Tgl : 22-01-2019

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN PETUGAS

Rev : 00
UPTD PUSKESMAS TANJUNG AGUNG Hal : 1

Tanggal Pemeriksaan :

1. Nama lengkap :
2. Tempat/tanggal lahir : :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Bangsa/suku bangsa :
6. Sedang Bekerja di Ruangan :
7. Pemeriksaan ke :
8. Hasil pemeriksaan awal :

Hasil Pemeriksaan
No Jenis pemeriksaan Keterangan
Normal Kelainan
1. Pemeriksaan Fisik :
1.1. Berat badan …………….kg
1.2. Tinggi badan …………….cm
1.3. Tekanan darah systole ……………mm Hg
1.4. Diastole ……………mm Hg
1.5. Bagian kepala
1.5.1. Mata
1.5.2. Telinga
1.5.3. Hidung
1.5.6. Mulut
1.6. Extremitas
1.6.1 Tangan (atas)
1.6.2 Kaki (bawah)
2. Hasil Pemeriksaan Lab.
2.1. Gula Darah Sewaktu mg/dl
2.2. Asam Urat mg/dl

2.3. Kolesterol mg/dl

 Tgl : 22-01-2019
FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN PETUGAS
Rev : 00
UPTD PUSKESMAS TANJUNG AGUNG Hal : 2

Hubungan antara faktor

3. lingkungan dengan penyakit
yang ditemukan:
3.1. Ada
3.2. Mungkin ada
3.3. Tidak ada

4. Kesimpulan Pemeriksaan
Keterangan
(diagnosa) :
4.1. Sehat
4.2. Sakit
4.3. Penyakit umum
(sebutkan)

4.4 Diduga penyakit akibat

kerja (sebutkan)

5. Rekomendasi Keterangan
(catatan)
5.1. Pemeriksaan lanjutan :

5.2. Langkah pengendalian :

Lain-lain :

Pemeriksa,

(...................................)