02 Oktober 2017

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai Asisten Apoteker di Rumah Sakit Umum Sakinah.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

(Muhammad Zubir, A.Md.Farm)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
5. Sertifikat pelatihan
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan

prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Umum Sakinah diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Muhammad Zubir, A.Md.Farm
Kualifikasi : D3 Farmasi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 Mengusulkan konsep perencanaan pembelian
barang atas permintaan dari PPIC.
2 Melaksanakan kegiatan penerimaan bahan
baku, bahan pengemas maupun produk jadi.
3 Menyimpan barang di gudang berdasarkan
standar penyimpanan GDP / Cara Distribusi
yang baik (FIFO & FEFO).
4 Melaksanakan prosedur pengeluaran barang
sesuai dengan dokumen permintaan bahan
atau pesanan produk jadi.
5 Membantu QC melakukan monitoring barang
expired, barang obsolet dan pemusnahannya.
6 Melaksanakan prosedur penerimaan dan
penanganan barang kembalian.
7 Melaksanakan pemeriksaan peralatan sesuai
protap.
8 Ikut memantau dan melaksanakan prosedur
pembuangan limbah
9 Memilih bahan sesuai dengan spesifikasi dan
deskripsi yang diminta.
10 Memeriksa kesesuaian jenis dan jumlah
barang terhadap xvery order.
 11 Dokumentasi penerimaan barang.
12 Menyimpan barang di gudang.
13 Memeriksa kesesuaian kondisi gudang
tehadap standar yang berlaku.
14 Melakukan penimbangan bahan baku untuk
produksi.
15 Mengeluarkan produk jadi atas pesanan.
16 Melaksanakan prosedur monitoring barang
expired.
17 Melaksanakan prosedur monitoring barang
obsolete.
18 Melaksanakan prosedur penerimaan barang
kembalian.
19 Melaksanakan prosedur monitoring barang
kembalian.
20 Melaksanakan prosedur pembersihan
peralatan gelas.
21 Melaksanakan prosedur perawatan instrumen.
22 Melaksanakan prosedur pembuangan limbah.
23 Melaksanakan prosedur pemantauan
pembuangan limbah.

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

Muhammad Zubir, A.Md.Farm

 Kepada Yth.
Direktur RSU Sakinah

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua komite kredensial tentang kredensial bagi staf Farmasi
di RSU Sakinah, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan
Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan klinik atas;
Nama : Muhammad Zubir, A.Md.Farm
Keahlian : Asisten Apoteker
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RSU Sakinah,

Rosmawar, AMd.AK
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Kewenangan Klinis Asisten Apoteker dalam menyelenggarakan atau menjalankan praktik di

bidang pelayanan kesehatan di unit Farmasi pada fasilitas kesehatan:

1) Melaksanakan kegiatan penerimaan bahan baku, bahan pengemas maupun produk

jadi.

2) Menyimpan barang di gudang berdasarkan standar penyimpanan GDP / Cara

Distribusi yang baik (FIFO & FEFO).

3) Melaksanakan prosedur pengeluaran barang sesuai dengan dokumen permintaan

bahan atau pesanan produk jadi.

4) Melaksanakan prosedur penerimaan dan penanganan barang kembalian.

5) Ikut memantau dan melaksanakan prosedur pembuangan limbah

6) Memilih bahan sesuai dengan spesifikasi dan deskripsi yang diminta.

7) Memeriksa kesesuaian jenis dan jumlah barang terhadap xvery order.

8) Dokumentasi penerimaan barang.

9) Menyimpan barang di gudang.

10) Memeriksa kesesuaian kondisi gudang tehadap standar yang berlaku.

11) Melaksanakan prosedur monitoring barang expired.

12) Melaksanakan prosedur monitoring barang obsolete.

13) Melaksanakan prosedur penerimaan barang kembalian.

14) Melaksanakan prosedur monitoring barang kembalian.

15) Melaksanakan prosedur pembuangan limbah.

16) Melaksanakan prosedur pemantauan pembuangan limbah.

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain

RSU Sakinah

Rosmawar, AMd.AK