PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1
mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis
torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai
simpai tongnya.1
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back
Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan
biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat
urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya
sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit
pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk
(sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat
beban yang berat dan sering membungkuk.2
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri
punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP
lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5.
Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6
minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.4
B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan dari penulisan Referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi,
patofisiologi, diagnosis, gejala klinis, terapi, prognosis dan penanganan rehabilitasi
medik pada Hernia Nukleus Pulposus (HNP).
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
-----
A. DEFINISI
----- HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan
medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.8
B. ANATOMI
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.5
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel
yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
3
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.
Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta
prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung
kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan
dengan sendi apofisial (fascet joint).5
4
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis
5
dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis
posterior.3
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
6
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah
bangunan yang tidak peka nyeri. 2,4
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot
(aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas
daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot
sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.3
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti
oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan
sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat
lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.5
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
•D a e r a h l u m b a l , k h u s u s n ya d a e r a h L 5 - S 1 m e m p u n ya i t u g a s ya n g
b e r a t , ya i t u menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh
sendi L5-S1.
•Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi.Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada
sendi L5-S1
•Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena l igamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arahherniasi yang paling sering adalah postero lateral.
C. PATOFISIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di
7
canalis vertebralis menekan radiks.6
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang
oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon
dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi
nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi
adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi
primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor
dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.2
D. ETIOLOGI
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :2,3
· Degenerasi diskus intervertebralis
· Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
· Trauma berat atau terjatuh
· Mengangkat atau menarik benda berat
1) Riwayat trauma
8
2) Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk,
mengemudidalam waktu lama.
3) Sering membungkuk.
4) Posisi tubuh saat berjalan
5) Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6) Struktur tulang belakang.
7) Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang. Jika beban pada discus bertambah,
annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul
rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks
E. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah : 3
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
9
F. GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah
postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 8
Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang
perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan
berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta)
terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.8
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 3
· Nyeri punggung bawah.
· Nyeri daerah bokong.
· Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.
· Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,
tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
· Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,
terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
· Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,
bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
· Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota
badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai
bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
· Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
10
G. DIAGNOSIS
----- Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.2
1. Anamnesis
- Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah
spontan.
- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari
sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
- Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan
keterlibatan radiks saraf.-
- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah
melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin
disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor
dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang
setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis
ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada
HNP.
- Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik,
jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang
normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.
- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya
infeksi, misalnya spondilitis.
- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila
progresif mungkin tumor.
- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,
penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
- Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.
11
- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.
12
- Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-
off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
- Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.
- Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
- Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk
melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau
adanya neuropati yang bersamaan.
- Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan
kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN).
- Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa
UMN atau LMN.
2. Pemeriksaan neurologik,
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi
otot
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes
Sicard)
- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
- Tes Distraksi dan Tes Kompresi
13
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
14
- Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila
tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun
dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.
- Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan
dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat
akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai
kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
- Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque
sign) :
- Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang
mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian
tengah dan atas.3 Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan
pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang
terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam
keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi
yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam
keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada
paha medial atau anterior.
- Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk
ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi
yang terkena.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG)
Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana
gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
15
Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati
c. Myelogram
Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi
dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat
protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari
neuropati perifer.
d. MRI tulang belakang
Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda
equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal
mengevaluasi gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas
untuk HNP.
e. Pemeriksaan Radiologi
- Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal
atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela
invertebrata dan pembentukan osteofit.
16
f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
H. TERAPI
1. Medikamentosa
Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu
pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.
Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada
tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi
akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis
17
lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi,
OAINS, dan penenang.
2. Penanganan operatif
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
- Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4minggu: nyeri berat/
intractable/ menetap/ progresif.
3. Rehabilitasi Medik
Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh.
Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :
- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi
- Peregangan terhadap diskus intervertebralis
18
- Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus
- artikularis.
- Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh
c. Bugnet Exercises
Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan
kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan
melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan
aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini
bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap
tubuh. Tujuan terapi ini:
- Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh
- Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan
- Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis
sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.
- Mengurangi nyeri
19
Curl-up exercise
20
Trunk flexion stretch Alternate arm-leg extension exercise
21
4. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada
umumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus
– HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai beranjak memburuk,
karena tekanan pada saraf.
Pencegahan 7
1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut
dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi
pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.
Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah
beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
22
3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai.
Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat
bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu
berhak rendah
2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi
sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
3. Tidurlah di kasur yang nyaman.
4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
23
I. PROGNOSIS5
Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Sebagian besar
pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh
dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan
sangat lambat dan tak pasti. D i a g n o s i s sangat berkaitan dengan
p e n ye m b u h a n , penderita n ye r i pinggang bawah dengan iskialgia
membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian
Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok
yangdioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun
tidak, padaobservasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara
signifikan.
BAB III
24
KESIMPULAN
1. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain”
akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya
dikenal sebagai sakit pinggang.
2. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai
bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita
mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering
membungkuk.
3. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%)
mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan
membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan
kecuali pada keadaan tertentu.
4. Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa
seperti obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi
medik seperti High frequency current (HFC CFM), Traksi Mekanik dan Bugnet
Exercises.
5. Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan
terapi konservatif.
25
DAFTAR PUSTAKA
26
8. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta:
PT Dian Rakyat.
9. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT
Dian Rakyat.
27