien berbicara agar
perhatiannya teralihkan. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah bercerita
ingin menyakiti dirinya namun tidak dilakukan. Keluarga mengatakan pasien
sering berubah kepribadiannya, kadang meluap luap dan tidak tidur kadang
sedih seperti dunia mau berakhir. Keluarga pasien mengatakan pasien rutin
meminum obat sebab memastikan pasien untuk meminumnya. Aktivitas
sehari hari seperti makan dan sholat masih dilakukan oleh pasien. Keluarga
mengatakan pasien sejak kecil kurang percaya diri, menarik diri dari

7
lingkungan dan merupakan pribadi yang tertutup. Keluarga mengatakan sejak
kecil pasien dididik dengan keras dan sering mendapatkan hukuman seperti
dipukul apabila pulang terlambat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mulai terdiagnosa pada tahun 2018 dan menjalani
pengobatan sampai tahun 2019..
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan di dalam keluarga pasien,
baik yang memiliki tanda-tanda atau gejala seperti pasien maupun kelainan
medis yang lain.
5. Genogram

Keterangan :

: Perempuan
: Laki
: Meninggal
: Pasien

Susunan keluarga saat ini :

Susunan keluarga JK Umur Hubungan Sifat

1. Tn. H L 63 tahun Suami Keras dan tegas

2. Ny. D P 60 tahun Istri Keras dan tegas

8
3. R P 27 tahun anak Penyendiri

6. Gambaran Premorbid
Rasa percaya diri yang kurang dan menarik diri dari lingkungan
sekitarnya.
7. Riwayat Pribadi
1) Masa kanak-kanank awa (0-3 tahun)
 Riwayat prenatal, kehamilan, dan kelahiran
 secara pervaginam. Tidak ada penyulit selama kehamilan
dan persalinan.
 Perkembangan awal
 Selama bayi, pasien dalam keadaan sehat dan tidak ada
riwayat trauma dan kejang demam. Pertumbuhan dan
perkembangannya normal seperti anak lainnya.
2) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
 Pasien menghabiskan masa kanak-kanak bersama orang tuanya. Pasien
sulit bergaul dengan teman sebayanya dan cenderung menutup diri.
3) Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
 Hubungan dengan teman sebaya
 Hubungan dengan teman sebaya kurang baik dan sulit
berteman
 Riwayat sekolah
 Pasien bersekolah hingga tamat S1. Pasien tidak memiliki
masalah berkaitan dengan pelajaran selama bersekolah.
 Riwayat psikoseksual
 Selama sekolah pasien mengaku tidak pernah melakukan
hubungan seksual
 Masalah emosi remaja
 Emosi pasien sering berubah
 Latar belakang agama

9
 Semua anggota keluarga pasien beragama Islam.
4) Masa dewasa
 Riwayat pekerjaan
 pasien belum bekerja
 Seksualitas dewasa
 pasien belum menikah dan tidak menjalin hubungan dengan
lawan jenis saat ini.
8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Penampilan rapi, tenang dan kooperatif
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Tanda vital : TD=135/79 mmHg, N=114x/menit,
RR= 20x/menit, t= 37oC
4) Kepala : Ikterus (-/-), sianosis (-/-), anemis (-/-)
5) Leher : Tidak terdapat benjolan
6) Dada : Simetris kiri & kanan
7) Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
8) Paru : Bronkovesikular (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
9) Peru : Soefl, bising usus normal
10) Anggota gerak : Akral hangat, ekstremitas lengkap
9. Status neurologis
1) GCS : E4 V5 M6
2) Refleks fisiologis : Belum dievaluasi
3) Refleks patologis : Belum dievaluasi
4) Meningeal sign : Belum dievaluasi
10. Pemeriksaan Psikiatrik
1) Kesan Umum : Tampak rapi, kooperatif, tenang
2) Kontak : Verbal (+), visual (+)
3) Kesadaran : Komposmentis
4) Orientasi : Orientasi waktu (+), tempat (+), orang (+)
5) Atensi/Konsentrasi : Atensi (+)

10
6) Emosi/Afek : Mood stabil, afek tampak sedih, kesesuaian
(+)
7) Proses Berpikir : Koheren, linier, waham (-)
8) Intelegensi : Ingatan baik, pengetahuan baik
9) Persepsi : Halusinasi auditorik (+), ilusi (-)
10) Psikomotor : Dalam batas normal
11) Kemauan : Activity Daily Living (ADL) terbatas
11. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Lengkap: hasil normal
12. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F.31.2 GAB Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Axis II : Ciri kepribdaian tertutup dan tidak percaya diri.
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV :-
Axis V : GAF scale 70-61
13. Penatalaksanaan
1) Non farmakologi
 Psikoedukasi keluarga
 Psikoterapi suportif
 Pasien di rawat di rumah sakit (MRS)
2) Farmakologi
 Stelosi 2x2,5 mg
 Depakote 500 mg (1-0-0)
 Sertraline 50 mg (1-0-0)
 Clozapine 25 mg 0-0-1

1.2 Catatan Rawat Jalan Pasien


1. 23 mei 2018
 Subjek : Datang (+), susah tidur, gelisah, takut-takut, emosi labil,
mudah tersinggung, curiga-curiga.
 Objek : TD 120/80 mmHg

11
 Assesment : F.31.2
 Planning :
- Fluoxetin 20 mg 0-0-1
- Amitriptilin 25 mg 0-0-1
2. 2 juli 2018
 Subjek : Datang (+), susah tidur, gelisah, takut-takut, emosi labil,
mudah tersinggung, curiga-curiga.
 Objek : TD 130/80 mmHg
 Assesment : F.31.2
 Planning :
- Fluoxetin 20 mg 0-0-1
- Amitriptilin 25 mg 0-0-1
3. 2 Agustus 2018
 Subjek : Datang (+), kadang masih susah tidur,mood belum stabil
 Objek : TD 110/80 mmHg
 Assesment : F.31.2
- Abilify 1x2 mg
- Sertraline 1 x 50 mg
4. 10 September 2018 - 10 Desember 2018
 Subjek : Datang (+), kadang masih susah tidur,mood belum stabil
 Objek : TD 110/80 mmHg
 Assesment : F.31.2
- Abilify discmet 1 x 10 mg (0-0-1)
- Sertraline 1 x 50 mg (1-0-0)
- Merlopam 1 x 1 tablet
5. 10 januari 2019- 11 februari 2019
 Subjek : Datang (+), sering sulit memulai tidur dan sering
terbangun,mood belum stabil
 Objek : TD 120/80 mmHg
 Assesment : F.31.2
- Abilify discmet 1 x 10 mg (0-0-1)

12
- Sertraline 1 x 50 mg (1-0-0)
- Merlopam 1 x 1 tablet
- Depakote 500 mg (1-0-0)

13
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi dan campuran, biasanya rekuren
serta dapat berlangsung seumur hidup.
Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini adalah perubahan
suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa
anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang
meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu
perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya
adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya
dengan perubahan tersebut.
Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders V-Text Revision (DSM-V TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan
GB yang tak dapat dispesifikasikan.
Gangguan Bipolar I adalah suatu perjalanan klinis yang dikarakteristikkan
oleh terdapatnya satu atau lebih episode manik atau campuran, dimana individu
tersebut juga mempunyai satu atau lebih episode depresi mayor. Kekambuhan
ditunjukkan oleh perpindahan polaritas dari episode atau terdapatnya interval
diantara episode-episode paling sedikit 2 bulan tanpa adanya gejala-gejala mania.

2.2 Etiologi
1. Faktor Biologi
Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin,
dopamine, serotonin, dan histamine menjadi focus teori dan masih diteliti
hingga saat ini. Sebagai biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah
neurotransmitter yang paling berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood
ini.
a. Norepinefrin

14
Korelasi yang dinyatakan oleh penelitian ilmiah dasar antara regulasi
turun (down-regulation) reseptor andrenergik-beta dan
respon antidepresan klinik kemungkinan merupakan bagian data yang
paling memaksakan yang menyatakan adanya peranan langsung sistem
norandrenergik dalam depresi. Jenis bukti lain juga telah melibatkan
reseptor andrenergik-alfa2 dalam depresi, karena aktivasi reseptor tersebut
menyebabkan penurunan jumlah norepinefrin yang dilepaskan. Reseptor
andregenik-alfa2 juga berlokasi pada neuron serotonergik dan mengatur
jumlah serotonin yang dilepaskan. Adanya norandrenergik yang hampir
murni, obat antidepresan yang efektif secara klinis-sebagai contohnya,
desipramine (norpramine)-mendukung lebih lanjut peranan norepinefrin di
dalam patofisiologi sekurangnya gejala depresi.
b. Serotonin
Dengan efek besar yang telah diberikan oleh serotonin-spesific
reuptake inhibitors (SSRIs)-sebagai contohnya, fluoxetine (prozac)-dalam
pengobatan depresi, serotonin telah menjadi neurotransmitter amin
biogenik yang paling sering dihubungkan dengan depresi.
Diidentifikasinya subtipe reseptor serotonin multipel juga telah
meningkatkan kegairahan dalam penelitian komunitas untuk
mengembangkan terapi yang lebih spesifik untuk depresi. Penurunan
serotoni dapat mencetuskan depresi, dan beberapa pasien yang bunuh diri
memiliki konsentrasi metabolit serotonin dalam cairan serebrospinalis
yang rendah dan konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di
trombosit, seperti yang diukur oleh imipramin (Tofranil) yang berikatan
dengan trombosit. Beberapa pasien depresi juga memiliki respon
neuroendokrin yang abnormal-sebagai contohnya, hormon
pertumbuhan, prolaktin, dan hormon adrenokortikotropik (ACTH)-
terhadap provokasi dengan agen serotonergik.
c. Dopamin
Walupun norepinefrin dan serotonin adalah amin bogenik yang palng
sering dihubungkan dengan patofisiologi depresi, dopamin juga telah

15
diperkirakan memiliki peranan dalam depresi. Data menyatakan bahwa
aktivitas dopamin mungkin menurun pada depresi dan meningkat pada
mania. Penemuan subtipe baru reseptor dopamin dan meningkatnya
pengertian tetntang regulasi prasinaptik dan pascasinaptik fungsi dopamin
telah semakin memperkaya penelitian tentang hubungan antara dopamin
dan gangguan mood. Obat yang menurunkan konsentrasi dopamin-sebagai
conohnya, reserpine (Serpasil)-dan penyakit yang menurunkan konsentrasi
dopamin (sebagai contohnya, penyakit parkinson) adalah disertai dengan
gejala depresif. Juga obat yang meningkatkan konsentrasi dopamin-
sebagai contohnya, tyrosin, amphetamine, dan bupropion (Wellbutrin)
menurunkan gejala depresi. Dua teori terakhir tentang dopamin dan
depresi adalah jalur dopamin mesolimbik munkin mengalami disfungsi
pada depresi dan bahwa reseptor dopamin tipe 1 (D1) mungkin hipoaktif
pada depresi.
2. Faktor Genetik
Data genetik yang menyatakan bahwa suatu faktor penting di
dalam perkembangan gangguan mood adalah genetika. Tetapi, pola
penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang kompleks;
bukan saja tidak mungkin untuk menyingkirkan efek psikososial, tetapi
fakor non-genetik kemungkinan memainkan peranan kausatif dalam
perkembangan gangguan mood pada sekurangnya beberapa orang. Di
samping itu, terdapat komponen geneika yang lebih kuat untuk transmisi
gangguan bipolar I daripada untuk tansmisi gangguan depresi.
Studi pada keluarga. Data dari studi ini mengatakan 1 orang tua
dengan gangguan mood, anaknya akan memiliki risiko antara 10-25%
untuk menderita gangguan mood. Jika kedua orang tuanya menderita
gangguan mood, maka kemungkinannya menjadi 2 kali lipat. Risiko ini
meningkat jika ada anggota keluarga dari 1 generasi sebelumnya daripada
kerabat jauh. Satu riwayat keluarga gangguan bipolar dapat meningkatkan
risiko untuk gangguan mood secara umum, dan lebih spesifik pada
kemungkianan munculnya bipolar.

16
3. Faktor Psikososial
Stress dari lingkungan dan peristiwa dalam hidup seseorang. Penelitian
telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam
Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan
pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang
dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari
Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang
bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan
perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem
pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya
neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan
tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih
tinggi untuk menderita

2.3 Manifestasi Klinis


Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi
dan episode mania.
Episode manik :
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood
yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau
lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu :
a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Cepat dan banyaknya pembicaraan
d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang).

17
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran
psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya
Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa
sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan
produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik
(halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan
hospitalisasi.

Episode Depresi Mayor


Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau tanda
yaitu :
a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
c. Sulit atau banyak tidur
d. Agitasi atau retardasi psikomotor
e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga
f. Menurunnya harga diri
g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
h. Pesimis
i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)
atau tindakan bunuh diri.
Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi
personal, sosial, pekerjaan.

Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang
terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik),
iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh
diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan
kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga

18
memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai
gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.

Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan
mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat
gejala bila mood irritable) yaitu:
a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Meningkatnya pembicaraan
d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor
g. Pikiran menjadi lebih tajam
h. Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau
pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu
fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi
dapat dikenali oleh keluarga.

Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang
paling sering yaitu :
a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
b. Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan
waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak
serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai
skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi
pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan
prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara

19
Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid
yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang
penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti
psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan
terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.

2.4 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-V
atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-V
(SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk
mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD-10.
Pembagian menurut DSM-V:
Gangguan Mood Bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi mayor
sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic
umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manic
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau campuran.

20
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan
Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau
campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif
dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan
waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau
campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini

21
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik,
hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang
tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek
fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II


Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit
satu episode hipomanik.

Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-
gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang

22
tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan
remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-
gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama
dua tahun Gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan
manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat
dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan
siklotimia dapat ditegakkan)
D. Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medic umum
Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi
penting lainnya.

Pembagian menurut PPDGJ III:


F31 Gangguan Afek bipolar
a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua
episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada
waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi
dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa
penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang
khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2
minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih
lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali
pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah

23
peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya
stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30);
dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik
, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik (F30.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi
ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.

24
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran dimasa lampau.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan
depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala
mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa
terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa
bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu
episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan
ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depres if atau campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT.

2.5 Diagnosis Banding


1. Skizofrenia
Agak sulit membedakan episode manik dengan skizofrenia, sehingga dapat
menjadi salah satu diagnosis banding. Gembira berlebihan, elasi, dan
pengaruh mood lebih banyak ditemukan pada episode manik dibandingkan
pada skizofrenia. Kombnasi dari mood manik, cara bicara yang cepat dan
hiperaktivitas yang berlebihan daapt ditemukan dalam episode manik. Onset
pada episode manik berlangsung cepat dan menimbulkan sebuah perubahan

25
pada perubahan perilaku pasien. Sebagian dari pasien bipolar I memiliki
riwayat keluarga dengan gangguan mood. Kataonik dapat menjadi bagian dari
fase depresif gangguan bipolar I. Saat mengevaluasi pasien dengan katatonia
dokter harus teliti dengan riwayat sebelumnya untuk manik atau episode
depresi serta riwayat keluarga dengan gangguan mood. 3
2. Depresi berat
Gangguan bipolar tipe I sering dapat bertumpang tindih dengan depresi berat,
perlu dibedakan antara depresi berat yang berdiri sendiri atau depresi yang
merupakan bagian dari gangguan bipolar. Gejala dari kedua gangguan ini
hampir sama dimana seseorang mengalai afek depresi, kehilangan semangat,
putus asa dan tidak bersemangat ditambah gelaja seperti sulit tidur, napsu
makan menurun dan lain sebagainya. Sehingga teknik wawancara yang baik
diperlukan untuk menggali apakah pasien memiliki episode manik atau
hipomanik sebelumnya dan apakah pasien menunjukan gejala-gejala yang
sesuai dengan episode manik, sehingga dapat dibedakan antara depresi yang
berdiri sendiri dangan depresi yang menjadi bagian dari gangguan afek
bipolar.3,6
3. Intoksikasi obat
Penyalahgunaan obat seperti amfetamin dapat memicu keadaan manik. Selain
itu, penyalahgunaan obat seperti benzodiazepine dapat memicu keadaan
depresif.1,6,7
4. Hiper dan hipotiroid
Gangguan bipolar dapat berupa epidose manik atau hipomanik maupun
episode depresi. Kondisi hiper dan hipotiroid dapat memnyebabkan pasien
menunjukan gejala-gejala yang mirip dengan gangguan bipolar. Pada
hipertiroid pasien akan merasa mudah tersinggung, dan dapat terjadi
hiperaktivitas yang harus dibedakan dengan episode manik pada gangguan
bipolar. Sedangkan pada hipotiroid pasien dapat mengalami penurunan
aktivitas, pasien menjadi lemas dan tidak bersemangat. Pemeriksaan fisik yang
baik serta penggalian informasi pada anamnesis dapat membedakan gangguan
bipolar dengan hiper atau hipotiroid, penemuan gejala lain gangguan pada

26
tiroid seperti penurunan berat badan cepat adanya pembesaran pada leher
maupun gejala hiper dan hipotiroid lainnya dapat membedakan kedua
gangguan ini.
5. Skizoafektif
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif
adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang
lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai
konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik
skizofrenia maupun episode manik atau depresi.

2.6 Tatalaksana
Farmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah
menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis
telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi
penderita.
Episode mania atau hipomania
1. Mood Stabilizer
2. Antipsikotik atipikal
3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal.
Episode depresi
1. Antidepresan
2. Mood stabilizer
3. Antipsikotik atipikal
4. Mood stabilizer + antidepresan
5. Antipsikotik atipikal + antidepresan1,2

27
Table 1 Penatalaksanaan kedaruratan agitasi akut.
Lini I • Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien
dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah
9,75mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali
injeksi per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60
menit.
• Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan
episode mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis
maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval
pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien
menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi
lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari.
Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau
Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena
mengganggu stabilitas antipsikotika
Lini II • Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah
30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
• Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan
bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam
satu jarum suntik.

Rekomendasi terapi pada mania akut


Tabel 2 Terapi mania.

Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin,


quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat +
risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau
divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat
haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin
Tidak Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon
direkomendasikan + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

28
Gambar 1. Algoritma terapi mania akut.

Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I


Tabel 3 Penatalaksanaan episode depresi akut.
Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau
divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat +
lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium

29
atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, ECT, litium
atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau
karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat
Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

Gambar 2 Alogaritma terapi GB I, episode depresi. 2

Rekomendasi terapi rumatan pada GB I


Tabel 4 Terapi rumatan GB I.1
Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin,
litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang

30
(RIJP), penambahan RIJP, aripirazol
Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium
atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin,
olanzapin + fluoksetin
Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,
penambahan ECT, penambahan topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Tidak Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
direkomendasikan

Rekomendasi terapi akut depresi, GB II


Tabel 5 Terapi akut depresi, GB II.1
Lini I Quetiapin
Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium +
divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami
hipomania)

Rekomendasi terapi rumatan GB II


Tabel 6 Terapi Rumatan GB II.1
Lini I Litium, lamotrigin
Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik +
antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau
antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Tidak Gabapentin
direkomendasikan

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:


A. Mood stabilizer
1. Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang
lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan
norepineprin di neuron terminal sistem saraf pusat.

31
 Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat
sebagai terapi rumatan GB.
 Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-
1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20
mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila
dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar
antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai
terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis
1,5 mEq/L. 1,2
 Perbaikan klinis
7-14 hari
 Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,
penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas,
delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas
bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen
dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan.
Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.
Litium dapat merusak tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal adalah
intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya.
Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena
itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.
2. Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai
antimania.
 Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam
serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia

32
diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis
awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500
mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi
serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan
nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila
konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi
valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.
 Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,
terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan
litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut
usia. 1,2
 Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi,
misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan
(derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping
ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan
penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping
gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat
dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium
divalproat.
3. Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia
menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
 Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
 Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
 Efek Samping

33
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai
bentuk kemerahan di kulit.
B. Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif
sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut
adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
1. Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik
pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
 Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet
dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat
dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat
pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang
dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons
dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua
minggu.
 Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.
 Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,
berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada
risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak
terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering,
mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya
hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi
pada pemberian risperidon.
2. Olanzapin

34
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas
terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,
histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
 Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania
dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
 Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
 Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa
lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah
dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes
tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.
Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah
gaya hidup, diet dan latihan fisik.
3. Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai
antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor
adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih
tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
 Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia
dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200
mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia
quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
 Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus
cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
 Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek
samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan

35
berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah
sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat
badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipikal.
4. Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
 Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran
dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang
direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari.
Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk
menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg
dapat meningkatkan tolerabilitas.
 Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai
terapi tambahan pada GB I, episode depresi. 1,2
 Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual
merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan
oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya
tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan
kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering
mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak
ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan
aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai.
Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QT. 1,2

C. Antidepresan
1. Derivat trisiklik
 Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai
maksimum 250-300 mg sehari)

36
 Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai
dosis maksimum 150-300 mg sehari).

2. Derivat tetrasiklik
 Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis
maksimum 90 mg/ hari).
3. Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)
 Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat
dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari).
4. Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
 Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200
mg/hr)
 Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80
mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)
 Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada
malam hari, maksimum dosis 300 mg)
 Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari).
5. Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)
 Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan
menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine.

Terapi Psikososial
Walaupun sebagian besar penelitian menyatakan bahwa kombinasi
psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk
gangguan depresi berat, beberapa data menyatakan pandangan yang berbeda.
Secara spesifik beberapa data menyatakan bahwa farmakoterapi dan psikoterapi
saja tidak efektif sekurangnya pada pasien dengan episode depresif berat yang
ringan, dan bahwa penggunaan teratur terapi kombinasi menambah biaya terapi
dan memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan.

37
Tiga jenis psikoterapi jangka pendek (terapi kognitif, terapi interpersonal,dan
terapi perilaku) telah dipelajari untuk menentukan efektivitasnya dalam terapi
gangguan depresif berat. Hal yang menbedakan ketiga metode psikoterapi jangka
pendek dengan metode berorientasi psikoanalisis adalah peran aktif dan langsing
terapis, tujuan yang langsung dikenali, dan titik akhir terapi jangka pendek.
Walaupun lebih sedikit riset yang telah dilakukan dalam teori psikodinamik
depresi dibandingkan beberapa bentuk psikoterapi lainnya, bukti yang semakin
bertambah sangat menyokong efektivitas terapi dinamik. Pada uji acak
terkontrol,yang membandingkan terapi psikodinamik dengan terapi kognitif
perilaku, hasil pasien depresi dalam studi menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam kedua terapi tersebut.
a. Terapi kognitif
Terapi kognitif yang awalnya dikembangkan Aaron Beck, memfokuskan
pada distorsi kognitif, diperkirakan ada pada gangguan depresif berat. Distorsi
tersebut mencakup perhatian selektif terhadap aspek negatif keadaan dan
kesimpulan patologis yang tidak realistis mengenai konsekuensi. Contohnya,
apati dan kurang tenaga adalah akibat pengharapan pasien mengenai
kegagalan di semua area. Tujuan terapi kognitif adalah meringankan episode
depresif dan mencegah kekambuhan dengan membantu pasien
mengidentifikasi dan menguji kognisi negatif, mengembangkan cara berpikir
alternatif, fleksibel, dan positif, serta melatih respon perilaku, dan kognitif
yang baru. Sejumlah studi menunjukkan bahwa terapi kognitif efektif dalam
penatalaksanaan gangguan depresif berat. Sebagian besar studi menunjukkan
bahwa terapi kognitif setara efektivitasnya dengan farmakoterapi dan disertai
efek samping yang lebih sedikit serta pengamatan lanjutan yang lebih baik
daripada farmakoterapi.

b. Terapi interpersonal
Terapi ini didasarkan pada asumsi, masalah interpersonal saat ini cenderung
memiliki akar pada hubungan yang mengalami disfungsi sejak awal dan
masalah interpersoanl saat ini cenderung terlibat didalam mencetuskan atau

38
melanjutkan gejala depresi. Semua uji menunjukkan bahwa terapi
interpersonal efektif dalam penatalaksanaan gangguan depresi berat dan, tidak
mengejutkan, khususnya mungkin membantu menyelesaikan interpersonal.
Program terapi ini biasanya terdiri atas 12 sampai 16 sesi dan ditandai dengan
pendekatan terapeutik yang aktif.

c. Terapi perilaku
Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif
mengakibatkan seseorang menerima sedikit umpan balik positif dan mungkin
sekaligus penolakand ati masyarakat. Pasien belajar berfungsi didalam dunia
sedemikian rupa sehingga mereka memperoleh dorongan positif. Data yang
ada menunjukkan bahwa terapi perilaku adalah terapi yang efektif untuk
gangguan depresif berat.

d. Terapi berorientasi psikoanalitik


Didasarkan pada teori psikoanalatik mengnaim depresi dan mania.
Tujuannya untuk memberi pengaruh pada perubahan struktur atau karakter
kepribadian seseorang bukan hanya untuk meredakan gejala dan perbaikan
kepercayaan interpersonal, keintiman, mekanisme koping, kapasitas berduka,
serta kemampuan mengalami kisaran luas emosi.

e. Terapi keluarga
Terapi keluarga diindikasikan jika gangguan merusak perkawinan pasien
atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood bertambah atau dipertahankan
oleh situasi keluarga. Terapi keluarga memeriksa peranan anggota keluarga
yang mengalami ganggua mood didalam kesejahteraan psikologi seluluh
keluarga, juga memeriksa peranan seluluh keluarga didalam mempertahankan
gejala pasien.

39
2.7 Prognosis
Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang kurang baik
dibandingkan depresi mayor. Sekitar 40-50% pasien dengan bipolar 1 memiliki
kemungkinan mengalami episode manik kedua dalam 2 tahun episode pertama.
Walaupun dnegan penggunaan litium sebagai profilaksis meningkatkan prognosis
bipolar I, kemungninan hanya 50-60% pasien mencapai control signifikan akan
gejala mereka dengan litium. Pasien bipolar I dengan premorbid status pekerjaan
yang tidak mendukung, ketergantungan alkohol, gejala psikotik, gejala depresi
dan jenis kelamin laki-laki juga mempengaruhi prognosis yang kurang baik.
Durasi pendek dari manik, usia yang tidak terlalu muda saat onset menghasilkan
prognosis yang lebih baik. Sekitar 7% pasien dengan gangguan bipolar tidak
memiliki gejala rekuren; 45% memilii lebih dari 1 episode, dan 40% memiliki
gangguan kronik. Pasien mungkin memiliki 2 hingga 30 episode, walaupun angka
rata-ratanya adalah 9 episode. Sekitar 40% dari keseluruhan pasien mengalami
lebih dari 10 episode. Pada follow up jangka panjang 15% dari seluruh pasien
dengan bipolar I dapat hidup dengan baik, 45% hidup dengan baik namun
memiliki multirelaps, 30% pasien dengan remisi parsial, dan 10% pasien dengan
sakit kronis.
Untuk prognosis bipolar II, sampai saat ini masih dilakukan penelitian. Bipolar II
adalah penyakit kronik dimana memerlukan strategi penatalaksana jangka panjang.

40
DAFTAR PUSTAKA

1 Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan


obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.
2 Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana gangguan
bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar; 2010.hlm.2-21.
3 Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry
behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia:
Lippincott William and Wilkins;2007.p.527-62.
4 American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002.
5 Departemen Kesehatan RI. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan
jiwa di Indonesisa III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1993.hlm.140-50.
6 Soreff S, Ahmed I. Bipolar affective disorder. 22 April 2013.
7 Simon H, Zieve D. Bipolar Disorder. 22 Januari 2009.
8 Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.
9 Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu
pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara;
2010.hlm.791-853.
10 Konsil Kedokteran Indonesia. Standar kompetensi dokter Indonesia.2012.

41