Anda di halaman 1dari 67

RIWAYAT HIDUP

Nama : Andri Reza Rahmadi, dr, SpPD-KR, M.Kes

Pendidikan :
• Dokter Umum lulus 1997 FK UNPAD Bandung
• Magister Kesehatan lulus 2003 Pasca Sarjana UGM Yogyakarta
• Spesialis Penyakit Dalam lulus 2008 FK UNPAD Bandung
• Konsultan Reumatologi lulus 2013 Kolegium Ilmu Penyakit Dalam /RSHS Bandung

Pekerjaan :
• Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
• SpPD Konsultan Reumatologi RS Dr Hasan Sadikin Bandung

Organisasi :
• IDI, PAPDI, IRA
BASIC ASPECTS OF MUSCULOSCELETAL PAIN :
FROM ACUTE TO CHRONIC PAIN

Andri Reza Rahmadi

Divisi Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad
INTRODUCTION

• Nyeri = pengalaman subyektif & emosional yang


mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang
disampaikan ke otak terkait dengan adanya kerusakan
jaringan baik potensial maupun aktual

• Nyeri muskuloskeletal : nyeri yang dirasakan di sendi


dan jaringan lain di sekitarnya akibat proses inflamasi
SENDI
DAN STRUKTUR
SEKITARNYA
JENIS NYERI
Berdasarkan Durasinya
Berdasarkan durasinya :
• Nyeri akut
• Nyeri kronis

Berdasarkan
Berdasarkan Asalnya
asalnya :
• Nyeri nosiseptif
▫ Nyeri perifer/somatic– kulit, tulang, sendi, otot, dll – nyeri terlokalisasi
▫ Nyeri visceral – dari organ internal seperti pankreas dan usus besar - lebih
dalam, lebih sulit dilokalisasi letaknya
• Nyeri neuropatik

Berdasarkan Intensitasnya
Berdasarkan intensitasnya :
• Mild pain
• Moderate pain
• Severe pain
THE CONTINUUM OF PAIN1
Insult
Time to resolution

Acute Chronic
Pain Pain

<1 month 3-6 months

• Usually obvious tissue damage • Pain for 3-6 months or more2


• Increased nervous system activity • Pain beyond expected period of
• Pain resolves upon healing healing2

• Serves a protective function • Usually has no protective function3


• Degrades health and function3

1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30.


2. Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001.
3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.
6
KLASIFIKASI NYERI

NYERI

AKUT KRONIS

Nyeri Pasca Operasi


Nyeri kepala NOCICEPTIVE NEUROPATHIC MIXED VISCERAL
Trauma

OA Lower Back
Pancratitis
RA CENTRAL PERIFERAL Fibromyalgia
IBS
AS Cancer

Post Stroke Post Herpetic


Multiple sclerosis Neuralgia
Spinal Cord Injury DM neuropathy
KLASIFIKASI CHRONIC PAIN:

• Nociceptive components :
• Disebabkan stimulasi nosiseptor melalui inflamasi kronis

• Neuropathic components :
• Disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi sistem saraf

• Mixed Pain
JENIS NYERI
Berdasarkan Intensitasnya

• Mild pain (VAS : 1-3)


• Moderate pain (VAS : 4-6)
• Severe pain (VAS : 7-10)
INFLAMASI
INFLAMASI
PENYEBAB LAIN NYERI

• Inducible nitric oxide synthese (iNOS) : disebut juga


sebagai radikal bebas

• Efek Nitric Oxide (NO) : degradasi rawan sendi & nyeri

• Antibodi abnormal :
• Rheumatoid Factor (RF) kwalitatif / kwantitatif
• Anti CCP (citrunilated peptide)
• Anti Nuclear Antibody
PENEGAKAN DIAGNOSIS

• ANAMNESIS (Paling Penting) : 80% Diagnosis

• PEMERIKSAAN FISIK

• PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANAMNESIS

• Data demografi : usia, jenis kelamin, maupun pekerjaan


• Gejala konstitusional : demam yang tidak terlalu tinggi,
rasa lemas, berat badan turun, keringat malam dan tidak
nafsu makan
• Keterlibatan sendi baik : jumlah dan lokasi 
mono/oligo/poliartritis, simetris atau tidak, predileksi
tertentu , keterlibatan tl belakang
• Morning stiffness
ANAMNESIS

• Perjalanan penyakitnya : akut / kronik


• Keluhan pada sistem gastrointestinal (IBD)
• Riwayat penyakit maupun faktor resiko terjadinya infeksi
 artritis infeksi
• Riwayat trauma, cedera
• Riwayat penyakit yang dahulu : DM, Hipertensi, Ginjal
• Riwayat infeksi di urogenital dan enterik sebelumnya
• Riwayat keluarga
FAKTOR RISIKO OA

Usia

Riwayat Keluarga Wanita

Aktifitas berlebih Berat badan berlebih Kelemahan otot


PEMERIKSAAN FISIK

• Sendi-sendi di perifer maupun aksial :

• Jumlah, lokasi, simetris


• Tanda-tanda inflamasi
• Pemeriksaan gerak sendi aktif maupun pasif
THE 3-MINUTE MUSCULOSKELETAL EXAM

G ait : Simetris, Gerakan Halus


A rms : Fingger (DIP, PIP), MCP, Wrist, Elbow,
Shoulder
L egs : Fingger, MTP, Ankle, Knee, Hip
S pine : Neck, Thorax, Lumbosacral, Sacroiliac
DEGENERATIF
PENDEKATAN DIAGNOSIS

KECURIGAAN NYERI SENDI

•NYERI LOKAL SEKITAR SENDI?


•NYERI MEMBERAT DENGAN GERAKAN PASIF? TIIDAK
•NYERI PADA SEMUA LINGKUP GERAK SENDI?
•BENGKAK LOKAL, TIDAK LUAS DAN MERATA?
•BALLOTEMENT SENDI? KREPITASI? INSTABILITAS?

YA PENYAKIT EKSTRA ARTIKULER :

•CEDERA JARINGAN LUNAK PERIARTIKULER


•TENDINITIS/BURSITIS
NYERI SENDI •SELULITIS, ABSES SUBKUTAN
•MIOSITIS/DERMATOMIOSITIS
•POLIMIALGIA REUMATIKA
•VASKULITIS NEUROPATI
•PENYAKIT TULANG
PENDEKATAN DIAGNOSIS
NYERI SENDI

MONOARTIKULER :
•KAKU PAGI HARI (>30 menit)? •Osteoartritis
•NYERI NOCTURNAL? •Osteonekrosis
•NYERI BERKURANG DENGAN AKTIFITAS? •Fraktur
•NYERI TIDAK BERKURANG DENGAN ISTIRAHAT? •Tumor benigna
•GEJALA SISTEMIK/KONTITUSIONAL? •Hemartrosis
•Malignansi
YA TDK
•POLI/OLIGOARTIKULER :
•Osteoartritis
INFLAMASI NON- •Hemoglobinopathy
INFLAMASI •Amyloid arthropathy
•Penyakit Sistemik lainnya
(akromegali,
hemokromatosis)
NON INFLAMASI
PENDEKATAN DIAGNOSIS

INFLAMASI POLIARTRITIS/OLIGOARTRITIS

MONOARTRITIS

AKUT :
•Artritis akibat Timbunan Kristal (Gout, CPPD)
•Artritis Infeksi (Bacteria, Mycobacteria, Fungi, Virus)

KRONIK :
•Penyakit Sistemik (Artritis Psoriatik, Artritis Reaktif,
Lupus Eritematosus Sistemik /SLE,)
MONOARTRITIS : SEPTIC ARTHRITIS
GOUT ARTHRITIS
PENDEKATAN DIAGNOSIS

INFLAMASI POLIARTRITIS/OLIGOARTRITIS

MONOARTRITIS KETERLIBATAN TULANG BELAKANG

YA

•Spondilitis Ankilosa
•Artritis Enteropatik
•Artritis Reaktif
•Artritis Psoriatik
ANKYLOSING SPONDILYTIS : HLA B - 27
PENDEKATAN DIAGNOSIS
POLIARTRITIS/OLIGOARTRITIS

KETERLIBATAN TULANG BELAKANG

TDK

SIMETRIS ASIMETRIS

•Artritis Reumatoid
•Penyakit Reumatik Sistemik (SLE,
Sindrom Sjogren, dll)
•Artritis Psoriatik
•Artritis Infeksi
•Artritis Reaktif
•Juvenile Idiopathic Arthritis (tipe
Poliartikular)
Rheumatoid Arthritis
PENDEKATAN DIAGNOSIS
POLIARTRITIS/OLIGOARTRITIS

KETERLIBATAN TULANG BELAKANG

TIDAK

SIMETRIS ASIMETRIS

•Artritis Reumatoid •Artritis Reaktif


•Penyakit Reumatik Sistemik (SLE, •Artritis Enteropatik
Sindrom Sjogren, dll) •Artritis Psoriatik
•Artritis Psoriatik •Artritis Infeksi
•Artritis Infeksi •Juvenile Idiopathic Arthritis (tipe
•Artritis Reaktif Pausiartikular)
•Juvenile Idiopathic Arthritis (tipe •Undifferentiated spondyloarthritis
Poliartikular) •Arthritis akibat Timbunan Kristal (Gout, CPPD)
•Autoimun : (SLE, Sindrom Sjogren, dll)
PSORIATIC ARTHRITIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Lab dasar :
Darah lengkap , LED (laju endap darah), CRP (C-reaktif protein)
• Fungsi hati, fungsi ginjal
• Urinalisa
• Kadar asam urat
• Serologi :
ANA (pola, panel ANA), anti-dsDNA, C3 dan C4, RF, anti-CCP)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Analisa cairan sendi


• Kultur cairan sendi
• HLA B27, anti-HIV, hepatitis B dan C
• Plain photo, bone scan
• Pemeriksaan lain seperti USG dan MRI (lebih jarang )
• Biopsi sinovium, otot, tulang
TUJUAN PENATALAKSANAAN NYERI
1. Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
2. Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut
menjadi nyeri kronik yang persisten
3. Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat
adanya nyeri
4. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk
menjalankan aktivitas hidup sehari-hari
STRATEGI TERAPI
• Terapi Non Farmakologi
• Terapi stimulasi : TENS (Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation) --- untuk nyeri akut da kronik misalnya pada
pembedahan, traumatik, neuropati, dll
• Psikologis : misalnya relaksasi

• Terapi Farmakologi
• Analgesik antipiiretik : Parasetamol
• Nsaid
• Opiat
• Morphin
JENIS OBAT NYERI
• Non Opiat • Opiat
1. Asam Mefenamat 9. Morfin
2. Na diklofenak 10. Kodein
3. Antalgin 11. Fentanil
4. Ibuprofen 12. Metadon
5. Ketoprofen 13. Naloxon
6. Naproxen 14. Tramadol
7. Ketorolak 15. Pregabalin
8. Celecoxib 16. Gabapentin
17. Fenitoin
BAGAIMANA PEMILIHAN OBAT ???

• Tergantung dari intensitas nyeri


• Memperhatikan kondisi pasien (riwayat penyakit,
kontraindikasi, alergi)
GOALS IN PAIN MANAGEMENT

Optimized pain relief Minimized


Improved function adverse effects

Farrar JT et al. Pain 2001; 94(2):149-58; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.
KASUS
• Seorang lutut 65 tahun datang dengan keluhan nyeri
pada kedua lutut

• Pemeriksaan Fisik Lutut :


• Kemerahan (-)
• Bengkak (-)
• Hangat (-)
• Nyeri Tekan (-)
• Krepitus (+)
KRITERIA DIAGNOSIS OSTEOARTRITIS
KASUS
• Seorang Pria 54 tahun datang dengan keluhan nyeri
pada jari kaki dan tangan

• Pemeriksaan Fisik MTP I dan Digiti Manus :


• Kemerahan (+)
• Bengkak (+)
• Hangat (+)
• Nyeri Tekan (+)
• Tofus (+)
APA DIAGNOSISNYA?
DATA TAMBAHAN

• Leukosit : 12.500 / mm3

• Asam urat : 9,6 mg/dl (N : 3,4-5,7 mg/dl)

• Kreatinin : 0,9 gr/dl


KRITERIA GOUT
TERAPI

• Colcisin 2 tab dilanjutkan 1 jam 1 tab dilanjutkan 12 jam 1 tab


• Hari berikutnya 2x0,5 mg

• Methylprednisolone 0,4 mg/kg BB dibagi 2 dosis / hari selama


10 hari

• Atau NSAIDs selama 5-10 hari

• Bicarbonate 3 x 500 mg – 3 x 1000 mg perhari


KASUS
• Seorang Wanita 29 tahun datang dengan keluhan nyeri
pada jari-jari kedua tangan

• Pemeriksaan Fisik Wrist, MCP, PIP :


• Bengkak (+)
• Hangat (+)
• Range of Motion terbatas
• Artritis (+)
• Schwan Neck Deformation (+)
Apa Diagnosisnya ?
DATA TAMBAHAN
• LED : 35/78 mm/jam

• CRP : 21 mg/d

• Rheumatoid Factor (+)

• Anti CCP (+)


ANTIBODI ABNORMAL PADA RA :

• Rheumatoid Factor (RF) kwalitatif / kwantitatif :


Sensitive

• Anti CCP (citrunilated peptide) : Spesifik


2010 ACR/EULAR
Classification Criteria for RA
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint 0
≥6 = definite RA
2-10 large joints 1
1-3 small joints (large joints not counted) 2
4-10 small joints (large joints not counted) 3
>10 joints (at least one small joint) 5 What if the score is <6?
SEROLOGY (0-3)
Negative RF AND negative ACPA 0 Patient might fulfill the criteria…
Low positive RF OR low positive ACPA 2
High positive RF OR high positive ACPA 3  Prospectively over time
(cumulatively)
SYMPTOM DURATION (0-1)
<6 weeks 0
 Retrospectively if data on all four
≥6 weeks 1
domains have been adequately
ACUTE PHASE REACTANTS (0-1) recorded in the past
Normal CRP AND normal ESR 0
Abnormal CRP OR abnormal ESR 1
TERAPI RA :
• Terapi segera dengan agresif
• DMARDs = disease modifying anti-rheumatic drugs :
MTX, Chloroquin, Leflunomide, sulfasalazin
• Combinations
• Biologics – TNF- inhibitors, anti IL-1/IL-6, Anti-CD20,
• Low Dose Steroids (Methylprednisolone 4 mg), loading
(2x 8 mg atau lebih)
• Osteoporosis prophylaxis
• Poor response after NSAID
KASUS
• Seorang Wanita 19 tahun datang dengan keluhan nyeri
pada jari-jari kaki dan tangan

• Pemeriksaan Fisik :
• Alopesia (+)
• Malar rash (+)
• Oral ulcer (+)
• Artritis (+)
APA DIAGNOSISNYA?
NEW SLE CRITERIA SLICC REVISION ACR 2009
• Clinical Criteria
1. Acute or subacute cutaneous lupus
2. Chronic cutaneous lupus
3. Oral/Nasal ulcers
4. Nonscarring alopecia
5. Inflammatory synovitis with physician-observed swelling of two or more joints
OR tender joints with morning stiffness
6. Serositis
7. Renal: Urine protein/creatinine (or 24 hr urine protein) representing at least
500 mg of protein/24 hr or red blood cell casts
8. Neurologic: seizures, psychosis, mononeuritis multiplex, myelitis, peripheral
or cranial neuropathy, cerebritis (acute confusional state)
9. Hemolytic anemia
10. Leukopenia (<4000/mm3 at least once) OR Lymphopenia (<1000/mm3 at
least once)
11. Thrombocytopenia (<100,000/mm3) at least once
THE 2009 SLICC REVISION OF THE ACR CLASSIFICATION
CRITERIA FOR SLE
• Immunologic Criteria
1. ANA above laboratory reference range
2. Anti-dsDNA above laboratory reference range (except ELISA: twice above
laboratory reference range)
3. Anti-Sm
4. Antiphospholipid antibody, lupus anticoagulant, false-positive test for syphilis
anticardiolipin–at least twice normal or medium-high titer anti-b2 glycoprotein 1
5. Low complement
low C3, low C4, low CH50
6. Direct Coombs test in absence of hemolytic anemia

• Classify a patient as having SLE if: The patient has biopsy-proven lupus
nephritis with ANA or anti-dsDNA OR the patient satisfies four of the criteria,
including at least one clinical and one immunologic criterion
ANA IF
TERAPI

• Methylprednisolone 0,8 mg/kg BB pagi hari

• Obat – obat sitostatik : Cyclophosphamide,


MTX, Mycophenolate, Azathioprine,
Cyclosporine, Tacrolimus
RINGKASAN
• Nyeri sendi banyak sekali dikeluhkan, sehingga
pemahamannya menjadi sangat penting dan
berpengaruh terhadap pengelolaannya
• Penyebab nyeri terdiri dari beberapa jenis yang
berbeda-beda mekanismenya dan dapat dibedakan
dengan pendekatan diagnosis yang baik
• Dengan pemahaman jenis mekanisme nyeri maka
sangat penting nantinya untuk menentukan terapi
selanjutnya