NO.

PERTANYAAN
1 Bagaimana Anda mengorganisasikan
program mutu untuk mendukung para
pimpinan dalam mengimplementasikan
program PMKP?

2 Apa saja pengalaman dan pelatihan

yang dimiliki oleh para staf komite
mutu?
3 Bagaimana staf komite mutu
mendukung para kepala
departemen/unit layanan dalam upaya
peningkatan mutu mereka?
4 Bagaimana staf komite mutu
membantu mengkoordinasikan
indikator masing - masing
departemen/unit layanan?

5 Pelatihan apa saja yang sudah diikuti

para penanggung jawab data di unit
pelayanan

6 Pada tahun ini siapa saja PPA dan

Staf Klinis yang dijadwalkan untuk
mengikuti pelatihan ?

7 Siapa sebenarnya yang mengumpulkan

data di unit-unit pelayanan? Apa peran
Penanggung Jawab/PIC data di unit-unit
pelayanan
8 Peningkatan mutu pelayanan prioritas
yang sudah dilaksanakan menyeluruh
di unit-unit pelayanan, dan bagaimana
hasilnya, berikan contoh analisa yang
berdampak terhadap biaya dan efisiensi
9 Bagaimana anda menetapkan data
mana yang perlu di validasi dan siapa
yang melakukannya dan bagaimana
cara melakukan validasi

10 Bila terjadi kejadian sentinel,

bagaimana proses dalam melakukan
RCA/AAM ?
11 Bagaimana proses pelaporan dan
analisa KTD, KTC dan KNC? Siapa yang
dapat melaporkan dan siapa yang
melakukan analisa

12 Laporan insiden keselamatan pasien

apa saja yang sudah anda laporkan
kepada Komite Nasional Keselamaan RS
13 Bagaimana anda sebagai kepala
bidang/divisi membuat rencana
perbaikan pada indikator mutu yang
belum tercapai dan bagaimana rencana
tersebut sudah dilaksanakan?
14 Siapa yang melakukan asesmen risiko
di RS dan pengendalian risiko

15 Bagaimana anda memilih topik yang

akan dilakukan FMEA
 JAWABAN
Melalui pembentukan wadah Tim PMKP dan
melengkapi staf sesuai dengan peran masing2
dalam implementasi program PMKP dapat
melalui pembekalan/ diklat sesuai peran masing2
dan melakukan pendampingan atau supervisi
dalam proses pemilihan indikator mutu,
pembuatan profile serta proses pengumpulan
data dan TL hasil temuan

Para staf di tim PMKP telah mengikuti pelatihan

terkait konsep PMKP dan manajemen data

Staf tim PMKP membantu mengarahkan dan

melakukan supervisi dalam proses pemilihan
indikator, pembuatan profile serta memantau
pengumpulan data

Staf tim PMKP melakukan rekapitulasi indikator

mutu dari seluruh unit layanan dan dibahas
dalam rapat koordinasi bersama dengan
manajemen sebelum dilakukan penetapan.

Para PIC data unit telah mengikuti pelatihan

terkait manajemen data dan konsep PMKP yang
diberikan oleh personil yang telah mengikuti
workshop PMKP KARS.

Staf keperawatan (perawat dan bidan), Staf Sesuaikan dg program diklat kita tahun ini
profesional kesehatan lainnya (farmasi, lab,
radiologi, gizi, fisio) sdh mengikuti pelatihan ttg
IKP dan mutu dg capaian…..% sdh mengikuti
pelatihan. Utk staf medis yang sudah mengikuti
pelatihan IKP dokter tetap dan......(dokter mitra
ikut atau tidak?)

Di unit - unit pelayanan, staf membantu

melakukan pengumpulan data dengan mencatat
pada lembar pengumpulan data. PIC data unit
membantu kepala unit untuk memastikan
pencatatan data dilakukan, kemudian melakukan
rekapitulasi dan analisis serta melaporkan ke
kepala unit yang selanjutnya dilaporkan ke Tim
PMKP
Dari 5 CP di pelayanan bedah a.l ……..dari
implementasi CP….. Terdapat penurunan variasi
sebesar…..%, dg efisiensi biaya disesuaikan dg
tarif INA CBGs sebanyak……%
Data yang perlu divalidasi adalah data indikator
mutu yang masuk dalam kriteria harus divalidasi
seperti yang tercantum dalam panduan
manajemen data.
RCA dilakukan jika ada insiden dengan kategori
risiko tinggi (kuning) dan ekstrim (merah atau
sentinel). RCA dilakukan dengan beberapa
langkah yaitu:
Validasi data dilakukan pada kondisi:
1) Indikator baru diterapkan khususnya, indikator
klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah
sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan
proses atau hasil klinis yang penting).
2) Agar diketahui publik, data dimuat di web site
rumah sakit atau dengan cara lain maka rumah
sakit mempunyai tanggung jawab secara etik
untuk memberikan informasi akurat dan
terpercaya kepada publik.
3) Suatu perubahan telah dilakukan terhadap
indikator yang ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti.
4) Data yang berasal dari indikator yang ada telah
diubah tanpa ada penjelasan
5) Sumber data telah diubah, seperti kalau
sebagian dari rekam medis pasien digantikan
dengan formulir elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik.
6) Subyek dari pengumpulan data telah diubah,
seperti perubahan umur ratarata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset,
penerapan pedoman
1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2) Membentuk tim investigator
3) Mengumpulkan data
4) Memetakan informasi kronologi insiden
5) Mengidentifikasi masalah
6) Menganalisis informasi
7) Menyusun rekomendasi dan rencana tindakan
Pelaporan IKP dilakukan oleh orang yang pertama
kali menemukan insiden melalui aplikasi RS dan
dilaporkan ke kepala unit. Selanjutnya kepala unit
akan melakukan grading insiden dan
menginvestigasi insiden sesuai dengan hasil
grading yang didapatkan.
Semua orang yang menemukan/terlibat dalam
insiden yang melakukan pelaporan insiden.
Analisa dilakukan oleh kepala unit terkait dan
jajaran manajemen apabila insiden berisiko
tinggi/ekstrim.

Insiden KTD, KNC dan KTC. Apakah ada sentinel yg

dilaporkan?

melalui proses PDSA dan menyampaikan hasil

yang belum tercapai dalam rapat unit dan
melakukan analisis serta rencana perbaikan dan
melaksanakan perbaikan kemudian dilakukan
evaluasi

Asesmen risiko dapat dilakukan oleh semua staf

di unit masing-masing. Pengendalian risiko
dilakukan dengan menyusun strategi untuk
mengurangi risiko yang dilakukan oleh tiap kepala
unit.

Topik yang akan dilakukan FMEA dipilih dengan

beberapa kriteria, antara lain:
- proses spesifik di rumah sakit (high risk, high
volume dan high cost)
- berdasarkan pada data IKP
- fokus pada proses spesifik yang dianggap
prioritas (hospital specific)
Cara validasi data adalah:
1) Melakukan pengumpulan data kembali oleh
kepala unit yang independen dan tidak terlibat
pada proses pengumpulan data yang sebelumnya.
2) Menentukan jumlah sampel statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain.
Sample 50 dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya berjumlah
<500. Dimungkinkan untuk memakai 10 % dari
total data jika sampel data >500.
3) Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang.
4) Kalkulasi akurasi dengan membagi data yang
dikumpulkan ulang dengan data asli kemudian
dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah
patokan yang baik atau dikatakan data valid. 5)
Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak
sama, dengan catatan alasannya (misalnya data
tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
6) Koleksi sampel baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
7) Dilakukan oleh kepala unit atau PIC dari tim
PMKP yang ditunjuk