DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13. 04.

02 PALU
RUMAH SAKIT TK.IV.13.07.01 WIRABUANA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi
rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan dan pada setiap catatan rekam medis harus diberi nama,
waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.Pada peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis Pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa Setiap pencatatan kedalam
berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang
proses asuhan pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai
alat komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis
pasien harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Rumah Sakit Tk.IV
13.07.01 Wirabuana dan setiap saat diperlukan.

B. Definisi
1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pmeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
2. Dokter dan dokter gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter gigi yang
melakukan praktek di Rumah Sakit Tk.IV 13.07.01 Wirabuana.
3. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Panduan Rekam Medis mencakup:
1. Staf Medis: Dokter dan dokter gigi
2. Staf Keperawatan/Bidan
3. Apoteker
4. Ahli Gizi
5. Analis Laboratorium
6. Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.
Panduan Rekam Medis berisi:
1. Isi Rekam Medis
a. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
b. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
c. Isi Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat
2. Pola Penulisan catatan medis: SOAP
3. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam
medis pasien.
4. Staf yang diizinkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.
 BAB III
TATA LAKSANANA

Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi

dan informasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk
menjamin pelayanan/asuhan yang amanbagi pasien, untuk itu selama proses asuhan
rawat inap, pada kunjugan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam medis harus
selalu tersedia. Setiap pasien yang menjalani proses pengkajian/asesmen dan ketika
selesai menerima pelayanan/asuhan dan pengobatan harus dicatat dan
didokumentasikan
A. Isi Minimal Rekam Medis
1. Pasien Rawat Jalan
a. Isi Minimal Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen
medis dan asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis
pasien rawat jalan, sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat
dalam rekam medis rawat jalan adalah:
1). Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir;
2). Tanggal dan waktu pengkajian;
3). Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4). Hasil Pemeriksaan fisik;
5). Hasil pemeriksaan penunjang medik;
6). Diagnosis;
7). Rencana penatalaksanaan;
8). Pengobatan dan/atau tindakan;
9). Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien;
10). Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
11). Persetujuan tindakan bila diperlukan
12). Nama dan paraf pemberi asuhan.
b. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan
1. Asesmen Medis Pasien Rawat Jalan
 a).. Staf medis melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama
pasien dan tanggal lahir dan mencocokkannya dengan data identitas
pasien yang terdapat pada berkas rekam medis (status) pasien.
b). Staf medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
c). Staf medis melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang
medik (jika ada)
e). Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil aesmen
f). Staf medis membuat rencana penatalaksanaan
g). Hasil asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode SOAP
h). Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.
B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode SOAP
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap
pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P. Hasil asesmen ulang dicatat
dalam lembar catatan perkembangan terintegrasi pada status rekam medis
pasienrawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis di dalam
status rawat jalanpasien.
1. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a. SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yanglalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom
S
Contoh :
S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun
Lalu

b. OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang
terhadap pasien, tulishasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi140/90; Nadi 104x/menit ; Suhu: 40
c. ASSESSMENT (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensial, atau suatupenilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di
kolom A
d. PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring,
dan rencana edukas
 BAB III
PENUTUP

Untuk meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Tk.IV 13.07.01 Wirabuana

salah satu dari kegiatannya, Rekam Medis yang dalam pelaksanaannya memerlukan
evaluasi dan pengendalian mutu untuk melihat sudah seberapa jauh kegiatan yang
dilaksanakan.
Salah satu tujuan dari pembentukan panitia dan pengawas Rekam Medis adalah
membantu Seksi Rekam Medis dan program dalam evaluasi dan pengendalian mutu.

TATA CARA EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

A. Pengendalian mutu kepala seksi rekam medis dan program.
1. Mengupayakan agar formulir-formulir rekam medis tersedia dalam jumlah yang
tersedia dalam jumlah yang disertakan dengan kebutuhan.
2. Mengawasi dan menilai pelaksanaan pengolahan data dalam seksi rekam medis.
3. Mengupayakan agar isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan masing-masing
SMF.
B. Pengendalian Mutu oleh Panitia Rekam Medis
1. Cara kerja rutin dan pengawas rekam medis
1. Mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan, untuk
membicarakan tugas yang telah dilaksanakan dan apa yang telah direncanakan.
2. Sekretaris dalam hal ini, Kepala Seksi Rekam Medis dan Program perlu
menyiapkan bahan rapat selengkapnya sehingga anggota panitia dapat
mencurahkan perhatiannya kepada penilaian isi rekam medis dalam hal-hal yang
pokok.
3. Setiap anggota panitia dan pengawas rekam medis dapat mengemukakan
masalah-masalah yang ditemukan dan mengupayakan
penyelesaiannya/pemecahannya.
4. Sebaiknya panitia rekam medis meneliti semua rekam medis baik pasien rawat
inap maupun pasien rawat jalan.
2. Cara Menilai Struktur Rekam Medis
Terlebih dahulu harus ditentukan suatu pola cara menilai suatu rekam
medis yang akan digunakan sebagai pedoman dalam penilaianmutu rekam medis.
Pola ini menjadi pegangan tata kerja yang diikuti secara rutin (selama pola yang baik
belum ada), sebagai berikut :
a. Diagnosis
1). Apakah diagnosis cocok dengan hasil pemeriksaan perjalanan penyakit dan
apakah istilah yang dipakai, sesuai dengan kesepakatan penemuan klinis
dan hasil laboratorium dan diagnosa akhir.
2). Fakta-fakta yang ditulis disesuaikan dengan gawatnya penyakit.
3). Kelainan yang penting dibidang radiology dan laboratorium sudah tercatat
dan rekam medis.
4). Apakah diagnosa masuk, cocok dengan diagnosa akhir.
 5). Diagnosa patologi anatomi, apakah sesuai dengan hasil pemeriksaan klinis.
6). Diagnosa disesuaikan dengan ICD X.
b. Catatan Perjalanan Penyakit
1). Apakah isinya cukup baik sehingga semuanya terekam dalam berkas rekam
medis.
2). Pelayanan, tercatat pada setiap kolom yangn tersedia, apakah pemeriksaan
fisik diagnostic lengkap pada waktu pasien masuk.
3). Untuk kasus yang gawat sekurang-kurangnya setiap hari harus tercatat hasil-
hasil pemeriksaan.
4). Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, ECG dan lain-lain harus
dilampirkan atau distempel pada lembaran rekam medis yang tersedia.
5). Apakah ada tanda tangan dan nama dokter yang jelas.
6). Apakah ada laporan / tindakan yang dilaksanakan yang ditandatangani dokter
disertai nama yang jelas.
c. Terapi
1). Apakah terapi yang diberikan diterima atau meragukan.
2). Apakah cara pengobatan dapat dinilai dari data yang tertulis.
d. Penilaian Bagian Akhir
1). Apakah hasil terakhir sesuai sifat kasus dan prognosanya ?
2). Kalau pasien meninggal, apakah ini telah diduga, dapat dimengerti atau tidak.
3). Apakah diadakan otopsi atau tidak.
4). Apakah komplikas-komplikas yang terjadi dapat diterima atau dihindarkan.
e. Konsultasi
1). Apakah kasus ini memerlukan konsultasi menurut peraturan yang ada di
rumah sakit.
2). Apakah konsultasi ini diminta atau apakah jawaban konsultasi mencukupi
atau tercatat dengan baik.
3). Apakah dokter yang meminta konsul dan yang menjawab konsul telah sesuai.
f. Kasus Emergency
Rekam Medis harus lengkap berisi identitas riwayat penyakit/cedera kelainan
fisik, pemeriksaan laboratorium, radiology diagnosis, terapi, tindakan dan tanda
tangan desertai nama jelas dokter yang merawat.
1). Apakah ada izin dari keluarga untuk tindakan yang dilakukan.
2). Untuk pasien korban kecelakaan, korban kerusuhan, bencana alam, harus
ada keterangan tentang :
1. Macam/jenis luka
2. Penyebab cedera
3. Dari mana penderita diambil
4. Cara mengangkut ke rumah sakit
5. Keadaan pasien waktu ditemukan
6. tanda-tanda intoksikasi
7. Dan lain-lain yang perlu dicatat
1. Prosedur Penilaian
a. Penilaian Rekam Medis mengadakan pertemuan untuk menentukan variabel apa
yang akan dinilai.
b. Rekam Medis yang akan diteliti diambil secara sampling dari setiap SMF yang
dilakukan secara acak.
c. Rekam medis yang sudah diambil diserahkan kepada tim pengawas dari masing-
masing SMF untuk dinilai bersama dengan panitia rekam medis.
d. Hasil penilaian dilaporkan ke masing-masing SMF dan ke Kepala Badan
Pengelola Rumah Sakit Tk.IV 13.07.01 Wirabuana.

Kepala Rumkit Tk IV 13.07.01 Wirabuana

dr.Dudy Kusmartono. Sp.B

Mayor Ckm NRP 11010016080375