PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam
melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

NILAI
No TINDAKAN
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
2 Persiapan perawat :
Memperkenalkandiri
1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
2. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien
Informed concent
3 PersiapanKlien:
Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.
4 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
PELAKSANAAN TINDAKAN
A. PEMERIKSAAN SUHU
a) PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
4 MengucapkanBasmallah
5 Perawat mencuci tangan
6 Meletakkan alat di dekat klien
7 Memakaihandscoenbersih
8 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
9 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
10 Keringkan daerah axila menggunakan kassa
11 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C)
12 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas
dan meletakkan lengan bawah diatas dada

13 menelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai
alarm berbunyi pada thermometer elektrik
14 Ambil thermometer dan baca hasilnya
15 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air
bersih lalu keringkan dengan kasa
16 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
17 Perawat melepas handscoen dan mencuci tangan
18 MencatatHasilPemeriksaan di status KliendanmerapikanbajuKlien
19 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal,
Pireksia/febris atau Hipertermia.
b) PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL
20 Mengucapkan Basmallah
21 Perawat mencuci tangan
22 Meletakkan alat di dekat klien
23 Memakai handscoen bersih
24 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
25 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

26 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

27 Minta klien menutup mulut
28 menjelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau sampai
alarm berbunyi pada thermometer elektrik
29 Ambil thermometer dan baca hasilnya
30 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air
bersih lalu keringkan dengan kasa
31 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
32 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
33 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien
34 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal,
Pireksia/febris atau Hipertermia.
c) PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL
35 Mengucapkan Basmallah
36 Perawat mencuci tangan
37 Meletakkan alat di dekat klien
38 Memakai handscoen bersih
39 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
40 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
Pada bayi periksa keadaan anus klien

41 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

44 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3 cm
(jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
45 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
46 Ambil thermometer dan baca hasilnya
47 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air
bersih lalu keringkan dengan kasa
48 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan udah selesai.
49 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
50 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapi kan baju Klien
51 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal,
Pireksia/febris atau Hipertermia.
d) PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL
52 MengucapkanBasmallah
53 Perawat mencuci tangan
54 Meletakkan alat di dekat klien
55 Memakaihandscoenbersih
56 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
57 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan
dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
58 Bersihkan telinga dengan kapas
59 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang
telinga.
60 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
61 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau timbul
tanda cahaya pada thermometer

62 mengambil thermometer dan membaca hasilnya

63 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
64 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
65 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien
67 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah KlienHipotermia, Normal,
Pireksia/febris atau Hipertermia.
e) PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL
68 MengucapkanBasmallah
69 Perawat mencuci tangan
70 Meletakkan alat di dekat klien
71 Memakai handscoen bersih
72 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
73 melepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan menggunakan
kapas
74 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan batas rambut
75 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga bagian atas
telinga (terdengar bunyi „BIP‟ dan lampu merah akan menyala)

76 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan secara
otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan lepaskan
tombolSCAN dengan cepat)
77 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
78 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
79 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
80 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal,
Pireksia/febris atau Hipertermia.
B. PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
81 Mengucapkan Basmallah
82 Perawat mencuci tangan
83 Memakai handscoen bersih
84 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
85 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
86 Memposisikan Klien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
87 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk
menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
88 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan
tarikan otot bantu pernafasan)
89 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
90 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
91 MenDokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan
tarikan otot bantu pernafasan)di status Klien. Rapikan baju Klien
92 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Takipnea atau
 Bradipnea
C. PEMERIKSAAN NADI
93 Mengucapkan Basmallah
94 Perawat mencuci tangan
95 Memakai handscoen bersih
96 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
97 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.
98 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba
salah satu dari 9 arteri.
99 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

100 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi

101 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik
102 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal
103 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
104 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
105 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
106 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Lokasi
pemeriksaan denyut nadi dan Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi
D. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
107 Mengucapkan Basmallah*
108 Perawat mencuci tangan*
109 Meletakkan alat di dekat klien
110 Memakai handscoen bersih*
111 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
112 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan Klien
113 Tempatkan Klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit
menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
114 Palpasi arteri brachialis.
115 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak
terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
116 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
117 Tutup bulb screw tensimeter
118 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
119 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya
pulsasi
120 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
121 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan
melaporkan saat mendengar bising „dug‟ pertama (tekanan sistolik)
122 Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan diastolik)
123 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
124 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien
125 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan
kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
126 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
127 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status klien. Rapikan baju klien
128 Evaluasi :
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Tempat tidur rapi
 Perawat mampu menentukan sistolik dan diastolik
 Perawat mampu mengkategori tekanan darah Klien
TOTAL : Malang,
Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… …… /…...
2 x ……. /……
Fasilitator

……………

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam
melakukan pemeriksaan kepala dan leher.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut)
b. Melakukan pemeriksaan leher
c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher

NILAI
No TINDAKAN
0 1 2
PERSIAPAN KLIEN
1 Persiapan klien alat
1. Sarung tangan/handscoen
2. Lidi kapas
3. Penlight
4. Otoskop
5. Garputala
6. Jam tangan (yang ada detiknya)
7. Speculum nasal
8. Tongue spatel
 9. Kasa
10. Stetoskop
11. Bengkok
2 Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien
4. Informed consent
3 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
4 Persiapan Klien:
Atur posisi klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.
PELAKSANAAN
5 Mengucapkan Basmallah
6 Perawat mencuci tangan
7 Meletakkan alat didekat klien
8 Memakai handscoen bersih
A. MENGKAJI RAMBUT
9 Bantu klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.
10 Menanyakan apakah Klien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat
pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi, kutu rambut (jika memakai rambut palsu
lepaskan terlebih dahulu) dll
11 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala
merata.
12 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut.
13 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut ada tidaknya kutu ketombe.
14 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian,
periksa bagian belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher.
15 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada kepala dan
wajah.
16 Mencatat hasil pemeriksaan rambut di status klien.
17 Evaluasi Pengkajian Rambut Klien:
 Klien bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan rambut untuk
klien
B. MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH
18 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.
19 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala
20 Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir
skliennosis/tidak, pucat/tidak.
21 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan
ujung jari mulai dari bagi klien belakang dan palpasi ke arah depan sampai
 Temporal, palpasi klien sisi kepala apakah ada (Tenderness, Instability,
Crepitation, Massa dll)
22 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis,
menurunkan kedua alis, mengerutkan dahi, menutup mata rapat-rapat,
mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi.
23 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada mata.
24 Mencatat hasil pemeriksaan kepala dan wajah di status Klien.
25 Evaluasi Pengkajian klien kepala dan wajah:
 Klien Bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan kepala dan
wajah (mis. Apakah ada kelainan bentuk atau tidak dll.)
C. MENGKAJI MATA
26 Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit
dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai
distribusi rambut dan arah lengkungan bulu mata.
27 Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata
dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip.
28 Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi.
Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita
klien bagian atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas, kebawah

29 Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar. Tekuk
kedua kelopak mata dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata
bawah dengan jari telunjuk  untuk melihat anemis, tekstur,
melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera
30 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis

31 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan,
pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan
penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea
32 Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman, gunakan
pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea
33 Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midriasis) dan kesimetrisan
serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal 3-5mm)
34 Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan)
a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari Klien
35 b. Minta Klien/ keluarga berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart

36 c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta Klien menutup mata
kirinya, kemudian minta Klien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda
tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika Klien
buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart dengan gerakan jari.
37 d. Penulisan hasil pemeriksaan
Mis :mata kiri 6/6, artinya Klien dapat melihat pada jarak 6 meter, dimana
orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter.
Bila Klien mengalami Gangguan, dapat terjadi perubahan visus.
Mis :mata kanan 4/6, artinya klien hanya dapat melihat pada jarak 4 meter,
dimana orang normal dapat melihat pada jarak 6 meter.
38 Pemeriksaan lapang pandang
a. Klien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapan dengan
pemeriksa
 Catatan :
Pemeriksa memegang
objek/benda (mis.Pulpen
atau pencil) untuk
memeriksa lapang
pandang.

39 b. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan Klien dengan cara : Klien menutup
mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian Klien
disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu
melihat ke mata kanan Klien.
40 c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika Klien mulai
melihat gerakan objek dari pemeriksa, klien harus memberitahu, dan hal ini
dibandingkan dengan pemeriksa, apakah klien pun telah melihatnya. Bila ada
gangguan lapang penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu
melihat gerakan tersebut.
41 d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri.
42 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada telinga.
43 Mencatat hasil pemeriksaan mata di status Klien.
44 Evaluasi Pengkajian mata:
 Klien bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan lapang
pandang klien.
D. MENGKAJI TELINGA
45 Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga.
46 Perhatikan kesemetrisan telinga klien terhadap posisi mata.
47 Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)
48 Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus.
49 Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan
darah dengan menggunakan otoskop
 Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun
telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamati.
 Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.
50 Inspeksi warna pada membran timpani.
51 Lakukan pemeriksaan pendengaran
a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan
 Ciptakan suasana ruangan yang tenang.
52  Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
53  Suruh klien menyatakan apakah mendengar detak arloji.
54  Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm
dari telinga.
55  Bandingkan telinga kanan dan kiri.
56 b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik
 Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.
57  Instruksikan klien untuk menutup salah satu telingayang tidak diperiksa
dengan tangan.
58  Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”.
59  Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar.
60  Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.
61  Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
62 c. PemeriksaanRinne
(tujuan : untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi
tulang. Normalnya konduksi udara > baik dari tulang)
 Vibrasikan/getarkan garpu tala.
63  Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien.

64  Anjurkan klien/keluarga untuk memberitahukan sewaktu tidak

mendengarkan getaran lagi.
65  Angkat garpu tala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang
lebih 1-2 cm.
66  Anjurkan klien/keluarga untuk memberitahukan masih mendengarkan
suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan.
67  Lakukan hal yang sama pada kedua telinga.
68 Interpretasi :
 Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih
mendengar.
 Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak
mendengar.
 Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne
positif .
69 d. Pemeriksaan Weber
 Vibrasikan/getarkan garpu tala.
70  Letakkan garputala di tengah puncak kepala klien.

71  Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau
lebih jelas pada salah satu telinga saja.
72 Interpretasi :
 Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN  disebut lateralisasi
KANAN.
 Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI  disebut lateralisasi
KIRI.
 Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama  tidak ada
lateralisasi/NORMAL.
 Pada tuli konduksi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena
tuli konduksi lebih mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat.
 Pada tuli persepsi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT.
73 e. Pemeriksaan Swabach
 Vibrasikan/getarkan garpu tala.
74  Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien.

75  Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak

mendengar atau tidak merasakan getaran.
76  Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan
getaran maka pindah ke prosessus mastoideus pemeriksa.
77  Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach
MEMENDEK.
78  Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang
berkebalikan  getarkan garputala kemudklienn letakkan di prosessus
mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar dengan cepat garputala
dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa Bila orang yang
 diperiksa masih mendengar hasilnya swabach MEMANJANG.
 Bila orang yang diperiksa tidak mendengar  Normal.
79  Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG.
 Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK.
80 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada hidung.
81 Mencatat hasil pemeriksaan telinga di status klien.
82 Evaluasi Pengkajian Telinga:
 Klien bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan telinga
kesimetrisanya, kebersihan dan apakah klien mengalami tuli konduksi
atau tuli persepsi.
E. MENGKAJI HIDUNG
83 Inspeksi hidung bagian klien luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran
atau warna, septum nasi.
84 Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya
kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung.
85 Palpasi hidung bagi klien luar dengan lembut untuk menentukan area yang
mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang
kartilago, deviasi septum nasi.
86 Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan
tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain
(ulangi prosedur untuk lubang hidung yang berbeda).
87 Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
88 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada hidung.
89 Mencatat hasil pemeriksaan hidung di status klien.
90 Evaluasi Pengkajian Hidung:
 Klien bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk,
ukuran, warna, pembengkakan dll.
F. MENGKAJI MULUT
91 Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta
klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul.
92 Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna,
kelembaban, tekstur dan adanya lesi.
93 Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tongue spatel,
gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan)
94 Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagian dalam. Bila klien memakai gigi
palsu, lepas terlebih dahulu.
95 Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur).
96 Amati pergerakan lidah.
97 Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal
lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya
pembengkakan.
98 Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi
duktus saliva (gunakan kassa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan
yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal lidah).
99 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada lidah.
100 Mencatat hasil pemeriksaan lidah di status klien.
101 Evaluasi Pengkajian Lidah:
 Klien bersih, rapi dan nyaman
 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk,
ukuran, warna, pembengkakan dll.
F. MENGKAJI LEHER
102 Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan
trapezius) untuk melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal.
103 Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus).
104 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi otot
trapezius).
105 Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kenarah bahu kanan dan kiri
(menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus).
106 Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot
sternokleidomastoideus).
107 Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan
Anda, ulangi pada sisi yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus).
108 Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi
otot trapezius).
109 Palpasi seluruh bagian leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe.
110 Palpasi trakea untuk mengetahui adanya deviasi lateral. Letakkan ujung jari atau
ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan
yang dibatasi oleh klavikula, bagian anterior otot sternokleidomastoideus dan
trakea

111 Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan
 45o miring kiri, letakkan penggaris tegak lurus sternal angle, letakkan penggaris ke
2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm).

112 Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid.

Pendekatan posterior :
1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagian
bawah leher diatas trakea.
113 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya
pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang trakea,
dibawah kartilago krikoid).

114 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan
menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan
jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus
tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus
kiri tiroid).
115

Pendekatan Anterior
1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah diatas trakea dan palpasi ismus
tiroid saat klien menelan
116 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior
117 Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk
mengetahui adanya “bruit” (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi
aliran darah). Gunakan bagian stetoskop yang berbentuk bel.
118 Rapikan alat-alat yang telah digunakan.
119 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada klien/keluarga.
120 Perawat mengucapkan “Hamdallah” kemudian menyampaikan informasi hasil
pemeriksaan kepada klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah
selesai.
121 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan.
122 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status klien dan merapikan baju klien.
123 Evaluasi :
 Klien bersih, rapi dan nyaman.
 Tempat tidur rapi.
 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa
abnormal, pembekakan, benduangan vena jugularis, pembesaran kelenjar
tiroid dll.
TOTAL : Malang,
Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… …… /…...
2 x..... /……
Fasilitator

……………...