Anda di halaman 1dari 5

Peran Clinical Pathways dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan1 

 
Oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS 
 
Pendahuluan 
Undang‐Undang no 40 tahun 2004 tentang  Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU  SJSN)  pada bab 24 
ayat  3  menetapkan  bahwa  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  harus  mengembangkan 
sistem  pelayanan  kesehatan,  sistem  kendali  mutu  pelayanan  dan  sistem  pembayaran  pelayanan 
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas.  
Berbagai  sistem  tersebut  harus  diatur  dalam  bentuk  peraturan  pelaksanaan  setingkat  Peraturan 
Pemerintah,  Peraturan  Presiden  bahkan  Peraturan  Menteri2.  Sistem  pembayaran  pelayanan 
kesehatan telah diatur secara tegas melalui Peraturan Presiden tentang Jaminan kesehatan pasal 39 
yaitu  menggunakan  mekanisme  kapitasi  untuk  pelayanan  kesehatan  tingkat  pertama  dan 
mekanisme INA‐CBGs untuk pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Sedangkan untuk sistem 
kendali mutu pelayanan belum ditetapkan secara tegas tentang “mutu produk” jaminan kesehatan, 
meski  pada  pasal  20  ayat  1  telah  menetapkan  “produk”  dari  jaminan  kesehatan,  yaitu  pelayanan 
kesehatan  perorangan  yang  mencakup  pelayanan  promotif,  preventif,  kuratif,  dan  rehabilitatif 
termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai. 
Secara  umum  memang  Pasal  42  Peratura  Presiden  tersebut  telah  menjelaskan  mengenai  kendali 
mutu, bahwa pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu 
pelayanan,  berorientasi  pada  aspek  keamanan  pasien,  efektifitas  tindakan,  kesesuaian  dengan 
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Hal tersebut harus dicapai dengan memenuhi standar mutu 
fasilitas  kesehatan  (input),  memastikan  proses  pelayanan  kesehatan  berjalan  sesuai  standar  yang 
ditetapkan (proses), serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta (output).  
Secara  khusus  penerapan  sistem  kendali  mutu  pelayanan  jaminan  kesehatan  tersebut  baru  akan 
diatur  dengan  Peraturan  BPJS  (pasal  42  ayat  3)  dan  oleh  Peraturan  Menteri  (pasal  44)3.  Meski 
demikian sebenarnya berbagai regulasi pelayanan kesehatan di Indonesia telah menetapkan standar 
input, proses dan output tersebut diatas (Djasri, 2013). Standar input antara lain telah diatur dalam 
standar perijinan fasilitas kesehatan (mulai dari standar bangunan, SDM, peralatan dan sebagainya). 
Standar  output  terutama  terkait  dengan  kinerja  di  level  pasien  dan  juga  di  level  sarana  pelayanan 
kesehatan,  untuk  RS  standar  ini  telah  diatur  dalam  standar  pelayanan  minimal  RS4  yang  meskipun 
masih juga terdapat standar input dan proses namun juga sudah mulai ada standar output. 
Sedangkan  standar  proses  dapat  terbagi  menjadi  proses  manajemen  pelayanan  kesehatan  dan 
proses  klinik  (clinical  care).  Proses  manajemen  antara  lain  diatur  dalam    standar  akreditasi  (RS, 

                                                            
1
 Disampaikan pada Workshop INA‐CBG, diselenggarakan oleh IMRS‐PERSI, 3‐4 Juli 2013 di Hotel Menara 
Peninsula, Jakarta. Materi ini dapat didownload di www.mutupelayanankesehatan.net 
2
 Hingga awal tahun 2013 baru berhasil ditetapkan 4 peraturan pelaksana, yaitu: Undang‐Undang tentang 
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), Peraturan Pemerintah tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI), 
Peraturan Presiden tentang Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) dan Peraturan Presiden tentang Jaminan 
Kesehatan. 
3
 Hingga saat ini, penulis belum mendapatkan informasi mengenai rancangan sistem kendali mutu pelayanan 
jaminan kesehatan baik dalam bentuk Peraturan BPJS maupun Peraturan Menteri. 
4
 Standar akreditasi RS dari KARS saat ini sudah menggunakan versi baru yaitu versi 2012, standar akreditasi 
Puskesmas dan revisi standar pelayanan minimal RS sudah selesai disusun namun belum disahkan 
Kementerian Kesehatan 
Laboratorium,  Puskesmas),  standar  pelayanan  prima  dan  sebagainya5.  Untuk  proses  klinik  (clinial 
care) diatur dalam pedoman pelayanan medis dan standar asuhan keperawatan atau secara umum 
disebut sebagai clinical guidelines yang umumnya diterbitkan oleh organisasi profesi.  
Clinical  Guidelines  (pedoman  klinik)  memiliki  berbagai  bentuk,  seperti  pedoman  pelayanan  medis, 
standar  asuhan  keperawatan,  protokol,  algoritma,  clinical  pathways  dan  sebagainya.  Berbagai 
bentuk pedoman klinik tersebut disusun melalui proses literatur review, critical appraisal, konsultasi 
multidisplin  dan  penyusunan  rekomendasi  berdasarkan  level  of  evidance,  hingga  cukup  banyak 
membutuhkan  sumber  daya  dan  waktu.  Namun  karena  tidak  cukup  perhatian  dan  dukungan  yang 
diberikan  untuk  menerapkan  pedoman  tersebut  kedalam  praktek  sehari‐hari  maka  efektifitas  dari 
pedoman klinik tidak terlalu baik. 
Salah satu bentuk clincial guidelines yakni clinical pathway memiliki pontensi untuk dapat digunakan 
sebagai salah satu alat untuk menjamin dan meningkatkan mutu proses clinical care. 
 
Clinical Pathways 
Clinical  patways  adalah  salah  satu  alat  manajemen  penyakit  yang  banyak  dipakai  dan  telah 
berkembang pesat dalam 15 tahun terakhir ini, terutama sejak banyaknya laporan penelitian (meski 
masih diperdebatkan) yang menunjukan bahwa clinical pathway memiliki potensi dalam mengurangi 
variasi  pelayanan  yang  tidak  perlu  sehingga  dapat  meningkatkan  outcome  klinik  dan  juga 
penghematan pemakaian sumber daya (finansial). 
Clinical patways atau juga dikenal dengan nama lain seperti: Critical care pathway, Integrated care 
pathway, Coordinated care pathway, caremaps®, atau Anticipated recovery pathway, adalah sebuah 
rencana  yang  menyediakan  secara  detail  setiap  tahap  penting  dari  pelayanan  kesehatan,  bagi 
sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil 
yang diharapkan (Djasri, 2006).  
Clinical  pathway  memberikan  cara  bagaimana  mengembangkan  dan  mengimplementasikan 
pedoman  klinik  (clinical  guideline/best  practice)  yang  ada  kedalam  protokol  lokal  (yang  dapat 
dilakukan). Clinical pathway juga menyediakan cara untuk mengidentifikasi alasan mengapa terjadi 
sebuah  variasi  (pelayanan  tidak  sesuai  dengan  standar  yang  telah  ditentukan)  yang  tidak  dapat 
diidentifikasi  melalui  audit  klinik.  Hal  tersebut  dimungkinkan  karena  clinical  pathway  juga 
merupakan  alat  dokumentasi  primer  yang  menjadi  bagian  dari  keseluruhan  proses  dokumentasi 
pelayanan  dari  penerimaan  hingga  pemulangan  pasien.  Dengan  kata  lain,  clinical  pathway 
menyediakan  standar  pelayanan  minimal  dan  memastikan  bahwa  pelayanan  tersebut  tidak 
terlupakan dan dilaksanakan tepat waktu. 
Tujuan implementasi clinical pathway terutama adalah untuk: 
1. Memilih “best practice” pada saat pola praktek diketahui berbeda secara bermakna dan 
sebenarnya tidak perlu. 
2. Menetapkan  standar  yang  diharapkan  mengenai  lama  perawatan  dan  penggunaan 
pemeriksaan klinik dan prosedur klinik lainnya. 
3. Menilai  hubungan  antara  berbagai  tahap  dan  kondisi  yang  bebeda  dalam  suatu  proses 
dan menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar dapat menghasilkan pelayanan yang 
lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit 
4. Memberikan  seluruh  staf  yang  terlibat  tujuan  umum  yang  harus  tercapai  dari  sebuah 
pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut 

                                                            
5
 Banyak sarana pelayanan kesehatan di Indonesia telah menerapkan standar sistem manajemen mutu ISO 
9000 yang juga diadopsi oleh ISQua, namun demikian tidak ada regulasi nasional yang mengatur mengenai 
pengguanaan standar ISO ini untuk bidang pelayanan kesehatan. 
5. Menyediakan  kerangka  kerja  untuk  mengumpulkan  dan  menganalisa  data  proses 
pleayanan sehingga  provider dapat  mengetahui seberapa sering dan mengapa seorang 
pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar 
6. Mengurangi beban dokumentasi klinik 
7. Meningikatkan  kepuasan  pasien  melalui  peningkatan  edukasi  kepada  pasien  (misalnya 
dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana pelayanan) 
Secara konvensional clinical pathway ditulis dalam bentuk fomulir matrix dengan aspek pelayanan di 
satu sisi, dan waktu pelayanan disisi yang lain (gambar 1). Interval waktu biasanya dalam hitungan 
hari  mengikuti  instruksi  klinik  harian,  namun  hal  ini  dapat  berbeda  tergantung  dari  perjalanan  dan 
perkembangan  penyakit  atau  tindakan  yang  ada  (misalnya  clinical  pathway  untuk  penyakit  kronis 
mungkin memilik interval waktu perminggu atau bulan).  
Clinical  pathway  mengintegrasikan  protokol  terapi,  rencana  asuhan  keperawatan  dan  aktifitas  dari 
pelayanan klinik lainnya dalam sebuah rencana pelayanan yang secara jelas mendefinisikan harapan 
dari  perkembangan  dan  outcome  yang  akan  didapat  oleh  pasien.  Umumnya  clinical  pathway 
dikembangkan untuk diagnosa atau tidakan yang “high‐volume”, ”high‐risk” dan ”high‐cost”. Clinical 
pathway  umumnya  banyak  dikembangkan  di  rumah  sakit  namun  saat  ini  secara  bertahap  sudah 
mulai diperkenalkan ke sarana pelayanan kesehatan lain seperti nursing homes. 
 

Timeline
Pelayanan

 
Gambar 1 Contoh Formulir Clinical Pathway 
 
Peran Clinical Pathways 
Secara  umum  clinical  pathway  berperan  untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan  dari  awal  sampai 
akhir  dengan  meningkatkan  risk  adjusted  patient  outcome,  mempromosikan  keselamatan  pasien, 
meningkatkan  kepuasan  pasien,dan  mengoptimalkan  penggunaan  sumber  daya  (Vanhaect  et  al, 
2007). Secara khusus implementasi clinical pathway juga berperan untuk (Pearson et al., 1995): 
1) Memilih  pelayanan  kesehatan  terbaik  ketika  muncul  banyak  variasi  dalam  pelayanan 
kesehatan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien 
2) Menetapkan  standar  mengenai  lamanya  hari  perawatan,  prosedur  pemeriksaan  klinik 
dan jenis penalataksanaannya  
3) Menilai  hubungan  antara  berbagai  tahap  dalam  proses  pelayanan  untuk  dan 
mengkoordinasikannya agar dapat memberikan pelayanan yang lebih cepat 
4) Memberikan  pedoman  kepada  seluruh  staf  rumah  sakit  untuk  melihat  dan  mengerti 
mengenai variasi yang timbul dalam proses pelayanan 
5) Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan data dari proses pelayanan sehingga 
penyedia  layanan  dapat  mempelajari  seberapa  sering  dan  mengapa  pasien  tidak 
mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standar selama perawatan 
6) Menurunkan beban dokumentasi dokter dan pasien 
7) Meningkatkan  kepuasan  pasien  dengan  memberikan  edukasi  mengenai  rencana 
perawatan pasien 
Manfaat yang didapatkan dengan adanya clinical pathway antara lain (Wright & Hill, 2003) adalah : 
1) Dapat menggabungkan pedoman klinis ke dalam suatu dokumen  resmi sehingga dapat 
bertindak sebagai pengingat bagi profesional kesehatan 
2) Menggarisbawahi  standar  yang  tegas  yang  akan  dijumpai  dalam  pathway  pelayanan 
pasien yang dapat diperiksa secara mudah dari dokumen yang ada 
3) Bersifat  multidisiplin  sehingga  dapat  meningkatkan  komunikasi  antar  profesi  yang 
berbeda  sehingga  dapat  menghilangkan  duplikasi  yang  tidak  diperlukan  dari  dokumen 
informasi yang tersimpan 
4) Dapat mengurangi variasi dalam pelayanan klinis 
5) Dapat meningkatkan dokumentasi dalam riwayat kesehatan 
 
Clinical Pathways Sebagai Alat Kendali Mutu Pelayanan Kesehatan 
Efektifitas  dari  penggunaan  clinical  pathways  sebagai  salah  satu  alat  kendali  mutu  masih  dalam 
perdebatan.  Namun  demikian  di  Amerika  Serikat  hampir  80%  RS  menggunakan  clinical  pathways 
untuk  beberapa  indikator.  Terdapat  berbagai  penelitian  mengenai  efektifitas  clinical  pathways 
namun  hasilnya  masih  tidak  konsisten  karena  berbagai  bias  penelitian.  Beberapa  penelitian  yang 
menunjukan efektifitas clinical pathways adalah sebagai berikut: 
1) Menghemat  penggunaan  sarana,  meningkatkan  luaran  klinis,  meningkatkan  kepuasan 
pasien,  dan  praktisi  klinis,  serta  menurunkan  biaya  perawatan  (Tokarsky  dan 
McLaughlin, 1995) 
2) Penurunan length of stay dan penurunan biaya perawatan (Evans, 1999) 
3) Memfasilitasi early discharge, meningkatkan indeks kualitas hidup (Feagan, 2001) 
4) Menurunnya  length  of  stay,  meningkatnya  clinical  outcome,  meningkatkan  economic 
outcome, mengurangi tindakan yang tidak diperlukan (Darer, Pronovost, Bass, 2002) 
Efektifitas clinical pathways tersebut baru dapat diperoleh jika pathway disusun berdasarkan strategi 
yang dikendalikan oleh pemimpin (leader driven‐strategy), sebab jika tidak akan mengalami berbagai 
hambatan  seperti  (Guinane,  1997):  Anggota  tim  yang  menjalankan  pathway  hanya  sedikit,  hal  ini 
timbul karena pathway belum dianggap sebagai suatu yang penting bagi organisasi; Masing‐masing 
bagian akan menyusun pathwaynya sendiri, sehingga hasilnya tidak akan optimal, hal ini timbul jika 
pemimpin tidak mempertimbangkan pathway dan perencanaan multidisiplin; Pathway tidak menjadi 
bagian  dalam  pelayanan  klinis  sehari‐hari,  ini  terutama  terjadi  jika  pembuatan  pathway  tidak 
dipikirkan  dengan  sungguh‐sungguh,  termasuk  cara  dokumentasinya,    maka  pathway  hanya  akan 
menjadi beban tambahan dalam proses pelayanan.  
Berdasarkan  hal  ini  maka  RS  yang  akan  menggunakan  clinical  pathways  sebagai  alat  kendali  mutu 
harus  benar‐benar  merencanakan,  menyusun,  menerapkan  dan  mengevaluasi  clinical  pathways 
secara sistematis. 
Kepustakaan 
Djasri, H. Kajian Singkat Penyusunan dan Penerapan Clinical Pathway di Pusat Jantung Terpadu 
RSCM. Materi Seminar Nasional Casemix ‐ DRG’s, Hotel Santika – Jakarta,  26 Januari 2006 
Djasri, H. Peta Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan: Laporan Sementara. Kerjasama Pusat 
Kebijakan dan Manajemen Kesehatan dengan WHO Indonesia. 2013 
Pearson, S.D.M.M., Fisher,D.G.R. & Lee, T.H.M.M. Critical Pathways As A Strategy For Improving 
Care: Problems and Potential. Annals of Internal Medicine, 1995. 
Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 
Rotter T, Kinsman L, James EL, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: Effects on 
Professional Practice, Patient Outcomes, Length Of Stay and Hospital Costs. Cochrane 
Database of Systematic Reviews 2010. 
Undang‐Undang nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 
Vanhaecht, K., Witte, K. D. & Sermeus, W.  The Impact of Clinical Pathways On The Organisation Of 
Care Processes. PhD dissertation, Katholieke Universiteit Leuve, 2007 
Wright, J. & Hill, P. Clinical Governance. : Churchill Livingstone. 2003 
 
 
Tentang penulis:  
Hanevi  Djasri  adalah  alumnus  FK‐UI  (1994)  dan  MARS‐UI  (1997),  memiliki  pengalaman  dibidang 
asuransi dan pengalaman mengelola grup RS swasta di Jakarta. Saat ini bekerja sebagai peneliti dan 
konsultan  pada  Pusat  Kebijakan  dan  Manajemen  Kesehatan  (PKMK)  FK‐UGM,  pengurus  Pusat 
Persatuan  Rumah  Sakit  Indonesia  (PERSI),  koordinator  Indonesian  Healthcare  Quality  Network 
(IHQN)  dan  anggota  International  Society  for  Quality  in  Healthcare  (ISQua).  Penulis  memiliki 
pengalaman  menjadi  fasilitator  penyusunan  clinical  pathways  di  berbagai  RS,  dimulai  di  Pusat 
Jantung  Terpadu  (PJT)  RSCM  pada  tahun  2005  hingga  di  RSUP  Persahabatan  pada  tahun  2013. 
Penulis  dapat  dihubungi  melalui  email:  hanevi_pmpk@yahoo.com  atau  pada  website 
www.mutupelayanankesehatan.net