BAB II

STATUS PASIEN

A. IDENTIFIKASI
Nama : An. WAP
Umur / Tanggal Lahir : 3 tahun 3 bulan / 19 April 2016
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. S
Alamat : Kayu Labu, Ogan Komering Ilir
Suku Bangsa : Sumatera
MRS : 31 Juli 2019

B. ANAMNESA
(alloanamnesis dengan ibu penderita, 31 Juli 2019, pukul 09.00 WIB)
Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 7 jam SMRS, pasien mengalami demam tinggi, namun tidak
diukur suhu tubuhnya, menggigil (+), terus-menerus, batuk (+), pilek (+),
kejang (-). Pasien dibawa berobat ke bidan, diberikan obat sirup penurun panas.
Namun keluhan demam belum mereda.
Sejak ± 20 menit SMRS, pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali,
lamanya ± 5 menit tiap kejang, kejang bersifat kelojotan seluruh tubuh, mata
mendelik ke atas. Saat kejang pasien sadar dan setelah kejang pasien sadar.
Kejang berhenti dengan sendirinya. Demam (+), batuk (+), pilek (+). Pasien
dibawa berobat ke RSUD Kayu Agung.

1
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang tanpa didahului demam sebelumnya tidak ada
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat radang selaput otak tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat kejang dalam keluarga disangkal
Pedigree

Keterangan:
Ayah sehat Ibu sehat
anak laki-laki sakit

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : Spontan
Ditolong oleh : Dokter
Tanggal : 19 April 2016
Berat badan lahir : 2780 gram
Panjang badan lahir: 47 cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makan
ASI : 0 – 6 bulan
Susu Formula : 6 bulan – sekarang
Bubur susu : 6 bulan – 12 bulan
Nasi tim : tidak diberikan

2
 Nasi : 12 bulan sampai sekarang

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Kesan : Perkembangan motorik sesuai usia

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR ULANGAN
Umur Umur Umur Umur
BCG 1 bln
DPT 1 2 bln DPT 2 3 bln DPT 3 4 bln
HEPATITIS 2 bln HEPATITIS 3 bln HEPATITI 4 bln
B1 B2 SB3
Hib 1 2 bln Hib 2 2 bln Hib 3 2 bln
POLIO 1 1 bln POLIO 2 2 bln POLIO 3 3 bln
CAMPAK 9 bln POLIO 4 4 bln

KESAN : Imunisasi dasar sesuai usia

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 31 Juli 2019
Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 40.1°C
Berat Badan : 15 kg
Tinggi Badan : 97 cm

3
Lingkar Kepala : 51 cm

Status Gizi : BB/U : 0 < Z < 2 SD (normoweight)

TB/U : -2 < Z < 0 SD (normoheight)
BB/TB : 0 < Z < 1 SD (normal)
Kesan : Gizi Baik
Keadaan Spesifik
 Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, UUB normal
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor ø 3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Napas cuping hidung (-), kavum nasi dextra et sinistra
lapang, sekret (+), epistaksis (-)
Telinga : Sekret (-), serumen (-), membran timpani intak

4
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir lembab, sianosis (-), cheilitis
(-), stomatitis (-), atrofi papil lidah (-)
Tenggorokan : Dinding faring posterior hiperemis (+), tonsil T2-T2,
tonsil hiperemis, detritus (-), kripta melebar
Leher : Pembesaran KGB (-)

 Thorak
Paru-paru
 Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi -/-
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill tidak teraba
 Perkusi : Batas atas jantung linea parasternal ICS II, batas kiri
jantung ICS VI 1 jari medial dari linea axillaris anterior
sinistra, dan batas kanan jantung ICS V linea
parasternalis dextra.
 Auskultasi : HR: 98 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut
kembali cepat, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), eritema perianal (-),
prolapse ani (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik, sianosis (-), edema (-)

5
 Status Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal
Reflek patologis - - - -
 Fungsi sensorik : Dalam batas normal
 Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
 GRM : Kaku kuduk tidak ada
 Refleks Primitif
- Refleks Moro :-
- Refleks Rooting – Sucking : -
- Refleks Babinski :-
- Refleks Palmar Grasp :-
- Refleks Plantar Grasp :-
- Refleks Tonick Neck :-
- Refleks Terjun :+

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Penunjang Darah (01/08/2019)
 Hb : 12.7 g/dl
 RBC : 5.5 x 106/mm3
 WBC : 16.5 x 103/mm3
 Ht : 36%
 PLT : 295 x 103 /µL

6
  MCV : 66 fL
 MCH : 23 pg
 MCHC : 34 g/dL
 Hitung Jenis Leukosit
 Limfosit : 9.4%
 Netrofil : 87.8%
 Mono, eos, baso : 2.8%
 GDS : 121 mg/dL
 Natrium : 134 mEq/L
 Kalium : 2.95 mEq/L
 Klorida ; 98 mEq/L
 CRP : positif (+)

D. DIAGNOSIS BANDING
 Kejang demam kompleks e.c hiperpireksia e.c rhinofaringitis akut
 Kejang demam sederhana e.c hiperpireksia e.c rhinofaringitis akut
 Meningitis

E. DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam kompleks e.c hiperpireksia e.c rhinofaringitis akut

F. PENATALAKSANAAN
 IVFD KAEN 3A gtt 13 x/menit (makro)
 Ampicillin 3 x 500 mg (IV)
 Gentamycin 2 x 37.5 mg (IV)
 Paracetamol syr 3 x 1½ cth (PO)
 Diazepam 5 mg 3 x 1 pulv (PO) bila temperature > 38.5oC

7
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

H. FOLLOW UP
Tanggal Keterangan
01-08-2019 S : Keluhan : Demam (+), kejang (-), batuk (+), pilek (+)
O : Sense : CM
N : 123x/menit RR : 28x/menit T : 39.3oC
Kulit : turgor normal
Kepala : napas cuping hidung (-), konjungtiva anemis (-
/-), sklera ikterik (-/-), konka nasal edema dan
hiperemis (+), faring hiperemis (+), T2-T2
detritus (-), kripta melebar (+)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : HR = 123x/menit, BJ I dan II normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, hepar/lien tidak
teraba, cubitan kulit perut kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3detik
GRM : kaku kuduk (-), brudzinski I dan II (-), kernig (-
)
A : Kejang Demam Kompleks + Rhinofaringitis
P:
 IVFD KAEN 3A gtt 13 x/m (makro)
 Ampicillin 3 x 500 mg (IV)
 Gentamycin 2 x 37,5 mg (IV)
 Paracetamol syr 3 x 1½ cth (PO)

8
  Diazepam 5 mg 3 x 1 pulv (PO) bila temperature > 38.5oC

02-08-2019 S : Keluhan : Demam (+), kejang (-), batuk (+), pilek (+)
O : Sense : CM
N : 112 x/menit RR : 22 x/menit T : 37.7oC
Kulit : turgor normal
Kepala : napas cuping hidung (-), konjungtiva anemis (-
/-), sklera ikterik (-/-), konka nasal edema dan
hiperemis (+), faring hiperemis (+), T2-T2
detritus (-), kripta melebar (+)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : HR = 112 x/menit, BJ I dan II normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, hepar/lien tidak
teraba, cubitan kulit perut kembali cepat
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3detik
GRM : kaku kuduk (-), brudzinski I dan II (-), kernig (-
)
A : Kejang Demam Kompleks + Rhinofaringitis
P:
 IVFD KAEN 3A gtt 13 x/m (makro)
 Ampicillin 3 x 500 mg (IV)
 Gentamycin 2 x 37,5 mg (IV)
 Paracetamol syr 3 x 1½ cth (PO)
 Diazepam 5 mg 3 x 1 pulv (PO) bila temperature > 38.5oC

9
 BAB IV
ANALISIS KASUS
 Seorang anak laki-laki, 3 tahun 3 bulan dibawa ke rumah sakit karena
mengalami kejang. Sejak + 7 jam SMRS, pasien mengalami demam tinggi,
namun tidak diukur suhu tubuhnya, menggigil, terus-menerus, pasien juga
mengalami batuk dan pilek. Kejang tidak ada. Kemudian pasien dibawa berobat
ke bidan, diberikan obat sirup penurun panas. Namun keluhan demam belum
mereda. Sejak + 20 menit SMRS, pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali,
lamanya + 5 menit tiap kejang, kejang bersifat kelojotan seluruh tubuh, mata
mendelik ke atas. Saat kejang pasien sadar dan setelah kejang pasien sadar.
Kejang berhenti dengan sendirinya. Pasien masih mengalami demam, batuk dan
pilek. Kemudian pasien dibawa berobat ke RSUD Kayu Agung. Berdasarkan
riwayat perjalanan penyakitnya pasien datang dengan kejang yang disertai
demam tinggi (40,1oC). Kejang disertai demam dapat terjadi karena proses
infeksi intrakranial dan ekstrakranial. Pasien dicurigai mengalami kejang
demam, yaitu suatu bangkitan yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu
rektal > 38 ⁰C) yang disebabkan suatu proses ekstrakranial. Hal ini didukung
dari usia pasien yang masih 3 tahun 3 bulan, karena kejang demam sering
dialami anak 6 bulan hingga 5 tahun.
Dari pemeriksaan fisik tanda-tanda vital didapatkan suhu tubuh 40,1oC dan
pemeriksaan fisik keadaan spesifik didapatkan konka nasal edema dan
hiperemis, Tonsil T2-T2, serta faring hiperemis yang menunjukkan fokus infeksi
ekstrakranial. Pada pemeriksaan GRM didapatkan hasil negatif.
Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa batuk dan dari pemeriksaan
fisik ditemukan adanya konka nasal edema dan hiperemis, tonsil T2-T2 dan
dinding faring hiperemis, sehingga fokus infeksi yang diduga terdapat pada
pasien adalah rhinofaringitis akut. Berdasarkan sistem skoring untuk
kemungkinan infeksi GAS pada tenggorokan didapatkan hasil skor yaitu 2
(demam > 38⁰C dan usia 5 tahun 6 bulan) sehingga anak disarankan untuk
melakukan pemeriksaan kultur swab tenggorokan. Berikut skoring GAS untuk
infeksi tenggorokan menurut American Family Physician8:

26
 Criteria Points

Absence of cough 1

Swollen and tender anterior cervical nodes 1

Temperature > 38⁰C 1

Tonsilar exudates or swelling 1

Age

3 to 14 years 1

15 to 44 years 0

45 years and older -1

Cumulative score

Langkah selanjutnya yang akan dilakukan tergantung pada nilai skoring

GAS, yaitu 8:

Pada kasus kejang demam, tetap harus dipikirkan diagnosis banding yang
disebabkan oleh proses intrakranial seperti meningitis, meningoensefalitis, atau

27
ensefalitis. Dari anamnesis tidak ditemukan adanya penurunan kesadaran dan
dari pemeriksaan neurologis juga tidak dijumpai adanya kelainan, yang biasanya
kita jumpai pada pasien dengan infeksi intrakranial.
Dasar diagnosis kejang demam pada kasus ini adalah bangkitan kejang
yang didahului dengan demam (>38⁰C) yang bukan disebabkan proses
intrakranial. Fokal infeksi yang dicurigai pada pasien ini adalah infeksi saluran
napas atas, karena pasien mengalami batuk, dan dari pemeriksaan fisik
ditemukan adanya konka nasal edema dan hiperemis, tonsil T2-T2 dan dinding
faring hiperemis.
Terapi yang saat ini diberikan pada pasien adalah terapi suportif yaitu
cairan intravena KAEN 3A gtt 13 x/menit (makro). Perhitungan tetesan
berdasarkan kebutuhan cairan, yaitu anak BB 15 kg memiliki kebutuhan cairan
berkisar 1250 cc perhari = 52.083 cc/jam = 0,86 cc/menit = 12.9 tetesan makro.
Terapi intermiten jika anak demam (> 38.5⁰C) berupa diazepam oral 3 kali sehari
dengan dosis 0,3 – 0.5 mg/kgBB/kali, sehingga didapatkan dosis diazepam 5 mg
x 3 perhari dan paracetamol oral 3 x 1 ½ cth perhari. Selain itu perlu dilakukan
pengobatan kausatif terhadap fokal infeksi, yang pada kasus ini dicurigai yaitu
rhinofaringitis akut, berupa pemberian antibiotik Ampicillin dengan dosis 100-
200 mg/kgBB/hari dan Gentamycin 5-7 mg/kgBB/hari. Maka didapatkan dosis
Ampicillin 3 x 500 mg (IV) dan Gentamycin 2 x 37,5 mg (IV).
Terapi nonfarmakologis yang diberikan pada pasien yaitu diet sesuai
kebutuhan dan tirah baring atau istirahat. Perkiraan kebutuhan kalori pasien
menggunakan rumus RDA yaitu = kebutuhan kalori menurut usia TB x berat
badan ideal TB. Berat badan ideal pasien adalah 15 kg (untuk TB 98 cm) dan
kebutuhan kalori menurut usia TB (3 tahun 3 bulan) adalah 100 kkal. Kebutuhan
kalori adalah = 15 x 100 = 1500 kkal. Makanan yang diberikan berupa nasi biasa,
susu full cream dan snack.
Monitoring yang perlu dilakukan pada pasien adalah monitoring kesadaran
dan tanda vital untuk menilai apakah terdapat kegawatan yang dapat muncul
sewaktu-waktu serta observasi timbulnya kejang ulangan. Monitoring suhu juga
perlu dilakukan untuk kepentingan pengobatan, seperti perlu tidaknya

28
pengobatan intermitten diberikan, serta untuk menilai perjalanan infeksi, apakah
terdapat perbaikan dengan pemberian antibiotik atau tidak. Pada anak juga perlu
dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pemberian nutrisi,. Parameter yang
digunakan untuk penilaian adalah acceptability (apakah anak menyukai dan
dapat menghabiskan makanan), tolerance (adakah efek samping pemberian
makanan, seperti apakah terjadi diare pada pemberian susu full cream), dan
efficacy (monitoring pertumbuhan, BB, TB, LK).

29
30
DAFTAR PUSTAKA

31