BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

II.1 KERANGKA TEORI

2 . 1 . Astigmatisma

2.1.1. Pengertian Astigmatisma

Astigmatisma adalah kelainan refraksi yang mencegah berkas

cahaya jatuh sebagai suatu fokus titik di retina karena perbedaan

derajat refraksi di berbagai meridian kornea atau lensa kristalina.

Pada astigmatisma, mata menghasilkan suatu bayangan dengan

titik atau garis fokus multiple, dimana berkas sinar tidak

difokuskan pada satu titik dengan tajam pada retina akan tetapi

pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus yang terjadi akibat

kelainan kelengkungan di kornea. (American Academy of

Opthlmology, Section 5, 2009-2010) (Khurana,2007) (Nema,

2002)

Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata

yang tembus cahaya, merupakan jaringan yang menutup bola

mata sebelah depan dan terdiri atas 5 lapis, yaitu : epitel,

membran bowman , stroma, membran descement, dan endotel

(American Academy of Opthalmology Section 5, 2009-2010)

(Khurana,2007) (Suharjo,2001) (Nema,2002).

Universitas Sumatera Utara

 Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama

berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V

saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma

kornea, menembus membran bowman melepaskan

selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai

pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf (American

Academy of Opthalmology Section 5, 2009-2010 (Nema, 2002)

Kornea merupakan bagian mata yang tembus

cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan

sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 Dioptri dari 50

Dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea

(American Academy of Opthalmology Section 5, 2009-2010)

(Nema,2002).

2.1.2. Pembagian Astigmatisma

Pembagian Astigmatisma menurut Ilyas (2009)

A. Astigmatisma reguler

Berdasarkan axis dan sudut yang dibentuk antara dua

principal meridian, regular astigmatisma dapat dibagi dalam 3

bentuk, yaitu :

Universitas Sumatera Utara

1) Horizontal-vertikal astigmatisma

Astigmatisma ini merupakan dua meridian yang

membentuk sudut satu sama lain secara horizontal

(180o±20o) atau vertical (90o±20o) astigmatisma ini terbagi

atas 2 jenis :

i. With-in-the-rule astigmatism. Dimana meridian vertical

mempunyai kurvatura yang lebih kuat (melengkung)

dari meridian horizontal. Disebut with the rule karena

mempunyai kesamaan dengan kondisi normal mata

mempunyai kurvatura vertical lebih besar oleh karena

penekanan oleh kelopak mata. Astigmatisma ini dapat

dikoreksi –axis 1800 atau +axis 90 0

ii. Against-the rule astigmatism. Suatu kondisi dimana

meridian horizontal mempunyai kurvatura yang lebih

kuat (melengkung) dari meridian vertical.

Astigmatisma jenis ini dapat dikoreksi dengan +axis

1800 atau -axis 90 0.

2) Oblique astigmatism

Merupakan suatu astigmatisma regular dimana kedua

principle meridian tidak pada meridian horizontal atau

vertical. Principal meridian terletak lebih dari 20o dari

meridian vertical atau horizontal

Universitas Sumatera Utara

 3) Biobligue astigmatism

Suatu kondisi dimana kedua principle meridian tidak

membentuk sudut satu sama lain

B. Irregular Astigmatisma

Suatu keadaan refraksi dimana setiap meridian mempunyai

perbedaan refraksi yang tidak teratur bahkan kadang-kadang

mempunyai perbedaan pada meridian yang sama. Principle

meridian tidak tegak lurus satu dengan lainnya. Biasanya

astigmatisma irregular ini dikoreksi dengan lensa kontak kaku

(Soekardi et al, 2004).

Berbicara mengenai induksi astigmatisma pasca operasi

(induced astigmatism), seperti kita ketahui, penderita

astigmatisma sebagian besar adalah with the rule astigmatism.

Insisi yang ditempatkan pada kornea akan menyebabkan

pendataran pada arah yang berhadapan dengan insisi tersebut.

Artinya, jika melakukan insisi dari temporal cenderung

menyebabkan pendataran pada sumbu horizontal kornea,

dimana hal ini akan mengakibatkan induksi with-the-rule

astigmatism. Sebaliknya jika melakukan insisi kornea dari

superior cenderung mengakibatkan induksi againts-the-rule

Universitas Sumatera Utara

 astigmatism. Biasanya induksi astigmatisma ini bergantung dari

panjangnya insisi, yaitu semakin panjang insisi akan semakin

besar induksi astigmatisma (Soekardi et al, 2004).

2.1.3. Patofisiologi Astigmatisma

Pada mata normal, permukaan kornea yang melengkung

teratur akan memfokuskan sinar pada satu titik. Pada

astigmatisma, pembiasan sinar tidak difokuskan pada satu titik.

Sinar pada astigmatisma dibiaskan tidak sama pada semua arah

sehingga pada retina tidak didapatkan satu titik fokus

pembiasan. Sebagian sinar dapat terfokus pada bagian depan

retina sedang sebagian sinar lain difokuskan di belakang retina

(American Academy of Opthalmology Section 5, 2009-2010).

Jatuhnya fokus sinar dapat dibagi menjadi 5 (Ilyas dkk, 2002),

yaitu :

1. Astigmaticus miopicus compositus, dimana 2 titik jatuh

didepan retina

2. Astigmaticus hipermetropicus compositus, dimana 2 titik jatuh

di belakang retina

3. Astigmaticus miopicus simplex, dimana 2 titik masing-

masing jatuh di depan retina dan satunya tepat pada retina

Universitas Sumatera Utara

 4. Astigmaticus hipermetropicus simplex, dimana 2 titik masing-

masing jatuh di belakang retina dan satunya tepat pada retina

5. Astigmaticus mixtus, dimana 2 titik masing-masing jatuh

didepan retina dan belakang retina

2.1.4. Penyebab Astigmatisma

Penyebab umum astigmatisma adalah kelainan bentuk

kornea. Lensa kristalina juga dapat berperan untuk timbulnya

astigmatisma (Vaughan,2009). Astigmatisma paling sering

disebabkan oleh terlalu besarnya lengkung kornea pada salah

satu bidangnya (Guyton et al, 1997). Astigmatisma pasca operasi

katarak dapat terjadi bila jahitan terlalu erat (James et al,2003)

(James B,2006) (Fitriani, 2002)

2.1.5. Tanda dan Gejala Astigmatisma

Pada nilai koreksi astigmatisma kecil, hanya terasa

pandangan kabur. Tapi terkadang pada astigmatisma yang

tidak dikoreksi, menyebabkan sakit kepala atau kelelahan mata,

d a n mengaburkan pandangan ke segala arah. Pada anak-anak,

keadaan ini sebagian besar tidak diketahui, oleh karena mereka

tidak menyadari dan tidak mau mengeluh tentang kaburnya

pandangan mereka (Waluyo, 2007).

Universitas Sumatera Utara

2.1.6. Pemeriksaan Astigmatisma

Karena sebagian besar astigmatisma disebabkan oleh

kornea, maka dengan mempergunakan keratometer, maka

derajat astigmatisma dapat diketahui (Istiantoro S, Johan AH,

2004).

Keratometer adalah alat yang dipergunakan untuk

mengukur jari-jari kelengkungan kornea anterior. Perubahan

astigmatisma kornea dapat diketahui dengan mengukur jari jari

kelengkungan kornea anterior, meridian vertical dan horizontal,

sebelum dan sesudah operasi. Evaluasi rutin kurvatura kornea

preoperasi dan postoperasi membantu ahli bedah untuk

mengevaluasi pengaruh tehnik incisi dan penjahitan terhadap

astigmatisma. Dengan mengetahui ini seorang ahli bedah dapat

meminimalkan astigmatisma yang timbul karena pembedahan.

Perlu diketahui juga bahwa astigmatisma yang didapat pada hasil

keratometer lebih besar daripada koreksi kacamata silinder yang

dibutuhkan (Istiantoro S, Johan AH, 2004).

Cara obyektif semua kelainan refraksi,

termasuk astigmatisma dapat ditentukan dengan skiaskopi,

retinoskopi garis (streak retinoscopy), dan refraktometri

(Langston, Deborah pavan, 1996).

Universitas Sumatera Utara

2.1.8. Penatalaksanaan Astigmatisma

Kelainan astigmatisma dapat dikoreksi dengan lensa

silindris, sering kali dikombinasi dengan lensa sferis. Karena

tak mampu beradaptasi terhadap distorsi penglihatan yang

disebabkan oleh kelainan astigmatisma yang tidak terkoreksi

(American Academy of Opthalmology Section 5, 2009-2010).

2 . 2 . Metode Operasi Katarak

Pengobatan pada katarak adalah pembedahan (Ilyas et

al,2002). Metode operasi yang umum dipilih untuk katarak

dewasa dan anak-anak adalah meninggalkan bagian posterior

kapsul lensa sehingga dikenal dengan ekstraksi katarak

ekstrakapsular).Penanaman lensa intraokular merupakan bagian

dari prosedur ini. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer,

bagian superior atau temporal. Dibuat sebuah saluran pada

kapsul anterior, dan nukleus serta korteks lensanya diangkat.

Kemudian lensa intraokular ditempatkan pada ″ kantung

kapsular″ yang sudah kosong, disangga oleh kapsul posterior

yang utuh (American Academy of Opthalmology. Section 5, 2009-

2010).

Saat ini, fakoemulsifikasi adalah teknik ekstraksi katarak

ekstrakapsular yang paling sering digunakan. Ekstraksi katarak

Universitas Sumatera Utara

 intrakapsular, suatu tindakan mengangkat seluruh lensa berikut

kapsulnya, jarang dilakukan pada saat ini. Operasi katarak

terdiri dari pengangkatan sebagian besar lensa dan

penggantian lensa dengan implan plastik. Saat ini pembedahan

semakin banyak dilakukan dengan anestesi lokal daripada

anestesi umum (American Academy of Opthalmology Section 5,

2009-2010 (Istiantoro S, Johan AH, 2004).

Operasi ini dapat dilakukan dengan :

a. Insisi luas pada perifer kornea atau sklera anterior, diikuti oleh

ekstraksi katarak ekstrakapsular (Extra-capsular Cataract

Extraction, ECCE). Insisi harus dijahit (Istiantoro S, Johan AH,

2004).

b. Likuifikasi lensa menggunakan probe ultrasonografi yang

dimasukkan melalui insisi yang lebih kecil di kornea atau sklera

anterior (fakoemulsifikasi). Biasanya tidak dibutuhkan penjahitan.

Dengan teknologi mesin fakoemulsifikasi, saat ini sudah

dimungkinkan mengeluarkan lensa dengan teknik fako bimanual

(Istiantoro S, Johan AH, 2004), sehingga insisi kornea hanya

sebesar 1,5 mm saja. Berdasarkan perkembangan teknik

fakoemulsifikasi tersebut, desain implantasi lensa intraokuler

(IOL) juga ikut mengalami perkembangan dimana lensa lipat

Universitas Sumatera Utara

 dapat dimasukkan melalui insisi yang hanya sebesar 1,5 mm.

Transisi dari ECCE menuju fakoemulsifikasi diperlukan,

agar penderita dapat memperoleh tajam penglihatan yang terbaik

tanpa koreksi kacamata serta waktu penyembuhan yang

sesingkat mungkin, dengan cara membuat sayatan sekecil

mungkin untuk mengurangi induksi astigmatisme pasca operasi

(Istiantoro S, Johan AH, 2004)

2.2.1. Teknik Fakoemulsifikasi Metode Korneal Insisi

Insisi ini disebut juga dengan istilah clear corneal incision,

karena insisi dibuat pada bagian kornea sebelah sentral dari

limbus, yaitu bagian kornea yang sudah bebas dari pembuluh

darah arcade limbus, sehingga insisi ini sama sekali

tidak menyebabkan perdarahan. Teknik insisi kornea dengan

arah pendekatan dari temporal (temporal approach) semakin

diminati. Selain efisien, karena sangat sesuai dengan pemberian

anestesi secara topikal (tetes), juga secara kosmetik sangat

baik (karena tidak menimbulkan kemotik konjungtiva ataupun

perdarahan), serta memberikan ruang gerak yang lebih luas

bagi operator dibandingkan jika pendekatan dari superior

(Istiantoro S, Johan AH, 2004).

Universitas Sumatera Utara

 Ada 3 jenis teknik insisi kornea yang digunakan dalam

fakoemulsifikasi, yaitu: insisi kornea dengan arsitektur luka

berbentuk 3 sudut (three plane incision); luka yang dibuat dengan

2 sudut (two plane incision); serta yang terakhir adalah

teknik insisi kornea yang berlangsung menembus ke arah bilik

mata depan (one plane incision) dengan sudut tertentu agar luka

insisi tetap bersifat kedap. Ada beberapa kekurangan insisi

kornea dibandingkan insisi pada limbus ataupun sklera, misalnya

kurang tahan terhadap panas dari energ y ultrasound ,

penyembuhan luka yang lebih lambat dibandingkan daerah limbus

ataupun sklera (karena kornea yang avaskular), serta

astigmatisma pasca operasi yang lebih tinggi (Istiantoro S, Johan

AH, 2004).

2.2.2. Teknik Fakoemulsifikasi Metode Skleral Insisi

Insisi pada sklera menjadi pilihan dalam fakoemulsifikasi

karena mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: lebih tahan

terhadap trauma panas yang ditimbulkan oleh energy ultrasound,

proses penyembuhan luka yang lebih cepat (dibandingkan insisi

kornea yang avaskular), serta menyebabkan induksi astigmatisma

pasca operasi yang sangat minimal. Tetapi insisi sklera juga

mempunyai beberapa kekurangan karena selain dianggap kurang

Universitas Sumatera Utara

 efisien, juga bisa menimbulkan kesulitan selama proses intra

operasi, karena tidak jarang pada penderita usia tua biasanya

tulang rima orbita cukup tinggi akibat jaringan lemak periorbita

sudah menyusut dan bola mata masuk ke dalam rongga orbita.

Pada situasi seperti ini posisi hand-piece fakoemulsifikasi harus

membentuk sudut yang cukup tajam agar dapat mencapai lensa

(menukik). Dikatakan kurang efisien karena ada beberapa

langkah yang harus dilakukan pada insisi sklera, antara lain

membuka konjungtiva, melakukan kauterisasi pembuluh darah

episklera, membuat insisi awal (grooving ), kemudian membuat

terowongan menuju kornea (scleral tunnel ) dengan pisau

berbentuk lengkung (crescent knife) dan baru pada tahap akhir

menembus kornea untuk mencapai bilik mata depan dengan

pisau keratome (slit knife). Dibandingkan dengan insisi kornea

(clear corneal incision), tentunya insisi sklera lebih memakan

waktu karena perlu beberapa langkah dan harus beberapa kali

mengganti jenis pisau (Istiantoro S, Johan AH, 2004)

2.2.3. Teknik Small Incision Cataract Surgery

Bedah katarak modern bertujuan untuk mencapai

pemulihan ketajaman penglihatan dengan cepat pasca

pembedahan dan komplikasi yang minimal. Rehabilitasi

Universitas Sumatera Utara

penglihatan segera dapat di ukur dengan ketajaman penglihatan

yang optimal tanpa bantuan alat, pembedahan yang baik, dalam

hal ini sangat tergantung pada semakin kecilnya ukuran incisi

yang dilakukan sewaktu pembedahan (Istiantoro S, Johan AH,

2004).

Pada Teknik Small Incision Cataract Surgery insisi

dilakukan di skleral sekitar 5.5 mm – 7.0 mm (Istiantoro S, Johan

AH, 2004).

Ada 2 aspek dari incisi SICS yang harus di pertimbangkan,

yang pertama self sealing nature dari luka dan yang kedua induksi

astigmatisma, dimana astigmatisma harus minimal dan jika

memungkinkan meniadakan keberadaan astigmatisma (Istiantoro

S, Johan AH, 2004).

Dua tipe incisi skleral yang lazim dipakai dewasa ini, yaitu

frown incision dan straight scratch incision (Istiantoro S, Johan

AH, 2004).

Frown incision adalah incisi berbentuk cembung seperti alur

parabolik kearah limbus dengan titik pusat 1.5 – 2 mm di belakang

limbus dan panjang goresan 6-7 mm sedangkan straight scratch

incision incisi berbentuk garis lurus yang panjagnya 5 -6.5 mm

dan 1.5 mm di belakang limbus (Istiantoro S, Johan AH, 2004).

Universitas Sumatera Utara

 Kontruksi luka sclerocorneal pocket tunnel incision adalah

sangat penting pada SICS. Hasil akhir dan mudahnya delivery

nucleus sangat tergantung pada arsitektur dari luka. Keuntungan

konstruksi irisan pada sklera kedap air sehingga membuat katup

dan isi bola mata tidak prolaps keluar. Dan karena incisi yang

dibuat ukurannya lebih kecil dan lebih posterior, kurvatura kornea

hanya sedikit berubah (Istiantoro S, Johan AH, 2004).

Universitas Sumatera Utara