LAPORAN INDIVIDU TAMAN KANAK-KANAK

TAHUN PELAJARAN : 2019/2020 LI-TK/RA/BA

KEADAAN 31 JULI : 2019
PILIH KABUPATEN Kab. Sampang 36

DISPENDIK JATIM PILIH KECAMATAN : Kec. ###

A. IDENTITAS TAMAN KANAK-KANAK

Nomor Pokok Sekolah Nasional : NPSN :
1. Nama Sekolah : Jenis TK / RA 1. TK 2. RA
2. Alamat
a. Jalan :
b. Desa / Kelurahan :
1. Desa 2. Kelurahan
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
1. Kabupaten 2. Kota
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Kode Area / No. Telp. / Fax : . E-mail : Website :
3. Status Sekolah : 1. Negeri 2. Swasta
4. Status Akreditasi Sekolah : 1. A 2. B 3. C 4. TT
5. Gugus Sekolah : 1. Inti 2. Imbas 3. Belum ikut
6. Tahun Pendirian Sekolah :
7. Kategori Sekolah : 1. TK Pembina Prov 2. TK Pembina Kab./Kota 3. TK Pembina Kecamatan
4. TK/RA/BA Biasa 5. TK-SD Satu Atap
8. Manajemen : 1. Sendiri 2. SD
9. Kurikulum Yang Digunakan : 1. KTSP 2. Kurikulum 2013
B. SISWA DAN ROMBONGAN BELAJAR
1. Siswa Baru menurut Umur, Jenis Kelamin, dan Kelompok Belajar serta Rombongan Belajar
Siswa Baru
Rombongan
Kelompok Belajar <= 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 Tahun >= 7 Tahun Jumlah Belajar
L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Kelompok A - -
Kelompok B - -
Jumlah - - - - - - - - - - - - -

2. Siswa Menurut Umur, Tamatan Menurut Jenis Kelamin tiap Kelompok Belajar
Siswa Tamatan 3. Jml Siswa Miskin L
Umur Kelompok A Kelompok B Jumlah Kelompok A Kelompok B Jumlah
Menerima BSM/PIP
L P L P L P L P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Tidak menerima
<= 3 Tahun - - - BSM/PIP
4 Tahun - - - Jumlah Total -
5 Tahun - - -
6 Tahun - - - 4. Jumlah Siswa L
Berasal Dari Luar
>= 7 Tahun - - -
Kabupaten/Kota
Jumlah - - - - - - - - - - -

C. KETENAGAAN
1. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin
Status Kepegawaian
Tetap Tidak Tetap
Jumlah
Jabatan Bantu Bantu
Gol I Gol II Gol III Gol IV Yayasan Honor Sek.
Pusat Daerah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Kepala Sekolah - -
Guru - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - -

1
 2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin
Ijazah Tertinggi
SLTA PGSLTP/ PGSLTA/ Sarmud/D3 S1
Jabatan < SLTA S2 JUMLAH
Keg. Bkn. Keg D1 D2 Keg. Bkn. Keg Keg. Bkn. Keg
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Kepala Sekolah - -
Tetap - -
Honor Sek. - -
Guru
Bantu Pusat - -
Bantu Daerah - -
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - -

3. Kepala Sekolah, Guru dan Tenaga Administrasi Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
Umur (Tahun) Masa Kerja
Jabatan
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 >59 Junlah <5 5-9 10-14 15-19 20-24 >24
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Kepala Sekolah - -
Tetap - -
Honor Sek. - -
Guru
Bantu Pusat - -
Bantu Daerah - -
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Guru + KS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - -

D. KEUANGAN SEKOLAH
Penerimaan dan Pengeluaran sekolah selama Tahun Pelajaran sebelumnya (dalam rupiah)
Rincian Penerimaan Sekolah ( dalam rupiah ) Rincian Pengeluaran ( dalam rupiah )
No. Sumber Dana Jumlah ( Rupiah ) No. Jenis Pengeluaran Jumlah ( Rupiah )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Saldo Awal Tahun 1. Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai

2. Pemerintah : 0 2.
Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen,
Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.
a. APBN (Pusat)
b. APBD Provinsi (Bantuan Pemda Provinsi) 3. Bahan Habis Pakai meliputi : kapur tulis,
spidol white board, pembersih lantai, dll
c. APBD Kab/Kot (Gaji, Bantuan Pemda, dll)
d. Lainnya 4. Alat Habis Pakai meliputi : Alat olahraga,
kesenian, kebersihan,dll.
3. Masyarakat / Orang tua : 0
a. Uang Pangkal/Uang Gedung Siswa Baru 5. Lain-Lain :

b. Iuran Bulanan Siswa/Komite Sekolah a. Daya dan Jasa (Listrik, telp, air, dll.)
4. Donasi : 0 b. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

a. Yayasan c. Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler)

b. Lainnya d. Rapat

5. Lain - lain e. Proses Penerimaan Siswa Baru

f. Lainnya
Saldo Akhir Tahun
Jumlah Penerimaan 0 Jumlah Pengeluaran

E. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Ruang Menurut Jenis, Status Kepemilikan, Kondisi dan Luas
Milik
Bukan Milik
NO. JENIS RUANG Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub Jumlah
Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2) Jml. Luas (m2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1. Ruang Kelas - -
2. Ruang Kantor/ Kep. Sekolah - -
3. Ruang Kerja Guru - -
4. Ruang Tata Usaha - -
5. Ruang Kesehatan (UKS) - -
6. Dapur - -
7. Gudang - -
 8. Kamar Mandi/WC Guru - -
9. Kamar Mandi/WC Anak - -
10 Kamar Penjaga/Pesuruh - -
11. Ruang Terbuka/ Ruang Bermain - -
12. Ruang Tunggu Terbuka - -
13. Ruang Perpustakaan - -

2. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan

Status Kepemilikan Luas Tanah
(1) (2)

Milik m2
Sewa m2
Pinjam m2

3. Jumlah Buku Kurikulum dan Buku Pedoman Pelaksanaan menurut Kondisi

Kondisi Buku Kurikulum Buku Pedoman Pelaksanaan

(1) (2) (3)

Baik eks. eks.
Rusak eks. eks.

4. Jumlah dan Jenis Mebel menurut Kondisi (meja, kursi, lemari, papan tulis) 6. Jumlah Penerima Tu
Meja Kursi Kepala Sekolah
Kondisi Lemari Papan Tulis
Siswa Guru Siswa Guru BerSertifikasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) L
Baik (1)

Rusak

5. Alat Peraga dan Alat Bermain

Ketersediaan dan Kelengkapan Alat Peraga dan Alat Bermain Guru BerSertifikas
Dalam Ruangan Luar Ruangan SESUAI
Ada dan Lengkap1 Ada Tidak Lengkap2 Tidak Ada Ada dan Lengkap3 Ada Tidak Lengkap4 Tidak Ada IJAZAH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) L P

Keteranga 1) memiliki 5 sudut serta perangkatnya atau 10 area dengan perangkatnya

2) salah satu atau lebih dari alat tersebut tidak dimiliki
3) memiliki papan perosotan, papan jungkitan, papan titian, ayunan, bola besar, jala panjatan, bak pasir, dan bak air
4) salah satu atau lebih dari alat tersebut tidak dimiliki

2
 Hal 1
L
###
###
###
###
###
###
###
###

Jml
L P U
(22) U
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
###

)
mlah ( Rupiah )
(6)

0
0

Bukan Milik

Luas (m2)
(12)
. Jumlah Penerima Tunjangan Profesi
Kepala Sekolah
BerSertifikasi
P
(2)

Guru BerSertifikasi
TIDAK
SESUAI
IJAZAH
L P
KHUSUS UNTUK SEKOLAH INKLUSIF YANG MEMBERIKAN PENDIDIKAN KHUSUS (PK) DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK)
(Sekolah Inklusif adalah sekolah biasa yang mengakomodasi semua peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus)

1. Apakah di sekolah ini terdapat anak berkebutuhan khusus (ABK) ? : 1. Ya 2. Tidak

2. Jika ya, tulis jumlah siswanya pada kolom (2) sampai (13)
Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut
Jenis Kelas ( Rombongan Belajar ) dan Jenis
Kebutuhan Khusus Kelamin
Kelompok A Kelompok B JUMLAH
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (14) (15)

Tuna Netra (A) - -

Tuna Rungu (B) - -
Tuna Grahita Sedang (C) - -
Tuna Grahita Ringan (C1) - -
Tuna Daksa Sedang (D) - -
Tuna Daksa Ringan (D1) - -
Tuna Laras (E) - -
Tuna Wicara (F) - -
Tuna Ganda (G) - -
Hiperaktif (H) - -
Cerdas Istimewa (I) - -
Bakat Istimewa (J) - -
Kesulitan Belajar (K) - -
Narkoba (N) - -
Indigo (O) - -
Down Syndrom (P) - -
Autis (Q) - -
Terpencil /Terbelakang - -
Bencana Alam/Sosial - -
Tidak Mampu Ekonomi - -

Kepala Sekolah

NIP.
 RANGKUMAN DATA TAMAN KANAK-KANAK TINGKAT KECAMATAN TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017
Kecamatan Kec.
Kabupaten/Kota *) 0
Provinsi 0
Status 0
H H H H H H H H H H H H H
a a a a a a a a a a a a a
l l l l l l l l l l l l l
a a a a a a a a a a a a a
No. Kondisi Gedung Sekolah Ruang Kelas Milik Menurut Kondisi Ruang Kantor/ Kep. Sekolah Milik Menurut Kondisi Ruang Kerja Guru Milik Menurut Kondisi Ruang Tata Usaha Milik Menurut Kondisi Ruang Kesehatan (UKS) Milik Menurut Kondisi
m m m m m m m m m m m m m
Luas Ruang Ruanga Ruanga Ruanga
Lahan a Rusak Rusak Rusak Rusak a Sub a Rusak Rusak a Sub a Rusak Rusak a Sub a Rusak Rusak a Sub a Rusak Rusak a Sub
Baik Baik
nRingan Berat Ringan Berat
n Jumlah Bukan Milik
Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah
(1) (318) (319) (320) (321) (322) (323) (324) (325) (326) (327) (328) (329) (330) (331) (332) (333) (334) (335) (336) (337) (338) (339) (340) (341) (342) (343) (344) (345)

-
1
3
4 - - -
1
3
4 - - -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1

Jml
 H H H H H H H H H H H H H H H H H H
a a a a a a a a a a a a a a a a a a
l l l l l l l l l l l l l l l l l l
a a a a a a a a a a a a a a a a a a
Kesehatan (UKS) Milik Menurut Kondisi
m m Dapur Milik Menurut
m Kondisi m m Gudang Milik Menurut
m Kondisi m Kamar Mandi/WC Guru Milik Menurut Kondisi
m m m Kamar Mandi/WC Anak Milik Menurut Kondisi
m m m Kamar Penjaga/Pesuruh Milik Menurut Kondisi Ruang Terbuka/ Ruang Bermain M
m m m m m
Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga a Rusak Rusak a
Bukan Baik Bukan Baik Bukan Baik
Milik
n nRingan Berat n Jumlah Milik
n nRingan Berat n Jumlah Milik
n nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik nRingan Berat n
(346) (347) (348) (349) (350) (351) (352) (353) (354) (355) (356) (357) (358) (359) (360) (361) (362) (363) (364) (365) (366) (367) (368) (369) (370) (371) (372) (373) (374)
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4
 RC-PLB

H H H H H H H H H H H
a a a a a a a a a a a
l l l l l l l l l l l
a a a a a a a a a a a
Ruang Terbuka/ Ruang Bermain Milik Menurut Kondisi Ruang Tunggu Terbuka Milik Menurut Kondisi Ruang Perpustakaan Milik Menurut Kondisi
m m m m m m m m mJumlah Ruang Menurut
m Kondisi m
a Sub Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga a Rusak Rusak a Sub Ruanga
n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan Milik
n Baik
nRingan Berat n Jumlah Bukan
Milik
n
(375) (376) (377) (378) (379) (380) (381) (382) (383) (384) (385) (386) (387) (388) (389) (390) (391)
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4 -
1
3
4 - -
1
3
4 -
1-
3
4