I Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

dr. Jimmy Yul Ambarita,Sp.A

NIP.197807012006041013

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VII Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan Dinas atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Ke : waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal :
Kepala : KPA

Ns. Tiodora Munthe S.kep

dr.Jimmy Yul Ambarita,Sp.A
NIP.197410242005012006
NIP.197807012006041013
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
menngesahkan tanggal berangkat, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.