PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT

DAN ATAU CAIRAN INTRAVENA

No. Dokumen KJ/UKP/DT/YAN-26

DAFTAR No. Revisi 01
TILIK
Tanggal Terbit 18 Maret 2019
Halaman 1/3
PUSKESMAS dr. Sri Puji Wahyuni, MKM
KECAMATAN KOJA NIP.197011042002122002

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang

prosedur yang akan dilakukan?
2. Apakah petugas menyiapkan alat dan dibawa ke dekat pasien?
3. Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan?
4. Apakah petugas memakai sarung tangan bersih?
5. Apakah petugas melakukan sesuai dengan kebutuhan?
a. Pemberian melalui selang infus
1) Apakah petugas membuka set infus steril?
2) Apakah petugas mengatur klem pengatur cairan, 5-
10cm dibawah chamber dalam posisi tertutup?
3) Apakah petugas membuka tutup botol cairan infus dan
hubungkan dengan selang infus?
4) Apakah petugas menggantung cairan infus pada standar
infus, dan isi chamber 1/3 bagian dengan cara menekan
chamber?
5) Apakah petugas mengisi penuh selang dengan cairan,
dengan cara membuka dan mematikan klem pengatur
tetesan, pastikan tidak ada udara diselang infus?
6) Apakah petugas memeriksa vena yang tepat atau yang
teraba kuat (bukan daerah persendian, kulit yang utuh,
daerah yang beresiko komplikasi dan bengkak atau
memar)?
7) Apakah petugas memasang torniquet 10-15 cm diatas
daerah yang akan ditusuk?
8) Apakah petugas melakukan tindakan aseptik di daerah
yang akan ditusuk dengan alcohol swab dengan gerakan
melingkar?
9) Apakah petugas membuka penutup venocath dengan
hati-hati?
 10) Apakah petugas memegang pangkal venocath dengan
sudut 15º sampai menembus dinding depan vena?
11) Apakah petugas memperhatikan darah yang keluar,
menarik sedikit demi sedikit sampai jarum terlepas dari
venocath dan masukan venocath menelusuri vena
sampai pangkal (jangan memasukan jarum kedalam
kateter bila tusukan tidak tepat mengenai vena)?
12) Apakah petugas membuka tourniquet?
13) Apakah petugas menghubungkan jarum/venocath
dengan selang infus, buka pengatur tetesan dan
perhatikan ada tidaknya pembengkakan dan kelancaran
tetesan cairan.
14) Apakah petugas mengfiksasi jarum dengan plester dan
tutup dengan kassa steril
15) Apakah petugas memberikan tanggal dan jam pada
selang infus saat pertama kali set infus dipakai
b. Pemberian intravena langsung
1) Apakah petugas mengatur posisi pasien dan meminta
pasien melepaskan pakaian pada daerah yang akan
disuntik?
2) Apakah petugas memasang tourniquet pada lengan di
bagian atas dari lipatan siku dimana akan diadakan
penyuntikan?
3) Apakah petugas melakukan disinfeksi area kulit yang
akan ditusuk dengan kapas alcohol, melingkar dari
tempat tusukan ke luar dengan diameter kira-kira 5 cm?
4) Apakah petugas melakukan pemeriksaan vena yang
tepat/teraba kuat?
5) Apakah petugas mengambil spuit yang telah diisi dengan
obat yang akan disuntikkan dan mengecek ada tidaknya
udara dalam spuit?
6) Apakah petugas membuka penutup jarum spuit dan
dengan lubang jarum menghadap keatas dan dengan
letak spuit mendatar pada lengan bawah dan terlihat
darah?
7) Apakah petugas melepaskan tourniquet?
8) Apakah petugas menarik pengisap sedikit ke belakang
untuk melihat apakah jarum sudah tepat masuk ke dalam
vena dengan memperhatikan darah yang keluar?
9) Apakah petugas menyuntikan isi spuit ke dalam vena
dengan mendorong pengisap pelan-pelan ke depan
tanpa mengubah posisi jarum?

Penggunaan dan Pemberian Obat dan atau Cairan Intravena 4

KJ/UKP/DT/YAN-26
 10) Apakah petugas menarik spuit kearah belakang sampai
jarum ke luar dari vena, sambil menekankan kapas pada
lubang di kulit untuk mencegah perdarahan?
11) Apakah petugas membuang spuit dan jarum secara
aman di safety box?
6. Apakah petugas merapikan alat-alat dan kembalikan ke
tempatnya?
7. Apakah petugas membuka sarung tangan?
8. Apakah petugas mencuci tangan setelah tindakan?
9. Apakah petugas mendokumentasikan tindakan dan reaksi
pasien dalam catatan perawat, jumlah tetesan, per menit dan
nama perawat yang melakukan?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta, .................................

Petugas Pemeriksa

____________________

Penggunaan dan Pemberian Obat dan atau Cairan Intravena 4

KJ/UKP/DT/YAN-26